Luiza Orsatto de Azevedo – MED18 1
NARIZ E SEIOS PARANASAIS
HIPERTROFIA DE ADENÓIDE, RINITE, SINUSITE, MUCOCELE, PÓLIPO ALÉRGICO/INFLAMATÓRIO, PAPILOMA E CARCINOMA
HIPERTROFIA DE ADENOIDE
As adenoides são estruturas linfáticas localizadas de cada
lado, no fundo das fossas nasais, na rinofaringe, ou seja, na
região em que há passagem de fluxo aéreo nasal, caixa de
ressonância da fala e local de abertura das tubas que comu-
nicam o ouvido ao nariz.
As adenoides possuem função imunológica de defesa local
e produzem anticorpos.
Juntas às amigdalas, elas formam o Anel Linfático de Walde-
yer, uma formação linfoide situada entre as cavidades na-
sais, bucais e a garganta.
A hipertrofia tardia das adenoides estão associadas às infec-
ções das amígdalas, principalmente.
Infecções virais e bacterianas podem se limitar as tonsilas
palatinas (amigdalas), mas também podem envolver as ton-
silas nasofaringeanas ou a mucosa faríngea adjacente, em
geral como parte de uma infecção do trato respiratório su-
perficial.
As infecções bacterianas podem associar-se a as infecções
virais do trato respiratório superior ou serem o agente inicial
(S. Beta hemolítico do grupo A e S. aureus). Nesses casos, a
mucosa nasofaringe pode estar recoberta por uma mem-
brana exsudativa, bem como as tonsilas palatinas e nasofa-
ríngea podem estar aumentadas e recobertas por exsudato.
SINAIS E SINTOMAS DA HIPERTROFIA DAS ADENOIDES:
✓ Respiração bucal (pela obstrução nasal crônica)
✓ Problemas respiratórios > roncos, apneia do sono,
sinusites
✓ Problemas auditivos > otite de repetição, perdas
auditivas
✓ Problemas ortodônticos > desalinhamento da ar-
cada dentária, alterações no crescimento dos ossos
da face (principalmente maxilares)
DIAGNÓSTICO: feito a partir dos sinais e sintomas da do-
ença + exame de endoscopia nasal e radiografias.
TRATAMENTO: a cirurgia é indicada quando essa hipertrofia
causa otite de repetição, perda auditiva, apneia do sono ou
quando a obstrução nasal é tão grande que a criança apenas
respira pela boca.
A cirurgia é uma opção apenas quando o tratamento medi-
camentoso não possui resultados satisfatórios.
A remoção das adenoides não traz prejuízo para o sistema
de defesa da criança e seu estado geral melhora com a elimi-
nação do foco infeccioso e da obstrução respiratória.
RINITE
A rinite é uma inflamação da mucosa de revestimento nasal,
caracterizada pela presença de um ou mais dos seguintes
sintomas:
✓ Obstrução nasal
✓ Rinorreia
✓ Espirros
✓ Prurido
✓ Hiposmia
Pode ser classificada segundo sua etiologia, sendo as princi-
pais: rinite infecciosa e a rinite alérgica.
RINITE INFECCIOSA
Também chamada popularmente de “resfriado comum”, é
na maior parte das vezes causada por um ou mais vírus. Os
agentes comuns são: adenovírus, ecovírus e os rinovírus
(cerca de 30% a 50% dos casos).
Durante o estágio inicial agudo, a mucosa nasal é espessada,
edematosa e avermelhada. As cavidades nasais ficam estrei-
tadas e as conchas nasais aumentadas.
Essas alterações podem se estender e gerar uma faringoton-
silite.
A mucosa fica edematosa e ingurgitada, avermelhada com
infiltrado inflamatório misto. As cavidades nasais ficam es-
treitadas e as conchas nasais aumentadas. Secreção mucosa
abundante e aumento da permeabilidade vascular causam
rinorreia.
Em casos mais raros, a rinite pode ser causada por uma in-
fecção bacteriana primária. As secreções nesses casos são
espessas e possuem cor entre o amarelo e o esverdeado.

