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AGOSTO.

2015

Infeco das vias areas superiores


no adulto

1. INTRODUO
As infeces virais agudas das vias areas superiores (IVAS) so as condies mais comuns que afetam
os seres humanos e acomete a populao adulta em torno de dois a cinco episdios ao ano. A
incidncia mais comum do incio do outono ao incio da primavera.
Entre 0,5 a 2% das IVAS evoluem para rinossinusite bacteriana e, aproximadamente, 90% das
rinossinusites bacterianas so precedidas por um episdio de infeco viral. Essas infeces podem
ainda evoluir para otite, faringoamigdalite, laringite e pneumonia. As taxas de internao por
complicaes, associadas s infeces virais das vias areas superiores em indivduos acima de 65
anos, variam de 200 a 1.000 internaes por ano para cada 1.000.000 habitantes, enquanto, na faixa
etria de 45 a 64 anos, essa taxa cai para 20 a 40 internaes anuais.
Mais de 200 sorotipos diferentes de vrus so responsveis pelo resfriado comum. O rinovrus o mais
prevalente respondendo por cerca de 30-50% das infeces, enquanto o coronavrus o segundo mais
prevalente, responsvel por 10-15% dos quadros. Outros vrus citados so o parainfluenza, vrus
sincicial respiratrio, adenovrus e enterovrus.
Neste texto, sero abordados, de forma sucinta, os principais tipos de IVAS, com apresentao aguda,
excetuando-se a gripe. No QUADRO 1, esto descritos principais tipos, manifestaes clnicas,
diagnstico e tratamento dessas infeces no adulto.
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QUADRO 1 Infeces virais agudas do trato respiratrio superior no adulto, exceto gripe.

Tipo Manifestaes clnicas Agentes etiolgicos Diagnstico Tratamento


Rinorreia e obstruo nasal Os rinovrus so responsveis Clnico Analgsicos comuns
so os sintomas pela maioria dos casos.
proeminentes. Adultos Tambm pode ser causado
podem apresentar 2 a 3 pelo coronavrus,
episdios ao ano. metapneumovrus e vrus
sincicial respiratrio.
A presena de mais de um
patgeno comum.
Resfriado Outros vrus respiratrios
causam comumente sintomas
de resfriado, mas
frequentemente esto
associados aos sintomas de
infeco do trato respiratrio
inferior.

Viral: dor de garganta, Viral: Rinovrus, coronavrus, Clnico. Viral: analgsico e


disfagia, mialgia, febre adenovrus, herpes simples, Oroscopia: anti-inflamatrios
baixa, tosse, coriza hialina influenza, parainfluenza, Quadro viral: hiperemia e no hormonais.
e espirros e ausncia de coxsackie e outros. edema da mucosa farngea Bacteriana:
adenomegalia. Bacteriana: Streptococos do e das amgdalas, com analgsico e anti-
Bacteriana: dor de Grupo A. presena de exsudato inflamatrios e
Faringoamigdalite garganta intensa, disfagia, (raramente). antibioticoterapia(A)
otalgia reflexa, febre de Quadro bacteriano: exame
intensidade varivel, que fsico revela hiperemia,
podem ser acompanhadas aumento de tonsilas e
de queda do estado geral e exsudato purulento
presena de adenomegalia. Diagnstico diferencial
Vide quadro 2.
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Tipo Manifestaes clnicas Agentes etiolgicos Diagnstico Tratamento


