RINITE E SINUSITE

SUMÁRIO
1. Definição E Classificação......................................... 3
2. Experiência: Pessoa-Rinite..................................... 5
3. Promoção E Prevenção De Rinite .....................11
4. Rinossinusite .............................................................18
Referências Bibliograficas..........................................23
RINITE E SINUSITE 3

1. DEFINIÇÃO E causando espirros, prurido nasal, ocu-

CLASSIFICAÇÃO
Rinite é definida como uma condi-
ção inflamatória que afeta a mucosa
nasal. Os sintomas de rinite incluem
obstrução nasal, hiperirritabilidade
lar e faríngeo, além de hipersecreção
(coriza hialina ou mucoide). A presen-
ça de ao menos dois dos sintomas
descritos, durante 1 hora diariamen-
te, por um mínimo de 12 semanas por
ano, define a rinite crônica.

Figura 1. Rinite. Fonte: https://fcmsantacasasp.edu.br/tratamento-da-rinite-alergica-atraves-da-higiene-nasal-e-am-

biental/

Em termos de fisiopatologia, a rinite não alérgica, sendo esta última sub-

pode ser classificada em alérgica e dividida em diversas subcategorias.
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FLUXOGRAMA – CLASSIFICAÇÃO DAS RINITES

Classificação
das rinites

Infecciosa Alérgica Não Alérgica Outras

Induzida por
Viral Sazonal Idiopática
medicamentos

Hormonal
Bacteriana Perene (gestacional, relacionada Rinite mista
ao ciclo menstrual)

Fúngica Intermitente RENA Rinite ocupacional

Persistente Rinite atrófica

Episódica Rinite associada a RGE

Rinite neurogênica
Local
(vasomotora)

Na rinite alérgica, a reação inflamató- Estima-se que o diagnóstico clínico

ria decorre da produção de imunoglo-
bulina E (IgE) em resposta ao contato
com alérgenos específicos, o que de-
sencadeará a ativação de mastócitos,
com a consequente liberação de uma
série de mediadores inflamatórios,
como a histamina, os leucotrienos e
as citocinas diversas.
de rinite alérgica seja mais prevalen-
te do que outras formas de rinite, na
proporção de 3:1. Na prática, esta di-
visão pode não ser clara, sobretudo
porque uma parcela significativa
dos pacientes com rinite apresen-
tará ambas as formas da doença
(rinite crônica mista).
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SAIBA MAIS!
Estima-se que a rinite crônica afete mais de 30% da população mundial. A prevalência da
rinite alérgica tem sido extensivamente documentada. A rinite alérgica corresponde ao quin-
to mais prevalente problema crônico de saúde, considerando-se todas as faixas etárias, e à
maior patologia crônica na população pediátrica. Atinge três a cada 10 adultos, e quatro em
cada 10 crianças nos EUA

O painel de discussão Allergic Rhini- categorias, combinando componen-

tis and its Impact on Asthma (ARIA), tes da sua duração e da sua inten-
em colaboração com a Organização sidade: intermitente leve, persistente
Mundial da Saúde (OMS), propõe leve, intermitente moderada a grave e
classificar a rinite alérgica em quatro persistente moderada a grave.

Classificação da rinite alérgica quanto à duração:

Intermitente
• Sintomas presentes < 4 dias/semana ou < 4 semanas
• Persistente
• Sintomas presentes ≥ 4 dias/semana ou ≥ 4 semanas

Classificação da rinite alérgica quanto à intensidade:

• Leve – Nenhum dos seguintes itens está presente:
• Distúrbio do sono
• Prejuízo de atividades diárias, lazer ou esportes
• Prejuízo de atividades na escola ou no trabalho
• Sintomas insuportáveis
• Moderada a grave – Um ou mais dos seguintes itens está presente:
• Distúrbio do sono
• Prejuízo de atividades diárias, lazer ou esportes
• Prejuízo de atividades na escola ou no trabalho
• Sintomas insuportáveis

2. EXPERIÊNCIA: rinorreia clara, prurido em nariz, olhos

PESSOA-RINITE e palato, sensação de gotejamen-
to pós-nasal, manobras de limpeza
Sintomatologia – sofrimento da
frequente da garganta e congestão
pessoa
nasal.
A hipótese de rinite alérgica deve ser
aventada na presença de seus prin-
cipais sintomas, ou seja: espirros,
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FLUXOGRAMA – PRINCIPAIS SINTOMAS DAS RINITES