RINITE ALÉRGICA (FEBRE DO FENO)
É uma inflamação da mucosa de revestimento nasal mediada
por IgE após a exposição a alérgenos (como pólen de plantas,
fungos, ácaros) e com os sintomas:
✓ Obstrução nasal
✓ Rinorreia aquosa
✓ Espirros
✓ Prurido nasal
Podem ser sazonais ou perenes.
A classificação da rinite alérgica deve levar em consideração
a duração (intermitente ou persistente) e a gravidade dos
sintomas, incluindo aspectos de qualidade de vida.
É iniciada por reações de hipersensibilidade, sendo uma re-
ação imune. O contato da IgE na superfície dos mastócitos,
provocam a degranulação dos mastócitos, com grânulos
contento mediadores inflamatórios, entre eles a histamina,
interleucinas, heparina e fator quimiotáticos para eosinófi-
los.
É caracterizada por: edema acentuado da mucosa, enan-
tema e secreção de muco, acompanhamentos de infiltração
leucocitária na qual há proeminência de eosinófilos.
EXAMES:
RINOSCOPIA ANTERIOR > inspeção interna da cavidade
nasal. Deve ser realizado em todos os pacientes com queixas
nasais.
Na rinite alérgica, é observado: mucosa nasal pálida, ede-
maciada e com abundante secreção clara.
*Mucosa avermelhada é indicativo de presença de infecção.
RAIO X = baixa sensibilidade e especificidade
TC e RM = limitado aos casos de complicações associados.
**A rinite, frequentemente associada à sinusite, é caracteri-
zada pelo espessamento dos turbinados com a obliteração
dos canais aéreos circundantes.
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A concha nasal (abaulamento à di-
reita da imagem) apresenta-se
edemaciada (inchada), o que au-
menta seu volume e dificulta a
passagem de ar.
RINITE CRÔNICA
É uma sequela de crises recorrentes de rinite, tanto de ori-
gem infecciosa como alérgica, levando ao desenvolvimento
de infecções bacterianas.
O desvio de septo nasal ou pólipos nasais que impedem a
drenagem dos seios contribuem para a invasão microbiana.
Ocorre descamação ou ulceração superficial do epitélio da
mucosa e um infiltrado inflamatório variável com presença
de neutrófilos, linfócitos e plasmócitos subjacentes ao epi-
télio.
As infecções supurativas algumas vezes se estendem para os
seios da face.
SINUSITE
É a inflamação dos seios paranasais. Como é comumente
precedida por rinite aguda ou crônica, ou muitas vezes asso-
ciada, podemos chamar de rinossinusite.
Os agentes causadores geralmente habitam a cavidade oral
e a reação inflamatória é inteiramente inespecífica.
A drenagem insuficiente do seio em função de edema infla-
matório da mucosa é um fator importante para o processo,
e quando há obstrução completa, pode haver represamento
do exsudato supurativo levando ao empiema do seio.
Os seios mais acometidos
são os maxilares.
A sinusite aguda pode levar a crônica, particularmente
quando há interferência na drenagem. Formas graves de si-
nusite crônicas são causadas por fungos (mucomicose) espe-
cialmente em pacientes diabéticos.
Raramente é um componente da síndrome de Kartagener,
que inclui bronquiectasia e situs inversus.
DIAGNÓSTICO/EXAMES:
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1) RAIO X = primeiro exame pedido para avaliar os seios
da face. Como uma só incidência não é suficiente para avali-
ação de toso os seios, é pedido:
• Incidência de Caldwell (fronto-naso) > seios etmoi-
dais e frontais
• Incidência de Waters (mento-naso) > seio maxilar
• Incidência de Hirtz/axial > seios etmoidais e esfe-
noidais
**Lado negativo do RX = sobreposição das estruturas ósseas
MUCOCELE DOS SEIOS PARANASAIS
A obstrução do fluxo, mais frequentemente a partir dos seios
frontais e menos comumente dos seios etmoidais anterio-
res, pode levar ao acúmulo de secreção mucosa, produzindo
a chamada mucocele.
É uma lesão cística não neoplásica secundaria à obstrução
do óstio de drenagem sinusal por processo inflamatório ou
alérgico. A secreção acumulada é estéril.
Quando ocorre inflamação secundaria se chama piocele.