Sndrome clnica Geralmente associada a O diagnstico clnico Repouso da voz,
caracterizada por voz outra IVAS. baseado na histria e nas analgsico e
rouca com a diminuio alteraes da voz. Visualizao hidratao.
da fonao e projeo de da laringe revela edema e
voz, que ocorre hiperemia vascular da
geralmente aps uma membrana mucosa com
infeco do trato eritema e edema das cordas
Laringite aguda respiratrio superior com vocais.
tosse.
mais comum em
mulheres, do que em
homens, com mdia de
idade de 36 anos. Nos
homens a mdia de idade
de 41 anos.
Obstruo nasal, Haemophilus influenzae, Clnico na maioria das vezes. Analgsico,
congesto, rinorreia Streptococcus pneumoniae (B)
lavagem nasal com
anterior e/ou posterior, e, mais raramente, A radiografia simples, soluo salina,
espirros, associados a Moraxella catarrhalis ou realizada nas posies mento- sprays nasais com
manifestaes sistmicas Streptococcus pyogenes. naso, fronto-naso e perfil tm corticosteroides,
infecciosas como febre valor diagnstico controverso. antibioticoterapia(D)
baixa, halitose, mal-estar, (C)
S deve ser solicitada nas se houver suspeita
tosse, presso nos seguintes situaes: dvida de infeco
Rinossinusite ouvidos, dor dentria e diagnstica, com sintomas bacteriana(B)
aguda (RSA) astenia vagos, achados clnicos
duvidosos ou resposta pobre
ao tratamento clnico inicial. A
tomografia computadorizada
s indicada quando no h
melhora aps o tratamento
clnico adequado, aps 5 dias
ou se houver suspeita de
complicaes.
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Tipo Manifestaes clnicas Agentes etiolgicos Diagnstico Tratamento


A otite mdia aguda Vide quadro 3. Vide quadro 3. Vide quadro 3.
uma doena primria da
infncia e no ser
descrita. A otite externa
(OE) pode ocorrer em
Otites qualquer faixa etria, mas
idosos so mais
acometidos. Vide
Manifestaes Clnicas de
acordo com os tipos no
quadro 3.

A. Esquema de antibitico sugerido para amigdalite bacteriana no complicada: primeira escolha - penicilina e seus derivados (penicilina benzatina 1.200.000 UI via IM dose nica OU amoxicilina
875mg mg VO de 12/12 horas OU amoxicilina clavulanato, mesma posologia da amoxicilina. Para alrgicos a penicilina como segunda escolha, podem ser utilizados macroldeos, cefalosporina
de primeira gerao ou clindamicina.
B. Distinguir uma infeco viral das vias areas superiores de uma infeco bacteriana dos seios da face o principal problema em relao ao diagnstico da rinossinusite aguda. De acordo
com as diretrizes do Institute for Clinic Systems Improvement (ICSI), a probabilidade de um diagnstico correto aumenta se os sintomas de IVAS viral persistirem por pelo menos sete dias
e se o paciente tiver pelo menos dois dos seguintes sintomas: secreo nasal purulenta, dor facial agravada por manobra de Valssalva, alteraes posturais ou cefaleia. Nesses casos, justifica-
se o uso de antimicrobianos.
C. Achados especficos: velamento total e nvel hidroareo. H correlao com cultura positiva tambm, assim como o espessamento de mucosa maior que 6 mm.
D. Esquemas sugeridos: Amoxicilina 875 mg duas vezes ao dia 10 dias, OU Amoxicilina 875 mg associada a clavulanato duas vezes ao dia, OU para adultos alrgicos a penicilina: Levofloxacino
500 mg uma vez ao dia por 10 dias, OU Claritromicina 500 mg duas vezes ao dia, OU Clindamicina 300 mg trs ou quatro vezes ao dia. No se justifica, de forma sistemtica, a utilizao de
corticosteroides sistmicos.
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QUADRO 2 - Principais diagnsticos diferenciais das faringites e faringoamigdalites agudas.


