Infecções Otorrinolaringológicas A otite é a principal complicação.
Geralmente, as
Nasofaringites virais (resfriado comum): desordem
infecciosa mais comum da infância, de natureza
benigna e autolimitada. É uma inflamação da mucosa
do nariz, faringe e seios paranasais. O resfriado
comum pode predispor a criança a complicações
bacterianas, como otite média aguda e sinusite.
As crianças possuem em média 4-12 episódios de
resfriados por ano, até os 3 anos, e já os adultos,
apresentam uma frequência mais baixa. Os períodos do
ano de maior incidência são: outono, inverno e
primavera.
Principais vírus: rinovírus, VSR, coronavírus,
parainfluenza, adenovírus.
As crianças são os maiores reservatórios para os vírus
e geralmente propagam e adquirem a infecção em
escolas. Os vírus são transmitidos sob a forma de
gotículas e partículas maiores, que são levados ao meio
ambiente através de tosse e coriza e, principalmente,
por contato com mãos e objetos contaminados.
Os vírus invadem as células epiteliais colunares
ciliadas das vias aéreas superiores, promovendo uma
resposta inflamatória local. A mucosa torna-se
congesta (edemaciada, eritematosa) por vasodilatação,
enquanto a produção de muco exacerba-se. A rinorreia
e a tosse resultam de estimulação de fibras colinérgicas
locais. Dentro de 24 horas após o início da infecção,
uma IgA específica encontra-se presente nas secreções
e, após uma semana, anticorpos IgG e IgM contra o
vírus são encontrados no soro, conferindo imunidade
permanente sorotipo específica.
- Quadro clínico: No resfriado, os sinais e sintomas são
mais restritos às vias aéreas superiores. O período de
incubação costuma ser de um a três dias. Inicia-se com
uma sensação de garganta “arranhando”, de duração
máxima de três dias, evolui com espirros, obstrução
nasal (congestão) e rinorreia (coriza). A coriza é
abundante, sendo clara nos primeiros três dias, mas
frequentemente se torna purulenta nos últimos dias.
Esta modificação na cor da secreção não deve ser
interpretada como resultado de infecção bacteriana
secundária, refletindo apenas a descamação epitelial e
a presença de polimorfonucleares. Pode haver febre,
mialgia, inapetência e respiração bucal. A tosse surge
em 30% dos casos, observada principalmente durante o
sono, devido ao gotejamento pós-nasal. Lactentes
podem ter amolecimento das fezes, inquietude e
vômitos.
A duração média do resfriado comum é de uma
semana.
A rinoscopia anterior demonstra edema e hiperemia
dos cornetos e, da mesma forma, pode-se observar
discreta hiperemia de orofaringe.
crianças apresentam uma mudança na gravidade da
doença e passam a apresentar febre alta, irritabilidade e
dor de ouvido.
Asma pode ser agravada pela nasofaringite.
- Diagnóstico: clínico. Pode haver o isolamento de
vírus de secreções de orofaringe ou nasais.
- Tratamento: antitérmicos, lavagem nasal, inalação
com SF e uma boa hidratação são medidas úteis para
fluidificar as secreções.
Não é recomendado o uso de anti-histamínicos e
descongestionantes nasais tópico e/ou oral para
crianças <2 anos.
- Imunização: Influenza anualmente a partir dos 6
meses de vida.
Rinossinusite: inflamação sintomática da mucosa do
nariz e das cavidades paranasais. A causa mais comum
de rinossinusite é uma IVAS de etiologia viral,
geradora de edema e inflamação da mucosa com
produção de muco espesso, que obstrui os seios
paranasais e permite proliferação bacteriana
secundária. Outro fator predisponente é a rinite
alérgica, que leva a edema de mucosa e muco espesso,
prejudicial à drenagem do óstio sinusal.
A obstrução anatômica da drenagem dos seios, seja por
pólipos, corpos estranhos, adenoides hipertrofiadas,
tumores ou desvio de septo, se constitui em outro fator
de risco importante para o aparecimento de infecção
paranasal.
A diminuição da função mucociliar durante a
rinossinusite viral resulta em maior sensibilidade à
infecção bacteriana. Um batimento ciliar ineficiente
e/ou a presença de um fator obstrutivo para a
drenagem promove o acúmulo de secreções no interior
dos seios paranasais. As secreções retidas funcionam
como um “meio de cultura” para o crescimento de
bactérias.
Viral autolimitada.
Bacteriana aguda: <4 semanas.
Bacteriana subaguda: <12 semanas.
Crônica: >12 semanas.
Agudas recorrentes: 4 ou mais episódios de
por ano.
- Fatores de risco: IVAS, rinite, exposição ao cigarro,
anormalidades estruturais, disfunção ciliar, refluxo,
