Acidente Vascular Enceflico Isqumico Equipe Editorial Bibliomed Neste Artigo: - Introduo - Quadro Clnico - Exames Complementares - Abordagem

m Teraputica - Concluso - Referncias Bibliogrficas O Derrame caracteriza-se pela perda sbita de fluxo sangneo em uma rea cerebral, resultando em perda correspondente da funo neurolgica. Tambm chamado de Acidente Crebro-Vascular ou AVC, o derrame um termo inespecfico que compreende um grupo heterogneo de mecanismos fisiopatolgicos, incluindo trombose, embolia e hemorragia. O AVC agudo isqumico refere-se aos casos de etiologia trombtica ou emblica, e responde por 85% de todos os casos de derrame. Introduo O Acidente Vascular Cerebral (AVC) a terceira causa mais comum de morte em todo o mundo, ceifando cerca de 5 milhes de vidas anualmente. O AVC perde apenas para o Cncer e as Doenas Cardiovasculares (notadamente, o Infarto Agudo do Miocrdio). Os homens possuem um risco maior que as mulheres, especialmente aps os 65 anos de idade. Apenas 25% dos AVC ocorrem em indivduos com mais de 65 anos. Os AVC isqumicos (AVCi) comumente so causados por embolismo extracraniano ou trombose intracraniana, mas tambm podem ser causados por reduo no fluxo sangneo cerebral. Os mbolos podem se originar do corao, das artrias extracranianas ou, raramente, da circulao do lado direito (mbolos paradoxais). As fontes dos mbolos cardiognicos incluem trombos valvulares (p.ex.: estenose mitral, endocardite, prteses), trombos murais (p.ex.: infarto agudo do miocrdio [IAM], fibrilao arterial, miocardiopatia dilatada, insuficincia cardaca severa, e mixomas atriais). O IAM est associado a uma incidncia de 2-3% de AVCi emblico, sendo que 85% dos casos ocorrem nos primeiros 30 dias aps o infarto. Os AVCi trombticos podem ser divididos em Grandes Vasos (incluindo o sistema carotdeo) e em Pequenos Vasos (incluindo as artrias intracerebrais, os ramos do polgono de Willis e a circulao vrtebro-basilar). Os locais mais comumente afetados pela obstruo trombtica so os ramos de distribuio cerebral da artria cartida interna. Estenose arterial, aterosclerose e aumento

da adesividade plaquetria podem levar formao de cogulos que derradeiramente ocluem a artria. Outras etiologias menos comuns de trombose incluem policitemia, drepanocitose, deficincia de protena C, displasia fibromuscular das artrias cerebrais, e vasoconstrio prolongada em pacientes portadores de certas formas de enxaqueca. Como mencionado anteriormente, os sintomas de um AVCi podem resultar de um fluxo sangneo cerebral inadequado relacionado reduo na presso arterial (PA) ou por aumento na viscosidade sangnea (p.ex.: drepanocitose, mieloma mltiplo, policitemia vera, etc). Independente do mecanismo que levou ao comprometimento da perfuso, poucos segundos ou minutos aps sua ocorrncia desencadeada uma cascata isqumica que, se no for corrigida, resultar em uma rea central de infarto irreversvel circundada por uma rea de penumbra isqumica potencialmente reversvel. Quadro Clnico Deve-se considerar a possibilidade de AVC em todo paciente com dficit neurolgico agudo (focal ou global) ou alterao do nvel de conscincia. A anamnese isoladamente no capaz de oferecer dados suficientes para diferenciar um AVC isqumico de um AVC hemorrgico. Contudo, a presena de nuseas, vmitos, cefalia e torpor so mais comuns na forma hemorrgica. As manifestaes mais freqentes do AVCi incluem incio abrupto de hemiparesia, monoparesia ou quadriparesia; hipoacuidade visual mono-ocular ou bi-ocular; dficits em campos visuais; diplopia; disartria; ataxia; vertigem; afasia; e/ou reduo sbita do nvel de conscincia. Apesar destes sintomas poderem ocorrer isoladamente, eles em geral surgem em associaes. Estabelecer o momento em que as manifestaes se iniciaram crucial para determinar se o paciente pode ou no ser considerado apto para terapia tromboltica. Nos EUA, o tempo mdio entre o incio dos sintomas e o atendimento no setor de emergncia de 4-24h. Os sintomas do AVC podem confundir o diagnstico. Cerca de 19% dos pacientes diagnosticados clinicamente por neurologistas com AVCi apresentam, na verdade, causas no-cerebrais para os seus sintomas. Os distrbios que mais freqentemente simulam um quadro de AVC incluem epilepsias, infeces sistmicas, tumores cerebrais, hiponatremia, hipoglicemia, vertigem posicional, sncope, trauma, hematoma subdural, encefalite herptica, amnsia global transitria, demncia, doenas desmielinizantes, miastenia grave, parkinsonismo, encefalopatia hipertensiva, e somatizao. Exame Fsico

