Universidade Catlica de Braslia

Escola de Medicina
Internato em Pediatria

Infeces das Vias Areas Superiores

Internas: Anita de Oliveira e Souza

Marina Sousa da Silva
Orientao: Dra Carmem Lvia
www.paulomargotto.com.br
Braslia, 8 de agosto de 2014
 IVAS
Representam um dos problemas mais comuns nos
atendimentos peditricos;
Resultam em morbidade significativa em todo o mundo;
So a causa mais comum de crianas atendidas por infeco
respiratria aguda;
Esto relacionadas h uma grande variedade de diagnsticos
diferenciais e muitas vezes ao uso abusivo de
antimicrobianos;
Ocorrem a uma frequncia de 4-8 episdios/ano em menores
de 5 anos (principalmente entre 6-24 meses);
PITREZ, Paulo M.C.; PITREZ, Jos L.B.. Infeces agudas das vias areas superiores: diagnstico e tratamento ambulatorial. J. Pediatr. (Rio J.), Porto
Alegre , v. 79, supl. 1, June 2003 . Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0021-75572003000700009&lng=en&nrm=iso>.
access on 29 July 2014.
 IVAS
Composio das vias areas superiores:
Fossas nasais;
Faringe (nasofaringe, orofaringe e hipofaringe);
Seios paranasais;
Laringe;
Traquia;
Principais sndromes clnicas das vias areas superiores:
Resfriado comum, faringite, otites e sinusites, laringites,
epiglotites e traquetes.
 IVAS
Principais fatores de risco para IVAS:

Baixa idade (6-24 meses, Creches;

principalmente);
Irmos mais velhos;
Sexo masculino;
Fumo passivo;
Atopia;
Uso de chupeta;
Deficincia imunolgica;
Aleitamento materno
Anomalias craniofaciais e
de palato;
 Rinites

Infncia
 Rinofaringites Virais
Tambm chamada de Resfriado comum, a desordem
infecciosa mais comum da infncia. benigna e
autolimitada.
Definio: nasofaringite de etiologia viral que leva
inflamao da mucosa do nariz, faringe e seios
paranasais.
Resfriado comum predispe a complicaes
bacterianas, como otite mdia aguda e a sinusite, mas a
faringite bacteriana no uma complicao.
 Rinofaringites Virais
Resfriado comum X Gripe:
A gripe uma doena sistmica epidmica causada
pelo vrus influenza.
 Rinofaringites Virais
Crianas pequenas possuem mdia de 6-8 episdios de resfriados comuns por ano.

A incidncia da doena declina aps os 3 anos de vida.

Agentes etiolgicos:

Mais frequente: rinovrus (50%) existem mais de 100 sorotipos (imunidade adquirida duradoura,
mas no existe imunidade cruzada);

Aps 24h da infeco IgA especfica nas secrees / Aps 1 semana IgG e IgM no soro

Ocasionais: coronavrus, vrus sincicial respiratrio (VSR), metapneumovrus;

Incomuns: influenza, parainfluenza, adenovrus, enterovrus (cocksakievrus e echovrus);

Perodos de maior incidncia: outono, inverno e primavera a sazonalidade depende do agente:

Rinovrus incio do outono e final da primavera;

Perodo de incubao: 2 a 5 dias (mdia 1 a 3 dias);

 Rinofaringites Virais
Transmisso: aerossol e partculas maiores levados ao meio ambiente
atravs de tosse e coriza de crianas afetadas;
Principal forma de transmisso: contato direto com mos e objetos
que contenham secrees infectadas e no por via inalatria;
Patognese:

Vrus invadem Clulas epiteliais colunares Resposta inflamatria

ciliadas das VAS local
Dor de garganta e sensa
o de garganta arranhan
Atrai PMN Coriza
do Bradicina
purulenta
Citocinas
Estmulo das fibras Congesto da mucos
colinrgicas locais a - edema e eritema
Rinorria e toss Vasodilata
e produo de muco o
 Rinofaringites Virais
Evoluo clnica:

1 3 7 dias
Odinofagia Espirros, obstruo Rinorria purulenta, febre
nasal e rinorria clara alta, mialgia, tosse
Rinorria e obstruo nasal esto sempre presentes;
Rinorria purulenta descamao epitelial e presena de PMN;