Tipo Manifestaes clnicas Agentes etiolgicos Diagnstico Tratamento
Paciente no curso da Flora mista composta de Oroscopia: edema dos Antibioticoterapia
amigdalite aguda germes aerbios e tecidos localizados (penicilina cristalina +
apresenta alterao no anaerbios, sendo o superiormente e metronidazol; amoxicilina
quadro, evoluindo com Streptococcus pyogenes o lateralmente amgdala + clavulanato,
odinofagia acentuada e mais comumente isolado. envolvida e clindamicina) associada a
unilateral, piora da deslocamento da vula. antiinflamatrios e puno
disfagia e da halitose, para coleta de material
Abscesso salivao, alterao no para cultura e drenagem.
periamigdaliano timbre da voz e trismo. No recomendada a
Ao exame, observa-se realizao de
edema dos tecidos amigdalectomia (a
localizados quente) durante o
superiormente e processo infeccioso.
lateralmente amgdala
envolvida e
deslocamento da vula.
Mais comum em jovens. Fusobacterium necrophorum. Tomografia Antibiticos beta-
Inicia-se com faringite e computadorizada e lactmicos resistentes
propaga-se at a veia duplex scan, alm de beta-lactamases, sendo a
jugular interna, hemocultura ou cultura cirurgia raramente
promovendo uma fonte direta. necessria.
Sndrome de de bacteremia contnua e
Lemierre mbolos spticos
pulmonares.
Manifestaes clnicas
incluem febre, alteraes
respiratrias e massa
cervical.
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Tipo Manifestaes clnicas Agentes etiolgicos Diagnstico Tratamento


Acomete com mais Causada em 70% dos Hemograma: linfocitose Hidratao e analgsicos,
frequncia jovens e casos pelo vrus Epstein- com 10% ou mais de evitando-se uso de
adolescentes. Febre Barr (EBV)e 30% pelo atipia linfocitria e ampicilina, pelo risco de
acompanhada de astenia, Citomegalovrus (CMV). aumento de provocar aparecimento de
angina, poliadenopatia, transaminases. rash cutneo
Mononucleose hepatomegalia em 10% dos * Pesquisa de Ac IgM morbiliforme.
infecciosa casos e esplenomegalia em ou IgG para EBV e CMV.
50% dos pacientes. A angina
pode ser eritematosa,
eritemato exsudativa ou
pseudomembranosa.

Apresenta-se de forma Corynebcterium Exame bacterioscpico Internao - iniciar soro


insidiosa, com febre, queda diphteriae. direto e pela cultura de antidiftrico. Realizar
do estado geral, pulso rpido, exsudatos farngeos ou eritromicina para
linfonodomegalia cervical, de fragmentos de eliminao do foco
palidez, hipotenso, adinamia pseudomembrana em difftrico.
e albuminria. meios de Klebs-Loeffler.
Ao exame, observam-se
pseudomembranas branco-
acinzentadas, aderidas
mucosa, resistentes ao
Difteria
descolamento com esptulas,
deixando o leito sangrante
quando removidas,
localizadas sobre as
amgdalas, pilares
amigdalianos, vula e
podendo se estender e at
ocupar todo o trato
aerodigestivo, resultando em
obstruo das vias areas.
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Tipo Manifestaes clnicas Agentes etiolgicos Diagnstico Tratamento


Adulto jovem ou adolescente Simbiose entre o bacilo sugerido pela Antibioticoterapia
mais frequentemente, fusiforme Fusobacterium unilateralidade das (penicilina via parenteral
apresentando disfagia e plautvincentie e o espirilo leses e pela presena ou metronidazol),
odinofagia unilateral, Spirochaeta dentuim, de leses gengivais gargarejos com solues
geralmente sem elevao de saprfitos normais da concomitantes prximas anti-spticas, sintomticos
temperatura e queda do cavidade bucal humana, ao terceiro molar e tratamento dentrio.
Angina de Plaut-
estado geral. Ao exame, que adquirem poder superior e confirmado
Vincent
evidencia-se ulcerao na patognico quando pelo achado
amgdala, recoberta por associados. bacterioscpico
pseudomembrana, facilmente fusoespiralar.
desprendida e frivel
acompanhada de eliminao
de odor ftido.
Acometimento da faringe e Vrus herpes simples Clnico. Pode ser Se a suspeita for o herpes
da mucosa oral por vesculas, tipos 1 e 2 utilizada cultura viral ou vrus e na dependncia da
podendo ser mltiplas e Coxsackie A, Coxsackie B microscopia eletrnica. sintomatologia, utilizar
Anginas disseminadas, que rompem e Echovrus aciclovir. Para os outros
vesiculosas com facilidade, dando lugar a (Herpangina), mais vrus, tratamento
ulceraes superficiais frequente em crianas. sintomtico.
recobertas por exsudato
esbranquiado.
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QUADRO 3 OTITES EXTERNAS DEFINIO, QUADRO CLNICO E TRATAMENTO