Principais sintomas

Rinorreia clara bilateral Obstrução nasal / Anosmia Excesso de cascas nasais

Sintomas respiratórios Roncos, insônia e

Sintomas oculares e auditivos
(dispneia, tosse e chiado) voz anasalada

Relatos de sensação de se estar Passos para o diagnóstico

permanentemente resfriado devem
ser valorizados. Em crianças, fadi-
ga e cansaço frequente podem estar
presentes. Não há predileção de gê-
nero na rinite alérgica e, uma vez que
80% dos pacientes desenvolvem sin-
tomas antes dos 20 anos de idade, os
pacientes podem experimentar mui-
tos anos de sintomas antes de serem
apropriadamente diagnosticados e
tratados.
Na rinite alérgica, normalmente, o iní-
cio dos sintomas atópicos ocorre na
infância, com possível história familiar
associada, e frequentemente há re-
latos de vários tratamentos, em sua
maioria sem muita continuidade.
A rinite não alérgica geralmente se
apresenta na vida adulta, com sin-
tomas relacionados a mudanças de
temperatura e umidade ou na presen-
ça de ar condicionado, como também
a exposição de cheiros fortes (produ-
tos químicos, cigarros, perfumes), e
relação com a ingesta de determina-
dos alimentos.
Anamnese
É importante que exista uma aborda-
gem ampla da pessoa com rinite, ex-
plorando-se, além da própria doença,
a experiência da doença, incluindo
avaliação da qualidade de vida e en-
fatizando-se os aspectos pessoais,
profissionais e familiares envolvidos.
Devem-se avaliar padrão de apre-
sentação, cronicidade, sazonalidade,
fatores desencadeantes, presença
ou ausência de sintomas relaciona-
dos, assim como de sinais de alerta
vermelho.
É necessário lembrar-se de que a ri-
nite alérgica não tratada pode levar à
astenia, à irritabilidade, a roncos e a
alterações do padrão de sono, à dimi-
nuição da concentração, à anorexia, à
ansiedade e à depressão.
RINITE E SINUSITE 7

SE LIGA! O diagnóstico é basicamente clínico, com associação de vários dos seguintes sin-
tomas: espirros em salva, coriza clara abundante, obstrução nasal e intenso prurido nasal. Em
crianças, o hábito de coçar o nariz com a palma da mão de baixo para cima (saudação alérgi-
ca) pode produzir uma linha de expressão horizontal no dorso nasal, facilmente identificável,
que é sugestiva, embora não patognomônica, de rinite alérgica. ]

Figura 2. Saudação do alérgico. Fonte: https://docplayer.com.br/14719534-Alergia-respiratoria-rinossinusite-e-asma-

-alergicas.html

Epistaxe recorrente, pela fricção fre- ou persistente, uni ou bilateral, alter-

quente, pode estar presente. Sinto-
mas oculares, lacrimejamento, hipe-
remia conjuntival, prurido, por vezes
intenso, e até fotofobia e dor também
podem fazer parte do quadro clínico.
Prurido no conduto auditivo, no pa-
lato e na faringe é frequente. A obs-
trução nasal pode ser intermitente
nando com o ciclo nasal, sendo geral-
mente mais severa durante a noite. A
congestão nasal pode interferir com
a aeração dos seios paranasais e da
tuba auditiva, provocando, por vezes,
dor facial, cefaleia, sensação de ore-
lha tampada, otalgia e diminuição da
acuidade auditiva.
RINITE E SINUSITE 8

SAIBA MAIS!
A maior parte dos sintomas da rinite pode e deve ser manejada na atenção primária. A boa
adesão às medidas comportamentais, sempre que indicadas, e o uso racional da terapêutica
farmacológica básica controlarão os sintomas na maioria das pessoas.

Uma investigação clínica adequada da rinite. Esses dados fornecem ele-

deve incluir a época de início do mentos importantes para a catego-
quadro, a duração, a intensidade, a rização do tipo e da severidade da
frequência dos sintomas, os fatores patologia, guiando, assim, o plano
desencadeantes e/ou agravantes terapêutico.

SAIBA MAIS!
É estimado que 19 a 38% dos pacientes com rinite alérgica tenham asma, e uma proporção
bem maior (85-95%) dos pacientes com asma tenham rinite alérgica concomitante. Essa as-
sociação deve ser sempre aventada, uma vez que a rinite não tratada é um importante fator
de perpetuação e agravamento da asma.