O objetivo do exame fsico deve ser detectar possveis causas extracranianas para os sintomas e diferenciar o AVC de distrbios que podem resultar em sintomas semelhantes. A avaliao do paciente deve incluir uma avaliao cuidadosa da cabea e do pescoo procura de trauma, infeces e irritao menngea. O exame do aparelho cardiovascular deve incluir um exame minucioso de fundo de olho (detectar retinopatia, mbolos, hemorragias), do corao (arritmias, sopros, galopes), e da vasculatura perifrica (palpao dos pulsos carotideano, radial e femoral, ausculta de sopro carotdeo). Os objetivos do exame neurolgico incluem (1) confirmar a presena de sndrome clinica compatvel com o diagnstico de AVC, (2) excluir possveis diagnsticos diferenciais e (3) estabelecer um ponto de partida para determinar se as condies do paciente esto melhorando ou piorando. Os componentes essenciais do exame neurolgico incluem avaliao do status mental e do nvel de conscincia, dos pares cranianos, da marcha, dos reflexos tendinosos profundos, e das funes motora, sensorial e cerebelar. O crnio e a coluna tambm devem ser examinados. Qualquer sinal de meningismo deve ser prontamente registrado. Acidente Vascular Enceflico Isqumico: principais sndromes clnicas Ocluso da Artria Cerebral Anterior (ACA) As ocluses da ACA afetam principalmente a funo do lobo frontal e podem resultar em:

Comportamento desinibido Verborragia Taquilalia Reflexos primitivos (p.ex.: preenso, suco, etc) Alterao do status mental Prejuzo da capacidade de julgamento Fraqueza contralateral (mais intensa nos membros inferiores em relao aos membros superiores) Dficits sensoriais corticais contralaterais Apraxia Incontinncia urinaria.

Ocluso da Artria Cerebral Mdia (ACM)

Os sinais e sintomas mais comuns de ocluso da ACM incluem:

Hemiparesia e Hipestesia contralateral. Ao contrrio das ocluses na ACA, na obstruo da ACM a fraqueza contralateral mais intensa nos membros superiores em relao aos membros inferiores. Hemianopsia ipsilateral

Desvio do olhar na direo da leso Agnosia Afasia receptiva ou expressiva (se a leso ocorrer no hemisfrio dominante) Diminuio do nvel de ateno Hemianopsia homnima contralateral Cegueira cortical Agnosia visual Comprometimento da memria Alterao do status mental

Ocluso da Artria Cerebral Posterior (ACP)

Ocluso da Artria Vrtebro-Basilar (AVB)

A deteco das ocluses da AVB difcil, pois elas podem causar vrios dficits de nervos cranianos, cerebelares e do tronco cerebral, incluindo:

Disfagia Disartria Hipestesia facial Sincope Ataxia Dficit ipsilateral de nervos cranianos associado a dficit motor contralateral: esta uma alterao tpica de ocluses no sistema vrtebrobasilar, contrastando com os AVC anteriores, que produzem alteraes em apenas um lado do corpo.

Infartos Lacunares

Decorrem da ocluso de pequenas artrias perfurantes nas reas subcorticais mais profundas do crebro. Os infartos resultantes possuem um dimetro entre 2 e 20 mm. As sndromes lacunares mais comuns incluem alteraes puramente sensoriais, puramente motoras ou hemiparticas atxicas. Os infartos lacunares respondem por 13-20% de todos os infartos cerebrais, sendo mais comuns em pacientes com diabetes e hipertenso. Devido ao seu pequeno tamanho e localizao subcortical bem definida, os infartos lacunares no costumam resultar em comprometimento na cognio, memria, fala ou nvel de conscincia.