Obstruo piora a noite roncos de transmisso;

Tosse (30%) devido gotejamento ps-nasal

Apenas 10% dos casos mantm clnica por 2 semanas;

Lactentes: anorexia, inquietude, amolecimento das fezes e vmitos;
Principal complicao: Otite Mdia Aguda (30%) evoluo com febre, irritabilidade e
otalgia;
 Rinofaringites Virais
Diagnstico: Clnico
A identificao do vrus desnecessria;
Diagnsticos diferenciais:

DOENAS CARACTERSTICAS

Rinite Alrgica Espirros e prurido nasal recorrentes deflagrados por alrgenos ambientais;

Corpo Estranho Secreo nasal unilateral, ftida, muitas vezes sanguinolenta;

no nariz
Sinusite Presena de febre, cefalia, edema periorbitrio, rinorria persistente ou tosse
> 14 dias;
Coqueluche Tosse proeminente e persistente;

Sfilis Rinorria serossanguinolenta persistente com incio entre 1 e 3 meses de

congnita vida;
 Rinofaringites Virais
Tratamento: de acordo com as queixas e os sintomas
Repouso no perodo febril;
Hidratao e dieta conforme aceitao;
Higiene e desobstruo nasal: instilao de solues salinas
isotnicas nas narinas e aspirao delicada;
Antitrmicos: cautela usar se temperatura axilar > 38C
Acetaminofeno (>2 meses) e Dipirona podem ser usados;
cido acetilsaliclico deve ser evitado Sndrome de Reye
Recomendaes do MS: Paracetamol (1 gota/Kg/dose de 6/6h) ou
Dipirona (1 gota/2Kg/dose de 6/6h);
Anti-histamnicos e cido ascrbico: no influenciam na evoluo;
 Rinofaringites Virais
Descongestionante nasal tpico: se medidas higinicas forem ineficazes, podem ser
usados em crianas maiores, por at 5 dias.

MS no recomenda o uso dos anti-histamnicos e descongestionantes em

crianas menores de 2 anos.

Antimicrobianos: no so indicados, pois no previnem infeces bacterianas

secundrias e podem causar efeitos adversos (cepas resistentes na orofaringe);
Inibidores da neuraminidase (Oseltamivir e Zanamivir): reduzem moderadamente os
sintomas e evoluo para OMA. *Deve ser administrado nas primeiras 48h dos
sintomas;
Preveno mais eficaz: higienizao da mos;

Imunizao: no existe vacina para o rinovrus (principal agente); mas h proteo

vacinal para o influenza (> proteo para a gripe do que para o resfriado comum).

Orientar para observao do surgimento de dificuldade respiratria, febre alta,

prostrao, secreo nasal purulenta por mais de 10 dias, otalgia ou tosse persistente
por mais de 10 dias retornar para avaliao em 48h;
 Rinite Alrgica
Definio: uma inflamao eosinoflica da mucosa do nariz e
dos seios paranasais, de carter crnico, resultante de uma
reao mediada por IgE (reao do tipo 1 segundo a
classificao de Gell e Coombs).

Classificao da Rinite
Alrgica
 Rinite Alrgica
a doena crnica mais comum na infncia.
Fatores de risco: histria familiar de atopia, IgE> 100IU/mL,
introduo de alimentos e frmulas infantis precocemente,
tabagismo materno antes da criana completar 1 ano, alergia
alimentar e grande exposio a alergenos.
Etiologia: depende da presena de um indivduo
imunologicamente sensvel e do alergeno no meio ambiente;
Clnica: prurido nasal, congesto, rinorria aquosa, espirros
em salva associados a conjuntivite (eritema, prurido
conjuntival, lacrimejamento, fotofobia), saudao alrgica
(prega nasal transversa), edema bipalpebral, olheiras, roncos
de transmisso, fcies adenoidiana.
 Rinite Alrgica
Diagnstico
 Rinite Alrgica
Tratamento
Rinite Alrgica
Faringoamigdalites Virais e
Bacterianas
 Faringoamigdalites Virais e
Bacterianas
Definio: doena inflamatria da orofaringe caracterizada por eritema e pela presena
ou no de exsudato amigdaliano, ulceraes e vesculas tambm conhecido como
angina.
Etiologia:

Agentes virais (75%): predomnio nos primeiros anos de vida (2-3 anos), menos
frequente na adolescncia Adenovrus, coronavrus, enterovrus, rinovrus, VSR,
Epstein-Barr (EBV) e herpes simplex vrus (HSV).