Exame físico • Nariz: válvula nasal com abertura

Na primeira consulta, o exame físico
deve ser mais completo, contemplan-
do os sistemas potencialmente afe-
tados por alergias, com ênfase na via
aérea superior.
• Sinais vitais, além de peso e altura
• Estado geral: palidez facial, fácies
alongada, respiração bucal, sinal
de doença sistêmica
• Olhos: lacrimejamento excessivo,
eritema e edema da conjuntiva bul-
bar e/ou palpebral, conjuntiva tarsal
em pedra de calçamento, edema
ou dermatite de pálpebras exter-
nas, linhas de Dennie-Morgan, es-
tase venosa abaixo das pálpebras
inferiores (“olheiras alérgicas”)
reduzida, columela alargada, co-
lapso alar, prega transversal no
dorso nasal, deformidade externa,
como nariz em sela, desvio ou per-
furação de septo, úlceras, perfura-
ções, veias proeminentes ou es-
coriações, hipertrofia de conchas
nasais, edema, palidez ou eritema,
secreções (quantidade, colora-
ção, consistência) e pólipos nasais.
Deve ser notada a presença de tu-
mores ou corpos estranhos
• Orelhas: transparência das mem-
branas timpânicas, eritema, retra-
ção, perfuração, mobilidade redu-
zida ou aumentada à manobra de
Valsalva, nível hidroaéreo
RINITE E SINUSITE
• Orofaringe: halitose, má oclusão
dentária, palato elevado, hipertro-
fia tonsilar ou adenoideana. Ob-
servar associação de má oclusão
e palato elevado com respiração
bucal crônica, hipertrofia tonsilar,
epitélio de orofaringe em pedra de
calçamento, rinorreia posterior, dor
na ATM ou clique de oclusão, enru-
gamento, camada ou ulceração na
língua ou na mucosa oral
• Pescoço: linfadenopatia, cresci-
mento de tireoide ou sensibilidade
• Tórax: sinais de asma, deformida-
de ou sensibilidade de parede to-
rácica, anormalidades na percus-
são, egofonia, sibilância audível,
diminuição ou anormalidades dos
sons pulmonares
• Abdome: sensibilidade, distensão,
massas, hepato ou esplenomegalia
• Pele: rashes, ressecamento e des-
camação, aspecto eczematoso ou
urticária (distribuição e aspecto),
dermografismo
• Outros órgãos e sistemas: devem
estar incluídos quando a história
ou observação geral indicar
Características faciais típicas estão
presentes em grande número de
pacientes com rinite alérgica, como
olheiras, linhas duplas de Dennie-
-Morgan e prega nasal horizontal
(saudação alérgica).
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O exame da cavidade nasal é es-
sencial e fornece informações im-
portantes. O exame de rinoscopia
anterior deve ser realizado em todos
os pacientes com queixas nasais.
Na rinoscopia anterior, é importante
avaliar a coloração da mucosa nasal,
o edema da mucosa e dos cornetos
inferiores, a presença de secreções,
de lesões crostosas ou ulcerativas e
hipervascularização na área anterior
do septo nasal, à procura de sinais
de sangramento recente e presença
de tumoraçōes ou de desvio de septo
nasal.
Nos casos de rinite alérgica, em geral,
a mucosa nasal é pálida, edemacia-
da e com abundante secreção aquo-
sa clara. A mucosa está geralmente
avermelhada na presença de infec-
ções ou do uso abusivo de vasocons-
tritores tópicos ou irritantes (cocaína).
A formação de crostas pode sugerir
rinite atrófica ou doença sistêmica.
SE LIGA! Um dos sintomas da rinite é
ausência de olfação, que é também um
dos sintomas do paciente infectado pelo
COVID-19, portanto atende-se para
avaliação clínica bem completa!
Deve-se procurar atentamente por
asma, otite, sinusite aguda ou crô-
nica, pólipos nasais, conjuntivite e
dermatite atópica. Mesmo com his-
tória sugestiva, pode haver mínimos
ou nenhum achado de exame físico.
O exame do nariz, das orelhas e da
RINITE E SINUSITE
orofaringe pode ser realizado com
espéculo nasal simples e iluminação
adequada, um otoscópio, que, por ve-
zes, apresenta um adaptador nasal e