Tipo de OE Definio Quadro clnico Tratamento


uma celulite da pele e do Otalgia que pode se refletir em toda regio Limpeza do CAE, medicaes tpicas
tecido subcutneo do CAE periauricular, piora com a manipulao da contendo polimixina B, neomicina e
(canal auditivo externo). orelha ou mastigao. Otorreia inicialmente hidrocortisona quatro vezes ao dia, que
conhecida como otite do clara podendo chegar a seropurulenta. devem ser evitadas em pacientes com
nadador. O patgeno mais Otoscopia: Pele do CAE edemaciada e perfurao da membrana timpnica
frequente a hiperemiada, levando a obliterao parcial ou devido ototoxicidade dos antibiticos.
Pseudomonas, aeruginosa, totaldo conduto. Membranas timpnicas sem Preparaes com ciprofloxacino e
Aguda
seguido por sinais de infeco. ofloxacina, duas vezes ao dia, associadas
difusaA
Stafilolococcus, epidermidis ou no a hidrocortisona. Em casos de
e aureus. celulite ou extenso da infeco para
tecidos periauriculares est indicado uso
de antimicrobiano (quinolonas ou
cefalosporinas de terceira gerao).
Analgsicos ou anti-infamatrios podem
ser usados para controlar a dor.1
Vrias patologias Quadro clnico: prurido intenso Cremes a base de corticoide. Gotas
dermatolgicas podem Otoscopia: hiperemia e descamao da pele do otolgicas com antibitico podem ser
acometer a orelha externa, CAE, podendo apresentar otorreia serosa. Se utilizadas em casos de infeco
como dermatite atpica, houver contaminao bacteriana a otorreia secundria.
Eczematosa
dermatite seborreica, passa a ser amarelada.
dermatite de contato,
psorase, lpus
eritematoso, entre outras.
a inflamao da unidade Quadro clnico: intensa otalgia que piora com a Em estgios iniciais, tratamento tpico
pilossebaceana poro manipulao do tragus. com mupirocina e AINEs. Na presena de
cartilaginosa do CAE Otoscopia: presena de abaulamento no tero coleo purulenta, celulite ao redor da
Circunscrita
geralmente causada pelo externo do CAE, que pode demonstrar ponto de leso, febre ou linfadenopatia reacional,
(foliculite)
S. aureus. flutuao. iniciar com antibioticoterapia sistmica
contra estafilococo.
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Tipo de OE Definio Quadro clnico Tratamento


Inflamao do CAE, Quadro clnico: exsudao serosa at Tratar a infeco que est predispondo a
caracterizada por tecido de purulenta. formao do tecido de granulao e, se
granulao na pele deste Otoscopia:h formao de tecido de granulao necessrio, remoo da rea da pele
Granulosa
ou na camada superficial polipoide no tero interno do CAE, causada por granulosa.
da membrana timpnica. Proteussp e P. aeruginosa.