imunossupressão.
Os principais agentes bacterianos são: S. pneumoniae,
H. influenzae e M. catarrhalis. Na sinusite subaguda
prolongada e na sinusite crônica, são Staphylococcus
coagulase negativo, S. aureus, Streptococcus alfa-
hemolítico e os anaeróbios. Os agentes virais são
rinovírus e influenza.
- Quadro clínico: Ao contrário da criança maior e do
adolescente, a criança < 5 anos não manifesta dor
facial, cefaleia, edema e sensibilidade à percussão da
face. As manifestações mais comuns de rinossinusite
na criança pequena são tosse >10 dias e secreção nasal
(clara ou purulenta), ou seja, um resfriado que demora
a passar. Também pode manifestar-se pela presença de
descarga nasal purulenta, febre alta >39ºC por mais 3
dias consecutivos e edema orbitário.
Quando há início dos sintomas graves com duração de
3-4 dias, persistência dos sintomas por 10 dias ou mais
sem melhora, ou quando após uma melhora inicial de
um quadro de resfriado, há uma piora clínica ou o
reaparecimento de sintomas, como febre, aumento da
secreção nasal purulenta, cefaleia e tosse diurna, o
diagnóstico de SBA (bacteriana) pode ser estabelecido.
- Diagnóstico: clinico. Deve ser considerado quando o
paciente apresenta 2 ou + dos seguintes:
congestão/obstrução nasal, descarga nasal posterior,
dor/pressão facial, redução do olfato.
A rinoscopia anterior pode detectar hiperemia e edema
na mucosa de conchas inferiores e médias, secreção
purulenta na cavidade nasal ou na orofaringe e pólipos.
Não é necessário RX nem TC de seios da face para o
diagnóstico.
Alterações radiológicas da sinusite: espessamento
mucoso >4mm, velamento do seio, nível hidroaéreo.
Incidências radiográficas: Caldwell, Waters, perfil,
axial.
- Tratamento: amoxicilina 45-50 mg/kg/dia 2x/d por 7
dias. Indica-se a amoxicilina + clavulanato 80-90
mg/kg/dia 1x/d para crianças < 2 anos, aquelas que
frequentam creche, uso de antibiótico prévio nos
últimos 3 meses, sempre que se suspeite de
pneumococo ou ausência de resposta após 72h.
Adultos: amoxicilina 500mg 3x/d ou 875mg 2x/d.
Azitromicina 500md 1x/d / Claritromicina 500mg 2x/d
/ Ceftriaxona 50mg/kg/d.
Em geral a duração do tratamento varia de 7-14 dias
para a maioria dos antimicrobianos.
Na sinusite subaguda e na crônica, recomenda-se
amoxicilina+clavulanato por 4 semanas.
Instilação nasal de soro fisiológico ou uso de
corticoide nasal.
Inalação com soro fisiológico.
Lavagem nasal, descongestionantes orais e tópicos.
Anti-histamínicos quando alergia associada.
Analgésicos.
- Complicações: celulite orbitária e periorbitária,
infecção em SNC (meningite e abcesso).
- Prevenção: vacinação.
Faringoamigdalite: doença inflamatória da
orofaringe, que envolvem as tonsilas, faringe posterior,
palato mole, órgãos linfoides, e representam uma das
infecções mais frequentes de vias aéreas superiores
pois são os primeiros tecidos imunocompetentes a
entrarem em contato com microrganismos exógenos. É
caracterizada por eritema, hipertrofia e presença ou
não de exsudato amigdaliano, ulcerações e vesículas.
75% dos casos são virais e 25% bacterianos.
Os principais vírus causadores de faringite são
adenovírus, coronavírus, enterovírus, rinovírus, vírus
sincicial respiratório, Epstein-Barr Vírus (EBV) e
Herpes-Simplex Vírus (HSV). A inflamação da
orofaringe é acompanhada de sintomas gripais.
Entre os agentes bacterianos, o Streptococcus
pyogenes é o agente mais importante na gênese da
doença, principalmente na faixa etária compreendida
entre 5-15 anos. A principal preocupação são as
complicações agudas – abcesso retrofaríngeo e
periamigdaliano (deslocamento de úvula e
abaulamento do palato) e a longo prazo – febre
reumática, GNPE e Pandas.
Devemos considerar o diagnóstico de difteria
(Corynebacterium diphtheriae) em casos de faringite
aguda com presença de membranas acinzentadas nas
amígdalas, pilares e úvula.
A principal fonte de contágio são os pacientes
sintomáticos, que transmitem facilmente a bactéria
através da secreção nasal e da saliva.
- Achados da oroscopia:
Eritematosas: hiperemia e congestão das amígdalas.
Principal etiologia é viral.
Eritemato-pultáceas: hiperemia e edema com exsudato
amarelado não aderente. Etiologia estreptocócica e
EBV.
Pseudomembranosas: placas esbranquiçadas-
acinzentadas aderentes em amígdalas, palato e úvula. A
tentativa de retirada do exsudato provoca sangramento
abundante. Etiologia difteria.