um abaixador de língua.
Exames complementares
Testes imunológicos específicos
(cutâneos e sanguíneos)
A pesquisa de IgE específico, por
meio de exame sanguíneo ou rea-
ção cutânea, deve ser solicitada aos
pacientes com diagnóstico clínico de
rinite alérgica que não respondem
ao tratamento empírico, ou quando
o diagnóstico não pode ser inequi-
vocamente assegurado, ou mesmo
quando a causa alérgica específica é
necessária para uma terapia direcio-
nada (como na imunoterapia).
É importante ter em mente que a sen-
sibilização por algum alérgeno espe-
cífico, nestes testes, não é sinônimo
de diagnóstico clínico. Na ausência
de sintomas clínicos, um exame cutâ-
neo ou sanguíneo positivo para um
alérgeno não significa que o paciente
tenha de fato alergia àquele alérgeno
em particular. O exame de dosagem
sérica de IgE total, assim como a de
IgG ou IgM, não fornece informações
úteis ao diagnóstico e ao manejo da
rinite alérgica, e sua solicitação é con-
traindicada pelos consensos mais
recentes.
10
Teste de provocação nasal
De pouco uso na prática clínica diária,
pode ser útil no diagnóstico de rinite
ocupacional. Seu objetivo é identi-
ficar e quantificar a relevância clíni-
ca de alérgenos inaláveis e irritantes
ocupacionais.
Citologia nasal
Pode fazer o diagnóstico diferencial
entre as rinites eosinofílicas e não
eosinofílicas, de acordo com a predo-
minância de eosinófilos na secreção
nasal (superior a 10%). Quadro clíni-
co sugestivo, testes imunológicos es-
pecíficos positivos e eosinofilia na se-
creção nasal confirmam o diagnóstico
de rinite alérgica.
A predominância de eosinófilos com
ausência de reação alérgeno-especí-
fica (cutânea ou sanguínea) indica ri-
nite eosinofílica não alérgica (RENA).
Quando a citologia nasal tem predo-
minância de neutrófilos, a suspeita
recai sobre rinite infecciosa.
Investigação da permeabilidade
nasal
Por meio de exames, como a rinome-
tria acústica e a rinomanometria com-
putadorizada, procura-se quantificar
a obstrução nasal, avaliar a resposta
ao teste de provocação nasal e moni-
torizar a resposta a tratamento clínico
e/ou cirúrgico. Não é usado de rotina
na prática clínica.
RINITE E SINUSITE
Endoscopia nasal
Avalia a anatomia nasal, ajudando no
diagnóstico diferencial de outras pa-
tologias que possam comprometer a
função nasal, como desvios septais,
hipertrofia de cornetos, polipose na-
sal, rinossinusites e tumores da cavi-
dade nasal e paranasal.
Exames radiológicos
Não são solicitados rotineiramen-
te. A tomografia computadorizada de
seios paranasais está indicada na in-
vestigação de possíveis complicações
locais associadas à rinite, ou de pato-
logias que entrem em seu diagnósti-
co diferencial (polipose nasal, rinossi-
nusites, tumores da cavidade nasal,
etc.). A ressonância magnética forne-
ce melhores informações sobre par-
tes moles, não sendo solicitada de ro-
tina. A radiografia simples geralmente
não tem indicação, pois apresenta
um elevado número de falso-posi-
tivos e falso-negativos na avaliação
11
de complicações como sinusites,
mas pode ser solicitada para crianças
abaixo de 6 anos, para avaliação da
região de cavum ou rinofaringe, quan-
do estas não toleram a realização da
endoscopia nasal na investigação de
hipertrofia adenoideana.
[BOX SE LIGA! O diagnóstico da rinite é
clínico, portanto os exames são apenas
complementares do diagnóstico! Não
deve-se solicitar radiografia na MFC, de-
vendo apenas, caso necessário, solicitar
o pick-flow.
3. PROMOÇÃO E
PREVENÇÃO DE RINITE
Diante de um quadro sugestivo de ri-
nite, procura-se classificá-la e adotar
medidas não farmacológicas e farma-
cológicas mais adequadas para cada
situação. As medidas farmacológicas
dependerão da intensidade e da du-
ração da condição apresentada.
RINITE E SINUSITE 12