Agentes bacterianos (20-40%): principalmente entre 5 a 15 anos Estreptococo-

beta-hemoltico do grupo A de Lancefield (Streptococcus pyogenes)
Importncia em Sade Pblica: alta frequncia e suas complicaes, como febre
reumtica e glomerulonefrite difusa aguda (GNDA).
Transmisso: secreo nasal e saliva (perdigotos); aps 24-48h de
antibioticoterapia, paciente no elimina mais o agente;

Presena ou ausncia de amgdalas no afeta a suscetibilidade em adquirir a infeco

farngea, o seu curso clnico e o surgimento de complicaes;
 Faringoamigdalites Virais e
Bacterianas
Clnica de acordo com o aspecto clnico:
Eritematosas: hiperemia e congesto da amgdala; etiologia viral (ex.:
sarampo);
Eritematopultceas: hiperemia e edema + exsudato amarelado no aderente
nas criptas e na superfcia tonsilar (ex.: faringite estreptoccica e por EBV);
Pseudomembranosas: placas esbranquiadas aderentes ao tecido
amigdaliano, que podem invadir a faringe, palato e vula (ex.: difteria
Corynebacterium diphtheriae);
Ulcerosas: superficiais (vesculas herpangina causada pelo Coxsackie A e
angina herptica, pelo Herpesvirus hominis)e profundas (angina de Plaut-
Vincent, tuberculose, sfilis e imunodeficincias);
Sndrome de Lemierre: complicao da faringite pelo Fusobacterium
necrophorum, com tromboflebite da veia jugular interna;
 Faringoamigdalites Virais e
Bacterianas
INFECES VIRAIS:

FARINGITES MANIFESTACES CLNICAS EXAME FSICO

VIRAIS AGUDAS
ASSOCIADA AO Corrimento nasal, tosse, anorexia e Faringe eritematosa e edemaciada /
RESFRIADO adenopatia cervical exsudato no palato e amgdalas /
COMUM poliadenopatia
ADENOVRUS Mialgia, cefalia e conjuntivite febre Exsudatos amigdalianos e eritema de
faringoconjuntival toda orofaringe / conjuntivite folicular
COXSACKIE Pequenas lceras e vesculas no Febre alta, odinofagia, disfagia,
palato mole e pilares da amgdala. vmitos
Dor abdominal - herpangina
HERPES SIMPLEX Mltiplas lceras no palato,
adenopatia cervical dolorosa com ou
sem gengivoestomatite
EPSTEIN-BARR Adenopatia cervical, eventualmente Febre, linfoadenopatia cervical,
generalizada, esplenomegalia e amigdalite exsudativa
exantema aps uso de ampicilina
Mononucleose Infecciosa
 Faringoamigdalites Virais e
Bacterianas
FARINGITE ESTREPTOCCCICA: 4 a 7 anos
Inicia com queixas inespecficas: cefalia, dor abdominal e mal-estar,
nuseas, vmitos e febre at 40C Aps algumas horas :
odinofagia de intensidade varivel;
Exsudato pode assumir forma de uma membrana amarelo-
acizentada / Edema de vula / Linfadenopatia cervical anterior e
submandibular dolorosa;
Achado clnico mais importante: hiperemia das amgdalas e pilares
amigdalianos, acompanhada ou no de exsudato, associada a
petquias e palato mole.
Evoluo: quase sempre resoluo espontnea aps 4-5 dias em
mdia, mesmo sem antibiticos; mas no considerada benigna pelo
risco de gerar Febre Reumtica, GNDA, complicaes supurativas e
pela alta transmissibilidade;
Virais x
Bacterianas
 Faringoamigdalites Virais e
Bacterianas
Diagnstico:
1: Dados clnicos e epidemiolgicos
Infeco viral x Infeco bacteriana apenas pelo quadro clnico
pode ser difcil;