Ulcerosas. fornecem um resultado quase imediato, porém são
pouco utilizados.
- Faringite estreptocócica: se inicia com queixas pouco
específicas, como cefaleia, dor abdominal, mal-estar, Cultura a partir de swab.
pode apresentar náuseas, vômitos e febre de até 40°C.
Algumas horas após, o paciente relata dor de garganta O leucograma não diferencia com confiabilidade entre
intensa e súbita. O exsudato recobrindo as amígdalas infecções bacterianas e virais, não sendo um dado
pode ser evidente. O edema de úvula pode também laboratorial consistente.
ocorrer. A linfadenopatia cervical anterior ou As sorologias virais não costumam ser solicitadas.
submandibular é precoce e os linfonodos aumentados
são dolorosos. O achado clínico de maior consistência
para o diagnóstico é a presença de hiperemia das
amígdalas e pilares amigdalianos, acompanhada ou
não de exsudato, associada a petéquias em palato mole.
Ausência de outras manifestações de acometimento do
trato respiratório superior (gripais). Pico de incidência
entre 5-15 anos.
Nas infecções bacterianas haverá leucocitose, com
desvio à esquerda e neutrofilia.
- Faringites virais: febre, exsudato na faringe e
tonsilas, mialgia, coriza, tosse, conjuntivite e obstrução
nasal.
Associada ao resfriado: não apresenta odinofagia
intensa. Queixa-se de garganta arranhando e coçando.
Secreção nasal, tosse, mal-estar, anorexia e febre
usualmente se encontram presentes. Os linfonodos
cervicais podem estar aumentados e dolorosos
(poliadenopatia). A faringe apresenta-se eritematosa e
edemaciada.
Adenovírus: é mais intensa, com sintomas
proeminentes de mialgia, cefaleia, calafrios e febre
>38°C, que persiste por 5-6 dias. A dor de garganta é
importante e exsudatos amigdalianos e eritema de
orofaringe. Geralmente acompanha conjuntivite –
febre faringoconjuntival.
Coxsackie A (herpangina): pequenas vesículas (1 a 2
mm), localizadas em palato mole, úvula e pilares
amigdalianos anteriores. As lesões geralmente se - Tratamento: analgésico, antitérmico, AINE.
rompem e originam úlceras esbranquiçadas. As A antibioticoterapia deve ser utilizada na angina
manifestações incluem febre alta, dor de garganta e estreptocócica. Se iniciada dentro dos primeiros nove
disfagia. dias após início da faringite, o uso de antibióticos é
EBV (mononucleose): amigdalite exsudativa branco- capaz de prevenir o surgimento de febre reumática e
amarelada, edema de úvula e palato. Febre, odinofagia, abcessos.
fadiga, linfadenopatia cervical e esplenomegalia são ATB de escolha: penicilina benzatina dose única IM
encontradas e sugerem a presença da infecção. Quando (<20kg – 600.000U; >20kg – 1.200.000U).
o diagnóstico não é realizado corretamente, a
prescrição de ampicilina para uma suposta amigdalite As alternativas orais são: amoxicilina com/sem
bacteriana dá origem a um exantema típico em até clavulanato (50 mg/kg/dia, 3x/d por 10 dias), ou
90% dos casos. macrolídeos (eritromicina ou azitromicina 10mg/kg/d
1x/d por 5 dias). Com o início da terapia antibiótica,
Herpes: múltiplas úlceras no palato, adenopatia ocorre defervescência dentro das primeiras 24 horas.
cervical dolorosa com ou sem gengivo‐estomatite.
Herpes: aciclovir em imunodeprimidos.
- Diagnóstico: clínico.
Crianças que fazem faringotonsilites de repetição (> 7
Os testes de detecção rápida de antígenos episódios no último ano; > 5 episódios/ano nos últimos
estreptocócicos a partir de material colhido com swab, dois anos; ou > 3 episódios/ano nos últimos três anos)
podem ser candidatas à realização de tonsilectomia.
Otite média aguda: a maior prevalência da OMA
ocorre durante os dois primeiros anos de vida. Cerca
de 80% das crianças <3 anos terão pelo menos um
episódio. A recidiva também é um aspecto frequente,
estimando-se que até 50% delas terão outro episódio. A
incidência de OMA declina após os dois anos.
- Fatores de risco:
Idade <2 anos: imaturidade imunológica, tuba auditiva
curta e horizontal (prejudica os seus mecanismos
antirrefluxo e de drenagem da orelha média),
hipertrofia das adenoides (contribui para a obstrução
ao fluxo de saída proveniente da orelha média).
Alergias, aleitamento artificial, uso de mamadeiras e
chupetas, mamar deitado, refluxo, tabagismo passivo,
contato com outras crianças, falta de imunização,
infecções de via aérea superior, imunodeficiências,
anomalias craniofaciais, natação.
Os agentes etiológicos bacterianos mais identificados
são: S. pneumoniae, H. influenzae e Moraxella