FLUXOGRAMA – PREVENÇÃO DAS RINITES

Prevenção
das rinites

Evitar alérgenos

Colocar colchão, travesseiro e edredom

em tecido impermeável a alérgenos

Uso de acaricidas em cortinas,

tapetes e móveis macios

Lavar cabelo após contato

extenso com alérgenos

Filtros nasais

Tratamento não farmacológico Evite travesseiro e colchão de palha

O controle do ambiente é uma me-
dida muitas vezes negligenciada
na abordagem terapêutica da rinite
alérgica. Embora o controle sobre de-
terminados alérgenos possa ser mui-
to difícil, como no caso do pólen em
estações específicas do ano, esforços
concentrados para se reduzir a quan-
tidade de alérgenos intradomiciliares
são uma ferramenta de grande valor
no combate aos sintomas alérgicos.
Medidas de controle ambiental no
tratamento da rinite alérgica:
O quarto de dormir deve ser preferen-
temente bem ventilado e ensolarado;
ou pena. Prefira os de espuma, fibra
ou látex, sempre que possível, en-
voltos em material plástico (vinil) ou
em capas impermeáveis aos ácaros.
Recomenda-se limpar o estrado da
cama duas vezes por mês;
Evite animais de pêlo e pena, espe-
cialmente no quarto e na cama do
paciente. De preferência, animais de
estimação para crianças alérgicas são
peixes e tartarugas;
Evite inseticidas e produtos de lim-
peza com forte odor, mas o extermí-
nio de baratas e roedores pode ser
necessário;
RINITE E SINUSITE
Combata o mofo e a umidade, princi-
palmente no quarto de dormir, redu-
zindo-a a < 50%. Verifique periodica-
mente as áreas úmidas de sua casa,
como banheiro (cortinas plásticas do
chuveiro, embaixo das pias, etc.). A
solução de ácido fênico entre 3 e 5%
ou solução diluída de água sanitária
podem ser aplicadas nos locais mofa-
dos, até sua resolução definitiva;
Evite bichos de pelúcia, estantes de
livros, revistas, caixas de papelão ou
qualquer outro local onde possam ser
formadas colônias de ácaros no quar-
to de dormir;
Dê preferência a pastas e sabões em
pó para limpeza de banheiro e cozi-
nha. Evite talcos, perfumes, desodo-
rantes, sobretudo na forma de sprays;
Não fume nem permita que se fume
dentro da casa e do automóvel;
Dê preferência à vida ao ar livre. Es-
portes podem e devem ser pratica-
dos, evitando-se dias com alta ex-
posição aos pólens ou poluentes em
determinadas áreas geográficas.
Em relação a prevenção de alérge-
nos, estudos envolvendo múltiplas
medidas concomitantes de controle
estrito de alérgenos mostraram que
é possível alcançar uma redução sig-
nificativa na exposição ao alérgeno e,
consequentemente, nos sintomas. No
entanto, em situações da vida real, é
difícil evitar os aeroalérgenos a ponto
de fazer diferença nos sintomas dos
pacientes. Na alergia ao pólen, fechar
13
as janelas à noite, dirigir com as jane-
las fechadas ou usar óculos de pro-
teção ao ar livre pode prevenir a exa-
cerbação dos sintomas. Evitar ficar ao
ar livre durante tempestades também
pode ajudar a reduzir os sintomas,
porque a mudança repentina de um
clima seco para um úmido faz com
que os grãos de pólen se rompam e
liberem seu alergênico em partículas
menores, que podem ser facilmen-
te inaladas nas vias aéreas inferiores
e causar ataques de rinite alérgica e
asma.
Tratamento farmacológico
SE LIGA! Lembre-se: iniciar sempre
com promoção e prevenção!!
Os fármacos mais recomendados
são os corticosteroides tópicos, os
antihistamínicos, tópicos ou orais,
e as eventuais combinações tera-
pêuticas, dependendo da sintoma-
tologia e da severidade do quadro.
Entre as outras medicações usadas
no controle da rinite alérgica estão
os antagonistas da síntese de leuco-
trienos (montelucaste, disponível no
Brasil), descongestionantes tópicos e
orais, cromonas e corticoides orais.
Anti-histamínicos:
• Dexclorfeniramina 2 mg, 6/6h,
3-14 dias
RINITE E SINUSITE
• Loratadina 10 mg, 1x/dia, 3-14
dias
• Ebastina 10 mg, 1x/dia, 3-14dias
• Corticoides intranasais
• Budesonida 50 mcg, 12/12h, 7-30
dias
• Beclometasona 50 mcg, 12/12h,
7-30 dias
Os antihistamínicos são eficazes no
alívio dos sintomas induzidos pela
histamina, incluindo coceira, coriza e/
ou espirros. Eles têm um efeito menor
sobre a congestão nasal, mas podem
ser eficazes como um único medica-
mento em pacientes com formas le-
ves a moderadas de rinite alérgica.
Eles têm um início de ação rápido e
podem ser usados ​​como um medica-
mento de resgate para ajudar a aliviar
os sintomas do início da rinite alérgica
aguda.
Os corticosteroides intranasais são
o tratamento primário para a obstru-
ção nasal e atuam reduzindo a pro-
dução de citocinas, reduzindo assim
o recrutamento de eosinófilos. Eles
também reduzem a ativação de eosi-
nófilos e a liberação de mediadores.
Antagonistas do receptor de leuco-
trieno são administrados em compri-
midos e podem ser eficaz em alguns
pacientes, mas não em todos. Eles
reduzem os efeitos do leucotrieno C4
(LTC4) que os mastócitos ativados e
14
os eosinófilos secretam, a fim de au-
mentar o recrutamento de mais eosi-
nófilos e, assim, reduzir a inflamação
alérgica. Os LTRAs montelucaste e
zafirlucaste estão disponíveis somen-
te mediante receita médica.
Os descongestionantes nasais, são
estimulantes do receptor simpático
e causam constrição dos vasos arte-
riais, levando sangue para os vasos
de capacitância nasal, deixando-os
sem sangue. Eles podem ser admi-
nistrados localmente ou oralmente.
Quando administrados como gotas
nasais, eles são brevemente eficazes
e agem rapidamente, mas podem ser
usados ​​apenas por curtos períodos
- geralmente de quatro a dez dias.
O uso regular induz uma diminuição
no número de receptores a nos vasos
sanguíneos, tornando a eficácia re-
duzida com o tempo (tolerância). Se
usado por períodos mais longos, rini-
te medicamentosa, uma condição ca-
racterizada por congestão nasal sem
rinorreia ou espirros, pode ocorrer de-
vido a uma redução dos receptores
a dos vasos sanguíneos, paralisando
assim o processo de vasoconstrição
local fisiológico. Os pacientes devem
ser orientados sobre esse processo.
Os descongestionantes orais são
apenas fracamente eficazes na redu-
ção da obstrução nasal, mas têm uma
duração mais longa de até seis horas
(com preparações de liberação lenta).
Devido aos seus efeitos simpaticomi-
méticos, não devem ser usados ​​por
 RINITE E SINUSITE 15

indivíduos com hipertensão ou pro- O tratamento dos sintomas oculares

blemas cardíacos. da rinite alérgica está resumido no
quadro abaixo.