VIRAL BACTERIANA
< 3 anos > 3 anos
Incio gradual Incio sbito
Febre moderada Febre elevada
Espirros, coriza Adenomegalia dolorosa
Conjuntivite, rinite Petquias no palato
Hiperemia difusa da faringe Hipertrofia de amgdalas e exsudato
tonsilar
Vesculas e lceras Erupo escarlatiniforme
 Faringoamigdalites Virais e
Bacterianas
2: Exames no especficos
Leucograma: infeco estreptocccica leucocitose acima de 12.000
clulas/mm3 por aumento de neutrfilos + desvio a esquerda
Mononucleose infecciosa: linfocitose com atipia linfocitria;
Protena C Reativa

3: Exames especficos:
Cultura de material de orofaringe (swab de orofaringe) Padro ouro;
Teste rpido para deteco de antgeno especificidade (95%) e sensibilidade
(60-70%)

Ttulos de ASO (antiestreptolisina O): > 330 unidades Todd infeco

estreptoccica recente;
Sorologias virais no costumam ser solicitas s em caso de mononucleose
infecciosa
 Faringoamigdalites Virais e
Bacterianas
Tratamento: Quadro clnico + Cultura ou Teste Rpido
Viral sintomtico;
+ Bacteriana antibioticoterapia;
Na prtica, muitos pediatras e clnicos iniciam antibitico com base
no aspecto das amgdalas, isto , presena de exsudato purulento
somado a outros dados clnicos como febre alta e petquias em
palato ou passado de febre reumtica;

Antibioticoterapia previne a FR se utilizada dentro dos primeiros

nove dias aps o incio dos sintomas.
Antibioticoterapia previne surgimento de complicaes
supurativas.
Antibioticoterapia no previne surgimento de glomerulonefrite
difusa aguda.
Antibioticoterapia leva defervescncia dentro das primeiras 24h
de uso.
 Faringoamigdalites Virais e
Bacterianas
Antibioticoterapia:
Penicilina benzatina a droga de escolha;

Faringotonsilites de repetio: tonsilectomia / adenoidectomia

> 7 episdios no ltimo ano;
> 5 episdios/ano nos ltimos 2 anos;
> 3 episdios nos ltimos 3 anos;
 Faringoamigdalites Virais e
Bacterianas
AGUDAS TARDIAS
Principais complicaes
Abscessos peritonsilares Glomerulonefrite
da faringite estreptoccica: e retrofarngeo Difusa Aguda Ps-
estreptoccica
Grandes ulceraes Febre Reumtica
amigdalianas (crianas
debilitadas)

Escarlatina PANDAS (Desordem

Sndrom do Choque Neuropsiquitrica
Txico Estreptoccico Autoimune Peditrica)

Prognstico: casos de FAE adequadamente tratados tm

bom prognstico, com encurtamento da fase aguda e
reduo das complicaes supurativas e no supurativas,
como FR.
 Faringoamigdalites Virais e
Bacterianas
Informaes e instrues para familiares - observar durante evoluo e contatar seu
mdico no caso de:

aumento da dificuldade para engolir;

presena de voz abafada ou nasalada;

falta de ar;

manchas avermelhadas na pele;

agravamento de outras condies locais ou gerais;

surgimento de retorno da febre, dores articulares, urina de cor escura, oligria, ou

edema palpebral, durante evoluo ou aps a primeira semana de doena.

Suspender o comparecimento creche, escola ou festas por, pelo menos, 24 horas de

uso de antibitico;