uma osteomielite do osso Quadro clnico: otalgia que pode chegar a Internao hospitalar com instituio de
temporal e da base do lancinante com pouca resposta a analgsicos e antibioticoterapia endovenosa, controle
crnio, potencialmente otorreia purulenta e ftida. Tecido de da glicemia e limpeza do CAE. Utiliza-se
letal consequente a um granulao ou plipos na poro pstero- ceftazidima associada a ciprofloxacino
quadro inicial de otite inferior do CAE secundrios a ostete so entre 4 a 8 semanas. O tratamento
externa difusa. Principais encontrados. Edema e hiperemia de CAE. Pode cirrgico limitado podendo ser feito o
fatores predisponentes: ocorrer ainda paralisia de pares cranianos, debridamento do tecido necrtico.
pacientes idosos, sendo o mais afetado o nervo facial.
imunodeprimidos, So critrios obrigatrios para o diagnstico
diabticos e pacientes em de OEM:
tratamento quimioterpico. Sinais de otite externa que no
respondem terapia adequada por 2 a
Maligna
3 semanas.
Tecido de granulao ou microabscessos
na juno osteocartilaginosa do CAE.
Ausncia de carcinoma no exame
microscpico aps bipsia incisional do
tecido de granulao.

A TC de osso temporal: Eroso do osso


timpnico e da base do crnio, envolvimento
dos tecidos moles parafarngeos e do sistema
nervoso central e acometimento da mastoide.
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Tipo de OE Definio Quadro clnico Tratamento


Causada pelo vrus varicela Quadro clnico: vesculas no pavilho, dor e Aciclovir 1 a 4 g/dia, analgsicos e, se
zoster. sensao de queimao. Evolui com paresia ou possvel, corticoides para aliviar a
Herptica - paralisia facial podendo tambm apresentar neuralgia ps-herptica. Se a evoluo
Sndrome de vertigem e hipoacusia. for desfavorvel e a paralisia facial no
Ramsay-Hunt Otoscopia: vesculas em pavilho auricular. regredir, indicado descompresso
cirrgica do nervo facial.

Secundrio a oto- Quadro clnico: dor intensa. Drenagem cirrgica, antibiticos e


hemetoma infectado, Exame fsico: pavilho auricular aumentado de corticoides.
queimaduras e geladuras volume, endurecido, deformado e congesto.
do pavilho e infeces
Pericondrite
superficiais.
do pavilho
Agente etiolgico: cocos e
pseudomonas

Infeco aguda do pavilho Quadro clnico: dor e queimao em regio do Penicilina ou derivados.
auricular causada pelo pavilho auricular.
Streptococcus Exame fsico: a pele da orelha se torna
Erisipela do
pyogenesgrupo A. edemaciada e congesta, e sua superfcie lembra
pavilho
o aspecto em casca de laranja. H febre,
calafrios e pulso rpido.

Processo inflamatrio do Quadro clnico: prurido e dor. Pode estar Remoo das secrees, medicao tpica
CAE provocado por fungos associado infeco bacteriana. a base de miconazol, cetoconazol.
do gnero Candida albicans Otoscopia: presena de massa e conglomerado
Otomicose e Aspergillusniger, de miclios de colorao varivel de acordo com
fumigatus e cianus. a espcie do fungo: branca, preta, amarelada ou
azul clara.

A. Preveno: secar os ouvidos aps nadar e mergulhar ou aps o banho, com uma toalha apenas. Evitar nadar e mergulhar em guas poludas. No
introduzir objetos, como cotonetes e lpis, no canal externo do ouvido. Nadadores com otite externa recorrente devem usar protetores auriculares.
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2. REFERNCIAS

1. Rotinas em Otorrinolaringologia/organizadores, Otvio B. Piltcher, et al. - Porto Alegre:


Artmed, 2015. p.15-20.

2. Campos CAH, Costa HOO. Tratado de Otorrinolaringologia. So Paulo: Roca, 2002; v.3.
p.26-31.

3. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Mandell, Douglas, and Bennetts principles and practice of
infectious diseases. Churchill Livingstone. 8th ed. 2015. 4909p.

4. Associao Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cervico Facial. Guideline IVAS Infecco


das Vias Areas Superiores. 2007. [Acesso em 28 jun. 2015]. Disponvel em
http://www.aborlccf.org.br/imageBank/guidelines_completo_07.pdf.

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