Corticosteroides intranasais são o tratamento mais eficaz para reduzir a inflamação nasal e, consequentemente,
são eficazes na melhora dos sintomas conjuntivais

Os colírios de anti-H1 têm um perfil de eficácia semelhante aos anti-histamínicos orais com a vantagem de um
início de ação significativamente mais rápido

Cromonas tópicos, cromoglicato de sódio ou nedocromil sódico, que estão disponíveis como preparações
tópicas para os olhos, são fracamente eficazes. Embora supostamente estabilizadores de mastócitos, eles provavel-
mente afetam a inibição da ativação do nervo sensorial, reduzindo assim a coceira
Tabela 1. Tratamento de sintomas oculares. Fonte: http://www.pharmaceutical-journal.com/research/review-article/
allergic-rhinitis-impact-diagnosis-treatment-and-management/20201509.article.

As diretrizes da Sociedade Britânica a terapia para rinite alérgica. Um al-

de Alergia e Imunologia Clínica (BSA- goritmo simples para o tratamen-
CI) fornecem orientações para ajudar to da rinite alérgica é mostrado a
os profissionais de saúde a direcionar seguir.

ALGORITMO SIMPLES PARA O TRATAMENTO DA RINITE ALÉRGICA

Seguir em frente se mal controlada Seguir para trás se bem controlada

1. Anti-H1 oral 3. Corticoide

2. Corticoide nasal 4. Consultar o médico
ou anti-H1 nasal nasal + Anti-H1

Evitar alérgenos e outros fatores desencadeantes

Irrigação com solução salina

Considerar encaminhar para um médico para imunoterapia se aumento da severidade

Fonte: http://www.pharmaceutical-journal.com/research/review-article/allergic-rhinitis-impact-diagnosis-
treatment-and-management/20201509.article.
RINITE E SINUSITE
Para pacientes com rinite alérgica
intermitente causada por alérgenos
sazonais, conforme a estação diminui
e os níveis de pólen na atmosfera re-
duzem, o tratamento pode ser redu-
zido gradualmente, se os sintomas
forem completamente controlados, e
interrompido quando aquele estado
terminar.
Pacientes com rinite alérgica persis-
tente, como aqueles alérgicos a alér-
genos perenes (por exemplo, ácaros
da poeira doméstica, animais ou fun-
gos internos) ou aqueles com alergias
sazonais e perenes mistas, precisam
de terapia de longo prazo. Uma vez
alcançado o controle completo dos
sintomas, pode-se tentar uma redu-
ção gradual. O tratamento deve ser
continuado por pelo menos três a seis
meses após o controle completo dos
sintomas. Se os sintomas reaparece-
rem, o tratamento deve ser reiniciado,
geralmente por períodos mais longos
(por exemplo, 6–12 meses ou mesmo
por toda a vida). Existem algumas pre-
ocupações sobre a possível atrofia do
epitélio de revestimento com o uso a
longo prazo de esteróides intranasais.
No entanto, na prática, com o uso cor-
reto, isso não ocorre, provavelmente
devido ao rápido movimento de de-
puração mucociliar. Pulverizar o sep-
to nasal repetidamente pode resultar
em dor, epistaxe (sangramento nasal)
e possivelmente até perfuração, por
isso a técnica correta é importante.
16
A imunoterapia específica para aler-
gênicos é o tratamento no qual o sis-
tema imunológico de um paciente se
torna tolerante a um alérgeno, admi-
nistrando doses crescentes do alér-
geno de maneira controlada. Quando
usado corretamente, é o único trata-
mento que pode alterar o curso da do-
ença. Também há evidências de que
pode reduzir o desenvolvimento de
novas sensibilizações e a progressão
da rinite alérgica para asma, embora
os estudos atuais exijam resultados
positivos para determinar se crianças
com rinite alérgica, com probabilidade
de progredir para asma, se beneficia-
rão dela.
Poucos pacientes com rinite alérgica
sazonal justificam o tratamento de
imunoterapia; só deve ser considera-
da quando a rinite alérgica for debili-
tante e mal controlada pela farmaco-
terapia. Deve-se dar atenção especial
a jovens gravemente afetados que
enfrentam anos de exames de verão
ou adultos cujo funcionamento é per-
turbado (por exemplo, cirurgiões que
apresentam sintomas oculares graves
ou crises de espirros). A imunoterapia
está atualmente disponível para rinite
alérgica causada por pólen, bolores,
ácaros do pó doméstico e alérgenos
animais.
Existem duas vias principais pelas
quais a imunoterapia é administra-
da; subcutânea e sublingualmente.
A imunoterapia subcutânea envolve
injeções de alérgenos em intervalos
RINITE E SINUSITE
regulares em um hospital por uma
equipe médica treinada. Com o tra-
tamento durando vários anos, o com-
promisso do paciente em comparecer
às consultas hospitalares é essencial.
A imunoterapia sublingual é conside-
rada muito mais segura. A dose ini-
cial é administrada sob supervisão,
mas pode então ser continuada em
uma base diária em casa. No entan-
to, os pacientes devem ser alertados
contra a baixa adesão, o que é uma
preocupação com essa forma de
imunoterapia
Por fim, é importante saber em que
situações deve-se encaminhar o pa-
ciente para um médico especializa-
do. Deve-se referenciar:
• Doentes com sinais e sintomas
sugestivos de complicações or-
bitárias, como dor ocular severa
de início recente, proptose, rebai-
xamento agudo da visão, celulite
orbitária, devem ser referenciados
com urgência.
• Indivíduos com sinais de alerta
vermelho (red flags), como dor e
obstrução nasal, frequentemente
unilateral, e rinorreia sanguinolen-
ta, devem ser referenciados para
serviço de cirurgia otorrinolarin-
gológica, podendo indicar sinal de
malignidade.
• Dor nasal, congestão, epistaxe,
crostas e deformidade nasal se-
cundária à perfuração de septo
também devem ser referenciados,
17
podendo ser os primeiros sinais
de granulomatose de Wegener ou
outras doenças granulomatosas
de origem infecciosa (paracocci-
dioidomicose, leishmaniose, sífilis,
etc.).
• Corpos estranhos e sinais e sinto-
mas sugestivos de celulite orbitária
(dor ocular severa de início recen-
te, proptose, rebaixamento agudo
da visão) devem ser referenciados
com urgência.
• Rinorreia líquida transparente de-
sencadeada imediatamente à ma-
nobra de Valsalva ou a outros es-
forços, associada ou não a histórico
de trauma craniano ou cirurgias
de seios da face e/ou internações
pregressas por meningite, deve le-
vantar a suspeita de rinoliquorreia.
• Pessoas que requeiram medica-
mentos em doses não habituais
para determinada condição.
• Indivíduos com diagnóstico incer-
to, resposta insatisfatória à terapia
e que necessitem de investigação
adicional; teste alérgico cutâneo ou
in vitro (identificação de IgE espe-
cífica), entre outros.
• Crianças com rinite e asma com
suspeita de alergia alimentar são
indivíduos que apresentam risco
aumentado de reações fatais a ali-
mentos e necessidade de teste de
provocação alimentar.
RINITE E SINUSITE 18