Procurar atendimento mdico em casos de outros familiares com dor de garganta ou

febre, na mesma ocasio.
 Sinusite
Todo processo inflamatrio da mucosa de revestimento da cavidade paranasal, sendo este
uma resposta a um agente fsico, qumico ou bacteriano.
Rinossinusite - atualmente o termo mais aceito > rinite (sintomas originrios na cavidade
nasal) e sinusite (sintomas originrios dos seios paranasais) so doenas em continuidade.
A rinossinusite ocorre geralmente aps uma IVAS viral (predispe 80% das rinossinusites
bacterianas) ou aps uma inflamao alrgica (predispe 20% das rinossinusites bacterianas).
Etiologia: viral ou bacteriana
As sinusites bacterianas correspondem somente de 0,5% a 2% das rinossinusites agudas e
geralmente se seguem a episdios de etiologia viral.
Viral: Rinovrus, vrus influenza, parainfluenza e adenovrus
Bacteriana: Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenza e, em menor nmero,
Streptococcus beta-hemoltico, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus e bactrias
anaerbias
Classificao:
Viral autolimitada;
Bacteriana aguda: com durao inferior a quatro semanas e resoluo completa dos sintomas;
Bacteriana subaguda: com mais de quatro semanas, porm menos de 12 semanas;
Crnica: com sinais e sintomas que persistem por mais de 12 semanas.
 Sinusite
Manifestaes Clnicas:
Incio lento ou sbito > o mais comum: IVAS que se prolongar por mais de 10 dias
OU persistncia ou retorno da obstruo e secreo nasal aps perodo de melhora
clnica;
Forma leve: pode ocorrer halitose, tosse, com piora noite, febre.
Tosse: diurna com piora a noite e na posio supina;
Nas formas moderadas a graves: edema palpebral, cefalia, prostrao, desconforto
ou dor, espontneos ou provocados, no local do(s) seio(s) afetado(s) ou nos dentes .
1

Rinoscopia: congesto da mucosa e presena de secreo purulenta no meato

mdio.
Avaliao da orofaringe: secreo ps-nasal.
Diagnstico clnico!
Estudo radiolgico dos seis da face raramente necessrio.
 Sinusite
Conduta:
Geral: repouso inicial, umidificao do ar em lugares muito secos, analgsico e
antitrmico
Avaliao otorrinolaringolgica: sinusites recorrentes e bacterianas agudas,
separadas por perodos assintomticos maiores de 10 dias; sinusite crnica;
sinusite aguda com dor persistente ou outras complicaes locais.
Orientaes/profilaxia: Tratar rinite alrgica, quando presente. Evitar mergulhos
durante IVAS. Evitar tabagismo (ativo e passivo). Correo cirrgica se fatores
predisponentes.
Antibioticoterapia: deve ser reservada aos casos bacterianos, entretanto, muitas
vezes no possvel definir a etiologia.
Complicaes supurativas: celulites periorbitria e orbitria, trombose de seio
cavernoso, meningite, abscessos epidural e subdural e osteomielite.
Ausncia de melhora clnica em 4 a 5
dias, recomenda-se o uso de outros
antibiticos de segunda opo;
 Otite Mdia Aguda
Um processo de natureza inflamatria, infecciosa ou no, que ocupa focal ou
generalizadamente a fenda auditiva.
Aproximadamente 2/3 de todas as crianas apresentaro pelo menos 1 episdio com 1
ano de vida, e aproximadamente 90% at os 7 anos;
Caractersticas anatmicas da tuba auditiva na criana: horizontalizada; menor extenso
de sua poro stmica (mais propcia ao refluxo nasal); Tem em mdia 18 mm (no adulto
possui de 31 a 38 mm); Forma um ngulo com o plano horizontal de 10 (no adulto, o
ngulo de 45)
Pico de incidncia entre 6 e 11 meses de idade; com um segundo pico entre 4 e 5 anos
de idade.
 Otite Mdia Aguda
Manifestaes Clnicas - variam de acordo com a idade da criana
Clssico: otalgia, febre, astenia, inapetncia e hipoacusia flutuante.
Maiores de 2 anos j conseguem referir otalgia.
Menores de 2 anos (maior prevalncia) apresentam sinais indiretos
de otalgia: leva a mo ao ouvido, irritabilidade, choro intenso,
dificuldade para dormir, anorexia.
Buscar histria de rinofaringite viral antecedendo as
manifestaes.
Otoscopia: membrana timpnica hiperemiada, convexa e abaulada e
com perda da mobilidade.
 Otite Mdia Aguda
Conduta:
Analgesia: paracetamol, dipirona ou ibuprofeno.
Antibioticoterapia: a deciso depende da idade do paciente e da gravidade;
Diagnstico de certeza:
Incio rpido;
Sinais de efuso na orelha mdia (abaulamento da membrana timpnica, presena de
nvel lquido ou bolhas, ou diminuio da sua mobilidade, ou otorria);
Sinais de inflamao da orelha mdia (dor importante, hiperemia marcante da
membrana timpnica.
Doena severa: otalgia grave-moderada + febre > 39C
 Adenoidite
Processo inflamatrio agudo das adenides.
Adenide mais conhecida pela expresso crnica hipertrofia das
adenides
Em geral, hipertrofia e infeco coexistem.
Hipertrofia fisiolgica: aos 3 e 7 anos de idade;
Manifestaes Clnicas: febre, obstruo nasal, polipnia, agitao psquica e at
espasmos da glote.
Secreo catarral ou muco-purulenta pelas fossas nasais e rinofaringe.
Evoluo possui um prazo de 8 dias e evolui favoravelmente, mas pode evoluir
com otite mdia aguda e complicaes broncopulmonares.
Hipertrofia crnica > respirao bucal durante a noite em posio supina;
roncos; rinite crnica com secreo nasal persistente, diminuio do paladar e
olfato.
 Adenoidite
Diagnstico:

Dados clnicos;

Fibronasoscopia / radiografia do cavum

Adenoidectomia - indicaes:

OMA recorrente;

OMC com efuso (derrame);

Sinusite e nasofaringite de repetio, apesar do tratamento clnico adequado e

com o comprovado aumento de adenides;

Hipertrofia adenoidiana provocando respirao tipo bucal, voz hiponasal,

obstruo nasal e secreo contnua (indicao absoluta.)
 Caso Clnico
HDA: TMS, 5 anos, parda, moradora da Cohab VI, Petrolia-
PE h 5 dias apresenta-se nauseada e vomitou h 4 dias.
Associada a hiporexia e febre constante no aferida e no
responsiva a paracetamol. H 1 dia evoluiu com edema
cervical circular. A me da paciente nega que a filha tenha
apresentado diarria, outros contatos com pessoas de
sintomatologia semelhante e o calendrio vacinal est
completo. Ao exame fsico, apresenta REG, hipodinmica,
eupnica, 100 bpm, descorada (+/++++), desidratada
(+/++++) e afebril. Mucosa oral com membrana acinzentada,
tonsilas palatinas hiperemiada, crie no incisivo inferior
esquerdo, edema cervical circular mais evidente esquerda,
quente e doloroso a palpao, o que impossibilitou palpar os
linfonodos cervicais. Demais sistemas NDN.
 Caso Clnico
Exames solicitados:
Hemograma leucocitose (18500 de colnias.
cel/mm3) com desvio a esquerda
Cndida sp. no houve crescimento
ASLO Reagente
Bacterioscopia da leso presena de
Anticorpos anti-epstein baar no gram +
disponvel no servio
Rx de Trax NDN
Sorologia Difteria no disponvel no
servio Rx de Seios paranasais NDN

Sorologia Caxumba no disponvel no Rx Cervical sugestivo de edema em

servio partes moles

Cultura No houve crescimento TC com contraste no liberadoECG

Normal.

Principal hiptese diagnstica: Faringoamigdalite Estreptoccica

 Referncias Bibliogrficas
PITREZ, Paulo M.C.; PITREZ, Jos L.B.. Infeces agudas das vias areas superiores:
diagnstico e tratamento ambulatorial. J. Pediatr. (Rio J.), Porto Alegre , v. 79, supl.
1, June 2003 . Available from
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0021-
75572003000700009&lng=en&nrm=iso>. access on 29 July 2014.
ABORL CCF. Guideline IVAS: Infeces das Vias Areas Superiores. Disponvel em
<http://www.aborlccf.org.br/imageBank/guidelines_completo_07.pdf> Acesso em 29 jul
2014.
Projeto Diretrizes. Otite Mdia Aguda na Infncia: Tratatamento. 16 ago 2005.
Disponvel em <http://www.projetodiretrizes.org.br/4_volume/28-Otitemedi.pdf> Acesso
em 29 de jul de 2014
Sociedade Brasileira de Pediatria. Antimicrobianos na Prtica Clnica Peditrica:
antibiticos em otorrinolaringologia peditrica. Disponvel em
<http://www.sbp.com.br/img/fasciculos_curso_PDF/Fasciculo-14.pdf> Acesso em 29 de
jul de 2014
Minti, A. Otorrinolaringologia: clnica e cirrgica. 2 ed. So Paulo: Editora Atheneu,
2000.