catarrhalis. Lactentes jovens e neonatos podem ser
atingidos por Streptococos pyogenes, S. aureus e
gram-negativos.
Os vírus mais encontrados são o vírus sincicial
respiratório, influenza A e B e adenovírus.
A tuba auditiva mais curta e mais horizontalizada na
criança facilita a progressão de vírus e bactérias da
rinofaringe para a orelha média. Além de que o sistema
imunológico da criança é imaturo e sofre uma troca de
IgG materna para IgA, IgM e IgG próprios aos 6 meses
de vida.
A maioria dos episódios são complicações de infecções
do trato respiratório superior. A liberação de citocinas e
mediadores inflamatórios leva à obstrução e disfunção
da tuba auditiva, com acúmulo de secreção dentro da
orelha média, a qual funciona como um meio de
cultura para bactérias – vírus agem como copatógenos,
facilitam a adesão de bactérias e prejudicam a função
imune local.
A base fisiopatológica é a disfunção da tuba auditiva.
Acredita-se que com a tuba auditiva obstruída, a
ventilação da orelha média fica prejudicada. Nesse
momento, cria-se uma pressão negativa nesta câmara,
estimulando a secreção de muco por seu epitélio. O
muco acumula-se na orelha média, um espaço
totalmente fechado. A infecção viral da tuba também
pode contribuir diretamente para a formação deste
muco. Episódios intermitentes de aspiração, refluxo ou
insuflação da tuba podem lançar as bactérias
colonizadoras da nasofaringe na cavidade da orelha
média. Algumas dessas bactérias encontram o meio
ideal para se proliferarem, produzindo a reação
inflamatória piogênica que se manifesta como uma
OMA. O acúmulo de pus na orelha média funciona
como um abscesso, provocando abaulamento da
membrana timpânica.
Se a OMA não for tratada, após alguns dias, a
tendência é que o pus na orelha média encontre uma
via de saída (autodrenagem), através de uma pequena
perfuração na membrana timpânica. Nesse momento, a
otalgia melhora e a criança elimina secreção purulenta
pelo ouvido (otorreia).
- Quadro clínico: em maiores de dois anos, a suspeita
clínica é fundamentada na queixa da dor de ouvido
(otalgia) pela própria criança, associada a febre,
astenia, inapetência, sensação de pressão no ouvido,
sensação de ouvido tampado e hipoacusia flutuante.
Em menores de 2 anos, podem apresentar sinais
indiretos de otalgia, como: levar a mão até o ouvido,
irritabilidade, choro intenso, dificuldade para dormir.
Também podem apresentar sintomas inespecíficos
(anorexia, náuseas e vômitos). Otorreia pode ser fluida
ou purulenta.
Um dado fundamental na história da doença é a
presença de um episódio prévio de resfriado comum
antecedendo as manifestações.
Otoscopia: membrana timpânica hiperemiada, convexa
e abaulada, de coloração alterada (hiperemia difusa,
opacificação e esbranquiçada), vascularização radial e
com perda da mobilidade e da transparência, presença
de otorreia no conduto auditivo.
- Diagnóstico: clínico.
- Tratamento: analgesia e ATB. Reavaliar em 48-72h.
A duração do tratamento é determinada pela idade e
gravidade da OMA. Em crianças menores de 2 anos e
crianças com sintomas graves, recomendam-se 10 dias.
Em crianças entre 2 e 5 anos com OMA leve a
moderada, sugerem-se 7 dias. Em crianças maiores de
6 anos com OMA leve a moderada, pode-se tratar por
5 a 7 dias. Recomenda-se a manutenção do tratamento
inicial por 48 a 72 horas. Se após este período não
houver melhora do quadro, deve-se considerar a
substituição da medicação.
São candidatas à observação inicial crianças sem
sintomas de gravidade (toxemia, otalgia persistente por
mais de 48 horas, ou febre acima de 39 ºC) e sem Repetição: 5 ou + em 1 ano/ 4 por ano em 2 anos
otorreia com OMA unilateral a partir dos 6 meses de consecutivos.
idade. Caso a OMA seja bilateral, a observação inicial
estará indicada somente a partir dos 2 anos.
A opção de observação inicial é destinada às crianças
que apresentam OMA não complicada nas primeiras
72 horas. O uso de antibióticos é indicado quando os
sintomas pioram ou permanecem após este período.
- Prevenção: corrigir fatores de risco, vacinação.
- Complicações: perfuração timpânica, efusão
persistente, mastoidite, meningite, abcesso cerebral.
- OMA recorrente: três ou mais episódios de OMA em
um período de 6 meses, ou quatro ou mais episódios de
OMA em um período de 12 meses.
Punção aspirativa para drenagem + TC.
AULA 14/03
ATB EV: ceftriaxona + clinda + corticoide =
internação