• Doentes com suspeita de asma ou unilateral, devido à suspeita de se

rinite ocupacional, já que a identi-
ficação precoce de fatores desen-
cadeantes oferece possibilidade
de cura.
• Indivíduos com rinite alérgica sa-
zonal sem resposta ao tratamento
ou intolerantes a tratamentos con-
vencionais, já que podem benefi-
ciar-se de IT.
• Indivíduos que tenham tido anafi-
laxia com envolvimento cardíaco
ou respiratório.
• Pacientes pediátricos ou com
alterações cognitivas, que se
apresentem com rinorreia fétida
tratar de corpo estranho em cavi-
dades nasais.
4. RINOSSINUSITE
A rinossinusite aguda (RSA) é de-
finida como inflamação sintomática
da cavidade nasal e seios paranasais
com duração inferior a quatro sema-
nas. O termo “rinossinusite” é prefe-
rido a “sinusite”, uma vez que a infla-
mação dos seios da face raramente
ocorre sem a inflamação simultânea
da mucosa nasal.

SAIBA MAIS!
O termo rinossinusite, quando utilizado de forma isolada, geralmente se refere a quadros
infecciosos. Porém, de maneira mais ampla e atual, entende-se que a rinossinusite é conse-
quência de processos infecciosos virais (as mais prevalentes), bacterianos e fúngicos (mais
raramente) e pode estar associada a alergias, sobretudo rinite alérgica, polipose nasossinusal
e disfunção vasomotora da mucosa. As demais doenças acompanham o termo principal. Daí
utiliza-se a nomenclatura rinossinusite viral, rinossinusite fúngica, rinossinusite alérgica.
RINITE E SINUSITE 19

Seio frontal
Seio esfenoidal

Seio
etmóide

Seio
maxilar Septo nasal

Figura 5. Anatomia dos seios paranasais. Fonte: 2020 UpToDate, Inc.

Para facilitar o diagnóstico clínico, o de sintomas e 10 é o maior incômo-

médico deve solicitar à pessoa aten- do imaginável. Somando-se essa
dida que ela indique, em uma escala informação ao tempo de evolução
visual analógica, qual é a intensidade dos sintomas e à frequência de seu
dos sintomas, onde 0 é a ausência aparecimento.

Figura 6. Escala visual analógica. Fonte: Diretriz da Sociedade Britânica de Alergia e Imunologia Clínica (BSACI), 2017.