Exames Complementares Hemograma, bioqumica sangnea, coagulograma, marcadores enzimticos cardacos e eletrocardiograma devem ser realizados em todos os pacientes.

O hemograma pode revelar possveis causas para o AVC (p.ex.: policitemia, trombocitose, trombocitopenia, leucemia) ou mostrar doenas concomitantes (p.ex.: anemia). A bioqumica bsica pode evidenciar diagnsticos diferenciais (p.ex.: hipoglicemia, hiponatremia) ou distrbios associados (p.ex.: diabetes, insuficincia renal, etc). O coagulograma importante caso se considere o emprego de trombolticos ou anticoagulantes. As enzimas cardacas so importantes devido a associao entre doena cerebrovascular e coronariopatia. Alm disso, pacientes com aumento nos nveis de CPK e CKMB tendem a apresentar um prognstico pior. O eletrocardiograma deve ser realizado em todos os pacientes: cerca de 60% dos mbolos cardiognicos esto associados a fibrilao atrial ou IAM. Alguns especialistas recomendam ainda monitorizao cardaca contnua destes pacientes, pois 3-4% deles iro desenvolver arritmias potencialmente fatais ou IAM no perodo ps-AVCi imediato. Tomografia Computadorizada (TC) No-Contrastada do Crnio A TC do crnio deve ser realizada imediatamente, para diferenciar o AVC isqumico do hemorrgico, e para definir a distribuio anatmica do derrame. Atualmente, graas maior sensibilidade, a TC no-contrastada associada Angiografia Tomogrfica e TC de Perfuso vem ganhando espao como o exame de escolha na avaliao emergencial do paciente com AVC. Para otimizar a interpretao do exame, mister conhecer as alteraes na TC no-contrastada ao longo da evoluo do AVCi. A sensibilidade do exame aumenta 24h aps o evento. Aps 6-12h da ocluso, o edema loco-regional j suficientemente intenso para produzir imagens de hipodensidade TC. A presena de uma grande regio hipodensa na TC nas primeiras 3h de evoluo dos sintomas deve levantar a suspeita sobre a exatido das informaes quanto ao momento exato de incio do quadro. Evidncias tomogrficas precoces de infarto sugerem um prognstico pior. Infelizmente, cerca de 5% dos pacientes com hemorragia subaracnide iro apresentar TC de crnio normais. Nestes casos, o diagnstico pode ser feito atravs de puno lombar com anlise do lquor. Hemorragias parenquimatosas menores que 1 cm tambm pode passar desapercebidas tomografia. Outros exames de imagem O Duplex Scan Carotdeo deve ser reservado para os pacientes com AVCi associado a forte suspeita de estenose ou ocluso carotdea. O Ultra-som Doppler Transcraniano til para avaliar a vasculatura proximal em maiores detalhes, incluindo as artrias cerebral mdia, cartida (segmento intracraniano) e vrtebro-basilar.