Linfonodomegalia posterior + sintomas catarrais /

tosse = viral
Linfonodomegalia anterior e submandibular + Secreção branco amarelado = pus – bacteriana.
petéquias palato = bacteriana Secreção amarelo-esverdeada = vírus.
Streptococo pyogenes – principal agente. Leucocitose Sinusite: obstrução nasal e descarga nasal posterior +
com ↑ segmentados e neutrófilos. dor em face + anosmia + tosse + edema de mucosa
Adenovírus – agente viral. com hiperemia, principalmente de concha nasal
inferior.
Diagnóstico diferencial: mononucleose (sem petéquias,
apresenta esplenomegalia, reação à Amoxicilina,
linfócitos atípicos >10%).
Teste rápido swab + hemograma.
ASLO: pico após 3-6 semanas da infecção.
Complicações do Streptococo.
3 dias de isolamento.
Bacteriana: double- sickening.
Se não puder usar AINE – usar corticoide 5 dias.

Macrolídeos: claritromicina, azitromicina,

eritromicina.
 Intermitente: <4 dias da semana ou menos de 4
semanas.
Persistente: >4 dias da semana por mais de 4
semanas.
Leve: pouco impacto no sono e atividades.
Grave: interfere com sono e atividades.
Aguda (inflamação) / Crônica.

RX face – NÃO.
Pode solicitar TC seios da face = sinusite crônica,
recorrente, indicação de cirurgia, falha no tratamento,
complicações.

TC: janela óssea, corte axial, velamento de seio

maxilar com bolhas.
Tratamento:
Lavagem nasal 20ml – 3x, 3x/d.
Anti-histaminico + corticoide nasal +
descongestionante nasal.
ATB 10-14 dias: amoxicilina+clavulanato, cefuroxima,
levofloxacino, ceftriaxona.

Mucosa pálida e edemaciada = crônica

- Rinite: Coriza, edema e hiperemia = aguda

Dosar IgE total e específica + hemograma (eosinófilo).
Prick test.
Nasofibroscopia.
TTO: higiene ambiental + lavagem nasal.

Rinite: coriza clara, obstrução nasal, espirro, prurido.

Sinais da rinite: audação do alérgico, prega de Demie-
morgan e olheiras.
Sintomas: - OMA:
Bacteriana: membrana opaca
Viral: hiperemiada.
TTO: descongestionante nasal, corticoide nasal,
fluidificante de muco, lavagem nasal.
Analgésico, AINE, ATB.