Como dito, os seios frontais e etmoidal anterior são os mais

acometidos, podendo ocorrer erosão óssea, com extensão
da lesão para a cavidade craniana ou tecidos subcutâneo.

2) TC = padrão outro para visualização dos seios da face. É

pedido quando queremos analisar:

• Sinusites agudas que não melhoram com trata-

mento antibiótico
• Avaliação pré-operatória de paciente com indica-
ção cirúrgica
• Complicações de sinusite aguda e crônicas

**Deve-se lembrar que os seios da face têm muitas anorma-

lidades ósseas, e as vezes, deiscências, sendo necessário an- PÓLIPOS NASAIS
tes de qualquer procedimento invasivo, uma análise previa As crises recorrentes de rinite podem levar ao aparecimento
com uma TC, para proteger o paciente. de protrusões de mucosa, produzindo os pólipos nasais,
chegando a 3-4cm de extensão.

PÓLIPO INFLAMATÓRIO = consiste em proliferação não

neoplásica, polipoide, do epitélio e do estroma da mucosa
nasal e dos seios da face. Podem ser únicos ou múltiplos, e
geralmente localizam-se na parede lateral do nariz ou nos
seios da face (pólipos coanais).

Caracterizam-se por edema intenso da lâmina própria e es-

troma abundante, frouxo e mixomatoso, contendo infiltrado
de plasmócitos, linfócitos e eosinófilos, além de glândulas
mucosas. São revestidos por epitélio tipo respiratório, com
focos de metaplasia escamosa e espessamento da mem-
brana basal subepitelial.

Achados: espessamento da mucosa periférico, nível de fluido

gasoso nos seios paranasais, bolhas de gás dentro do fluido
e obstrução dos complexos osteomeatais.

Complicações da sinusite: coleção subperiosteal, erosão ós-

sea, esclerose óssea, celulite.

Na ausência de infecção bacteriana o revestimento mucoso
permanece intacto, mas com a cronicidade, pode tornar-se
ulcerado ou infectado.
Quando existem pólipos múltiplos ou grandes, pode ocorrer
obstrução das vias aéreas, prejudicando a drenagem dos
seios. Além disso, podem causar alargamento dos óstios (no-
tadamente o maxilar) e cursam com remodelamento ósseo.
A etiologia envolve múltiplos fatores: alergia, fibrose cística
principalmente em crianças, inflamações principalmente em
adultos, diabetes melitus e intolerância ao ácido acetilsalicí-
lico (AAS).
Os pólipos nasais são entidades benignas, sem qualquer po-
tencial para malignidade. Podem ser encontrados nos seios
nasais. Os antrocoanais originam-se no seio maxilar e esten-
dem-se à cavidade nasal através de um longo pedículo.
As características dos pólipos inflamatórios apontam para
uma etiologia alérgica. No entanto, a maioria das pessoas
que apresentam pólipos inflamatórios não são alérgicas.
Uma minoria de atópicos apresentam pólipos inflamatórios.
PAPILOMA SINONASAL (SCHNEIDERIANO)
Trata-se de uma neoplasia benigna originada na mucosa do
trato sinonasal, ou seja, na mucosa scheneideriana que re-
veste a cavidade nasal e os seios da face.
Ocorrem 3 formas:
✓ papiloma exofítico (fungiforme ou evertido)
✓ papiloma endofítico (invertido)
✓ de células cilíndricas ou oncocítico.
Formam lesões expansivas, causando epistaxe e obstrução
nasal.
O DNA do HPV tipo 6 e 11 pode ser identificado em lesões
exofíticas e endofíticas (exceto nas do tipo cilíndrico).
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Histologicamente, o tumor tem crescimento papilífero,
sendo as hastes revestidas por epitélio escamoso não quera-
tinizado e/ou do tipo transicional. No papiloma oncocítico as
hastes papilíferas são revestidas por células com citoplasma
eosinofílico e granuloso. Células colunares ciliadas e secreto-
ras podem ser vistas nos 3 tipos.
PAPILOMA FUNGIFORME/EXOFÍTICO = é o tipo mais co-
mum, tendo recidiva frequente. Sua localização principal é o
septo nasal. Não apresenta associação com carcinoma esca-
moso.
PAPILOMAS ENDOFÍLICOS/INVERTIDO = são neoplasias
benignas, mas localmente agressivas, que ocorrem tanto no
nariz como nos seios paranasais, principalmente na parede
lateral.
Como o nome sugere, a proliferação papilomatosa do epité-
lio escamoso invagina no estroma subjacente (diferente-
mente do exofítico que exibe um crescimento para fora).
Possui uma alta taxa de recorrência se não for ressecado de
forma adequada, podendo apresentar complicações poten-
cialmente graves como invasão da órbita ou da abóboda cra-
niana.
Em 10% dos casos, há uma transformação maligna.
Pode apresentar displasia epitelial, e a frequência de detec-
ção de HPV aumenta com o grau de displasia. Possuem asso-
ciação com carcinoma escamoso.
PAPILOMA ONCOCÍTICO = localização frequente na parede
lateral. Possui alta taxa de recidiva e não possui relação com
HPV, apenas com o carcinoma escamoso.
**Assim como os papilomas invertidos, os oncocíticos po-
dem apresentar invasão local, as vezes extensa com propa-
gação para estruturas além do nariz e seios da face (invasão
da órbita, erosão dos ossos por pressão, invasão da abóbada
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craniana). Apesar de benignos, têm um comportamento lo-
calmente destrutivos.
TC mostrando espessa-
mento da região naso-
faríngea e um linfo-
nodo cervical aumen-
tado (dupla seta)