O Ecocardiograma deve ser realizado em todos os pacientes com AVCi e suspeita de embolismo cardiognico. O modo trans-esofgico mais sensvel para identificar disseco da aorta torcica e trombos no trio esquerdo. A Ressonncia Nuclear Magntica (RNM) possui uma sensibilidade maior que a TC no-contrastada para demonstrar reas de infarto nas primeiras horas aps o evento isqumico. As principais desvantagens da RNM incluem alto custo, baixa disponibilidade e risco de no diagnosticar precocemente reas de hemorragia. A Angiografia til em pacientes com AVCi onde o cateterismo da vasculatura cerebral pode levar a mudanas na conduta teraputica (p.ex.: pacientes com disseco arterial ou doenas oclusivas agudas, como displasia fibromuscular ou vasculite). Abordagem Teraputica Ao atendimento de emergncia, deve ser obedecido o protocolo de atendimento ABCD. Pacientes com Glasgow igual ou inferior a 8 (ou pontuaes em franca reduo), ou sem reflexo de tosse adequado, so candidatos intubao orotraqueal de emergncia. Nos casos com suspeita de hipotenso intracraniana, a seqncia rpida para intubao inclui pr-tratamento com lidocana (1,5 mg/Kg EV), fentanil (3 mcg/kg EV) e pancurnio (0,01 mg/kg EV). Cerca de 2 minutos aps, administra-se succinilcolina (2 mg/kg EV) e realiza-se a intubao orotraqueal. O objetivo da ventilao mecnica a hiperventilao, que reduz a presso intracraniana (PIC) atravs da reduo do fluxo cerebral. A inteno manter a pCO2 arterial entre 32-36 mmHg. A oxigenioterapia suplementar s deve ser administrada nos pacientes cuja gasometria arterial ou oximetria de pulso mostrem hipxia. Pesquisas mostraram que a perfuso cerebral maximizada quando os pacientes so mantidos em decbito dorsal sem elevao da cabeceira. Contudo, esta posio pode aumentar demasiadamente a PIC, no sendo recomendada nos pacientes com AVCh. Alm disso, como a imobilizao prolongada pode levar trombose venosa profunda, pneumonia aspirativa e lceras de presso, no se recomenda manter o paciente nesta posio por mais de 24h contnuas. Controle da Glicemia Estudos recentes sugerem que a hiperglicemia severa est associada a um prognstico pior e reduo da reperfuso na tromblise. Alm disso, pacientes normoglicmicos no devem receber hidratao venosa rica em glicose, pois a glicose pode exacerbar as alteraes isqumicas cerebrais. Controle pressrico

Nos estados de baixo fluxo, como ocorre nos pacientes com AVCi trombtico ou emblico (e naqueles com edema cerebral e aumento da PIC), a vasculatura cerebral perde sua capacidade vaso-reguladora, passando a depender unicamente do debito cardaco para manter o fluxo sangneo cerebral. Por este motivo, condutas agressivas para reduzir a PA podem resultar em baixa presso de perfuso cerebral e acentuao da isquemia. Contudo, a hipertenso deve ser combatida de modo enrgico nos casos de AVCh. O controle pressrico em pacientes com AVCi pode ser dividido em 2 grupos principais: (1) dos pacientes candidatos terapia com tromboltico (rt-PA) e (2) dos pacientes sem indicaes para tromblise. Nos pacientes que no so candidatos rt-PA e cuja PA inferior a 200/100 mmHg (sem evidencias de leso em rgos-alvo), os nveis pressricos devem ser apenas monitorizados. Nos pacientes com PA diastlica acima de 100 mmHg, a droga inicial de escolha o Labetalol (10-20 mg EV em 1-2 minutos). A dose pode ser repetida ou dobrada a cada 10 minutos at atingir o limite de 300 mg. Nos pacientes com contra-indicaes ao emprego de labetalol, pode-se administrar nicardipina (5 mg/h EV). Para controle da PA, pode-se aumentar 2,5 mg/h a cada 5 minutos at a dose mxima de 15 mg/h. Outra opo o Nitroprussiato (0.5 mcg/kg/min EV), que deve ser administrado com o objetivo de reduzir a PA em 10-15%. Nos candidatos elegveis para receber rt-PA, a PA sistlica deve ser mantida abaixo de 185 mmHg, e a PA diastlica, abaixo de 110 mmHg. Novamente, a droga de escolha o labetalol e, em segundo lugar, a nicardipina. Em pacientes com PA diastlica acima de 140 mmHg, o Nitroprussiato parece ser mais eficaz. A PA deve ser mantida sob monitorizao contnua nas primeiras duas horas, e ento checada a cada 15-30 minutos durante 6 horas, e da em diante a cada hora, por mais 16 horas. Controle da temperatura A hipertermia acelera o processo de leso isqumica neuronal. Vrias evidncias experimentais sugerem que a hipotermia cerebral leve possui propriedades neuroprotetoras. Controle do edema cerebral O edema cerebral ocorre em cerca de 15% dos pacientes vtimas de AVCi, atingindo um pico 72-96h aps o evento isqumico. A hiperventilao e o manitol so as principais medidas empregadas para reduzir a PIC rpida e temporariamente. No existem evidncias apoiando o emprego de corticosterides para reduo do edema cerebral em vtimas de AVCi. Controle das convulses

Cerca de 5-7% dos pacientes evoluem com convulses nas primeiras 24h aps o AVC. Apesar da profilaxia para convulses no ser indicada de modo rotineiro, o tratamento habitual est indicado aps a ocorrncia da primeira crise. Controle da descompensao Na eventualidade de descompensao ou deteriorao rpida do status neurolgico, o paciente deve ser reavaliado (ABC e exames de imagem) devido possibilidade de transformao hemorrgica ou edema cerebral progressivo. Raramente, a descompensao secundria ao aumento da rea isqumica. Anticoagulao Apesar da heparina ser capaz de evitar derrames cardioemblicos recorrentes e ajudar a inibir a trombose cerebrovascular em andamento, as diretrizes atuais no recomendam a anticoagulao em pacientes com AVC devido falta de evidncias suficientes. Pacientes acamados devido seqela de AVCi que no esto recebendo anticoagulantes, tais como heparina EV ou warfarina, podem se beneficiar de pequenas doses subcutneas de heparina no-fracionada ou de baixo peso molecular, para reduo do risco de trombose venosa profunda. Agentes de reperfuso (trombolticos) Os trombolticos so capazes de restaurar o fluxo cerebral no AVCi agudo, com melhora ou resoluo dos dficits neurolgicos. Infelizmente, eles tambm podem causar hemorragia intracraniana sintomtica (risco de 5%). Atualmente, a Alteplase (rt-PA) o nico tromboltico aprovado para tratamento do AVCi, e mesmo assim deve ser empregado em pacientes selecionados. A dose preconizada de 0,9 mg de rt-PA/kg por via EV, sendo 10% administrados em bolus e 90% nos 60 minutos seguintes. A dose mxima de 90 mg. O paciente deve ser admitido em uma UTI e mantido sem antiagregantes plaquetrios ou anticoagulantes por 24h. Desde que obedecidos os devidos protocolos, o ndice de recuperao total de 39% nos pacientes submetidos a tratamento com rt-PA, versus 26% dos pacientes notratados com trombolticos. A estreptoquinase no se mostrou benfica em pacientes com AVCi, alm de aumentar o risco de hemorragia intracraniana e morte. Seu insucesso parece estar relacionado durao prolongada e ausncia de especificidade para o cogulo. Enquanto que a Alteplase ativa apenas o plasminognio ligado ao trombo, a estreptoquinase ativa o plasminognio livre circulante. AVCi: indicaes para administrao de rt-PA

Diagnstico de AVCi causando

Ausncia de relato de cirurgia de

dficit neurolgico mensurvel Sinais neurolgicos que no desaparecem espontaneamente Cuidado com pacientes com dficits neurolgicos graves (os sintomas no podem ser sugestivos de hemorragia subaracnidea) Incio dos sintomas menos de 3h antes do incio do tratamento Ausncia de relato de trauma craniano, IAM ou derrame nos 3 meses anteriores Ausncia de histria de epilepsia com seqelas psictais Ausncia de relato de hemorragia gastrintestinal ou geniturinria nos ltimos 21 dias Ausncia de relato de puno arterial em local no compressvel nos ltimos 7 dias

grande porte nos ltimos 14 dias Ausncia de histria de hemorragia intracraniana PA sistlica <185 e diastlica <110 Ausncia de trauma ou hemorragias agudas Paciente no est utilizando anticoagulantes orais (se estiver, o RNI deve estar < 1.7) Pacientes que utilizaram heparina nas ltimas 48h devem apresentar TTPA normal Plaquetometria > 100.000 Glicemia > 50 mg/dL TC no mostra sinais de infartos multilobares O paciente e a famlia devem ser capazes de compreender os riscos e benefcios associados terapia tromboltica

Concluso O Acidente Vascular Cerebral isqumico (AVCi) responde pela imensa maioria dos casos de derrame. O diagnstico precoce a interveno correta imediata so cruciais para reduzir a morbiletalidade associada aos eventos isqumicos cerebrais. Infelizmente, com as ferramentas teraputicas disponveis atualmente, apenas cerca de 26% dos pacientes evoluem com recuperao funcional completa ou seqelas mnimas.