CARCINOMA NASOFARÍNGEO PÓLIPOS E NÓDULOS DAS PREGAS VOCAIS

É a neoplasia mais frequente da nasofaringe, podendo ser
dos tipos:
(a) carcinoma de células escamosas queratinizante
(b) carcinoma de células escamosas não queratini-
zante, que pode ser diferenciado e indiferenciado
(linfoepitelioma)
(c) carcinoma escamoso basaloide
Os nódulos reativos (também chamados de pólipos) podem
se desenvolver, por vezes, nas pregas vocais, principalmente
em tabagistas pesados ou em indivíduos que fazem muito
esforço nas pregas vocais (nódulos do cantor).
**Os nódulos do cantor são lesões bilaterais e os pólipos em
tabagistas são unilaterais, sendo mais frequentes em adul-
tos.

É caracterizado pela sua distribuição geográfica distinta,
uma relação anatômica próxima ao tecido linfoide e uma
associação com a infecção pela EBV.
São comuns em certas regiões da África, onde são mais co-
muns em crianças, e no sul da China onde são mais comuns
em adultos.
Esses nódulos são excrescências pedunculadas ou sésseis,
arredondadas e lisas, geralmente pequenos, com poucos
milímetros em sua maior dimensão. São tipicamente cober-
tos por epitélio escamoso, que pode se tornar ceratótico,
hiperplásico ou até levemente displásico. O centro do nó-
dulo é formado por tecido conjuntivo frouxo, podendo ser
fibrótico ou salpicado por numerosos canais vasculares.

Os principais fatores que influenciam na origem dessas neo-
plasias são idade, hereditariedade e infecção pelo vírus Eps-
tein-Barr (EBV).
Além da infecção pelo EBV, alimentação rica em nitrosami-
nas, tabagismo e fumaça química têm sido associados a do-
ença.
Quando os nódulos estão posicionados de forma oposta,
eles podem sofrer atrito entre si e a mucosa sofre ulceração.
Pela sua localização e a inflamação que causam, estão asso-
ciados a alterações na voz e frequente rouquidão progres-
siva.

Na forma não queratinizante/indiferenciada 75-100% dos

pacientes tem anticorpos e PCR positiva para EBV.

CARCINOMA NÃO QUERATINIZANTE INDIFERENCIADO

= é a forma mais frequente. Na maioria das vezes, a lesão
se origina na parede lateral da nasofaringe. Caracteriza-se
por proliferação de células epiteliais uniformes, com núcleos
vesiculosos, nucléolo evidente e citoplasma de limites im-
precisos, conferindo aspecto sincicial ao aglomerado celular.
No estroma há infiltrado inflamatório intenso rico em linfó-
citos (principalmente T).

Os carcinomas primários permanecem escondidos por longo

tempo. Obstrução nasal, epistaxe e linfadenomegalia cervi-
cal costuma surgir em lesões mais avançadas.

A sobrevida em 5 anos é de 70 a 95% para os não queratini-

zados e de 20% para os queratinizados. Os não queratiniza-
dos respondem melhor a radioterapia.

PÓLIPOS NÓDULOS

PAPILOMA ESCAMOSO DE LARINGE
É uma neoplasia benigna, geralmente localizada nas pregas
vocais verdadeiras, formando proliferações maciais, seme-
lhantes a uma framboesa, menores de 1cm de diâmetro no
geral.
São formados por múltiplas projeções delgadas, digitifor-
mes, sustentados por eixos fibromusculares centrais e reves-
tidos por epitélio escamoso estratificado com maturação
preservada.
Quando estão nas bordas livres das pregas, pode gerar atrito
e levar à ulceração, causando uma hemoptise.
Possuem risco de obstrução das pregas vocais.
Em geral, são únicos em adultos e múltiplos em crianças (pa-
pilomatose laríngea juvenil). Apesar disso, podem ocorrer
papilomas múltiplos recorrentes em adultos.
As lesões são causadas pelo HPV 6 e 11. Não se tornam ma-
lignos, mas são recorrentes. Muitas vezes, sofrem regressão
espontânea na puberdade, porém muitos afetados ainda
precisam recorrer a cirurgias antes disso acontecer.
CARCINOMA DE LARINGE
É tipicamente um carcinoma de células escamosas visto em
homens fumantes crônicos.
É vista uma sequência de:
HIPERPLASIA > DISPLASIA > CARCINOMA
Observa-se um espectro de alterações epiteliais na laringe,
variam da hiperplasia, hiperplasia atípica, displasia e carci-
noma in situ ao carcinoma invasivo.
Na macroscopia, as alterações epiteliais variam de espessa-
mentos focais esbranquiçados ou avermelhados, as vezes ru-
gosos devido à hiperqueratose, até lesões verrucosas irregu-
lares ou ulceradas.
Existem todas as gradações de hiperplasia epitelial das pre-
gas e a probabilidade de haver o desenvolvimento de um
carcinoma é diretamente proporcional ao grau de displasia
quando a lesão é observada pela primeira vez.
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As hiperplasias quase não apresentam potencial para a
transformação maligna, mas o risco aumenta.
FATORES DE RISCO:
✓ Tabagismo > risco proporcional ao grau de exposi-
ção; quando associado ao álcool, aumenta-se o
risco
✓ Fatores nutricionais
✓ Exposição ao amianto
✓ Radiação
✓ Infecção por HPV > os tipos 16 e 18 são encontrados
em 5% dos casos
Podem ser divididos, segundo sua origem/localização:
INTRÍNSECOS = quando estão confinados à laringe propri-
amente dita
EXTRÍNSECOS = quando se estendem além da laringe, ori-
ginando acima ou abaixo das pregas, na epiglote ou nas pre-
gas ariepiglóticas ou seios piriformes.
**Importante lembrar que a região glótica possui uma pe-
quena quantidade de vasos linfáticos, sendo assim, o carci-
noma glótico tem baixa incidência de metástases. Já a região
supraglótica é rica em vasos linfáticos, o que facilita a ocor-
rência de metástases mais precoces em carcinomas supra-
glóticos.
Os carcinomas de células escamosas da laringe possuem o
padrão de crescimento de outros carcinomas de células es-
camosas. Assim, eles:
1) Iniciam como lesões in situ
2) Mais tarde, assumem aparência de placas enruga-
das, acinzentadas e peroladas na superfície da mu-
cosa
3) Depois, viram lesões ulceradas ou vegetantes.
Mais comum no sexo masculino, em homens acima de 60
anos, com clínica de rouquidão persistente, disfagia e disfo-
nia.