Em geral, a rinossinusite pode ser considerada multifatorial. Além das

dividida em rinossinusite aguda duas, inclui-se a rinossinusite suba-
(RSA), que é infecciosa por nature- guda (RSSA), que tem características
za, e rinossinusite crônica (RSC),
RINITE E SINUSITE
das RSAs, mas por um período mais
prolongado.
A rinossinusite viral é a mais preva-
lente, e estima-se que o adulto tenha
em média dois a cinco resfriados por
ano, e a criança, seis a dez. Entretan-
to, essa incidência é difícil de ser esta-
belecida corretamente, pois a maioria
das pessoas os resolve sem procurar
assistência médica. Desses episódios
virais, 0,5 a 10% evoluem para infec-
ções bacterianas, o que denota a alta
prevalência dessa afecção na popula-
ção geral.
SE LIGA! Rinite e sinusite são condições
clínicas indissociáveis
Espera-se que a rinossinusite viral
aguda (RSVA) melhore ou remeta em
10 dias. Pacientes com RSVA devem
ser tratados com cuidados de supor-
te. Pacientes que não apresentam
melhora após ≥ 10 dias de tratamen-
to sintomático têm maior probabilida-
de de apresentar rinossinusite bac-
teriana aguda (RSBA) e devem ser
tratados como RSBA.
O manejo sintomático da rinossi-
nusite aguda (RSA) visa aliviar os
sintomas de obstrução nasal e rinor-
reia. Sugere-se uso de analgésicos
de venda livre (OTC) e irrigação nasal
com solução salina.
Estudos têm mostrado pequenos be-
nefícios sintomáticos e efeitos adver-
sos mínimos com o uso de curto prazo
20
de glicocorticóides intranasais para
pacientes com RSA viral e bacteriana.
Os glicocorticóides intranasais pro-
vavelmente são mais benéficos para
pacientes com rinite alérgica subja-
cente. O mecanismo teórico de ação
é uma diminuição da inflamação da
mucosa que permite uma melhor dre-
nagem dos seios da face.
SE LIGA! O encaminhamento precoce
urgente é essencial para pacientes com
sintomas preocupantes de ABRS com-
plicada ou com evidência de complica-
ções na imagem. Isso inclui pacientes
com febres altas e persistentes > 38°C;
edema periorbital, inflamação ou erite-
ma; paralisia dos nervos cranianos; mo-
vimentos extraoculares anormais; prop-
tose; alterações da visão (visão dupla ou
visão prejudicada); dor de cabeça se-
vera; Estado mental alterado; ou sinais
meníngeos.
Os antibióticos devem ser iniciados
em pacientes que foram tratados com
observação que apresentam piora
dos sintomas ou que não melhoram
dentro do período de observação de
sete dias. Por conta do aumento da
resistência microbiana aos antibióti-
cos, sugere-se o tratamento empírico
inicial com amoxicilina ou amoxicili-
na-clavulanato em vez de macrolíde-
os (claritromicina ou azitromicina) ou
sulfametoxazol-trimetoprima.
Para pacientes sem fatores de risco
para resistência, trata-se com amoxi-
cilina (500 mg por via oral três vezes
ao dia ou 875 mg por via oral duas
RINITE E SINUSITE 21

vezes ao dia) ou amoxicilina-clavula- Pacientes que falham em ≥2 ciclos

nato (500 mg / 125 mg por via oral de antibióticos apropriados devem ter
três vezes ao dia ou 875 mg / 125 mg exames de imagem e ser encaminha-
por via oral duas vezes ao dia). dos para avaliação adicional.
RINITE E SINUSITE 22

Rinite e Sinusite em MFC

Rinite e sinusite são condições Rinite

clínicas indissociáveis

Definição Classificação Sintomas Diagnóstico Promoção e

prevenção

Condição Obstrução
Quanto à Quanto à Quanto à nasal, Anamnese Exame físico e Medidas não Medidas
inflamatória etiologia duração intensidade complementares farmacológicas farmacológicas
que afeta a hiperirritabili-
mucosa nasal dade causando Anti-
Infeciosa Intermitente Leve espirros, prurido Modo clínico Devem ser histamínicos
O diagnóstico
nasal, ocular e centrado na da rinite é priorizadas
Alérgica Persistente Moderada a faríngeo, além pessoa clínico, portanto Corticoides
grave de hipersecreção os exames intranasais
(coriza hialina são apenas
ou mucoide). complementares
Não alérgica
do diagnóstico!
Outras

Sinusite

O termo Classificação Tratamento

“rinossinusite”
é preferido
a “sinusite”, Rinossinusite
uma vez que viral aguda Corticoides
Sintomáticos Antibióticos
a inflamação intranasais
dos seios da Rinossinusite
face raramente bacteriana
aguda Mais benéficos Amoxicilina
ocorre sem Analgésicos e
irrigação nasal para pacientes
a inflamação com rinite
simultânea da Rinossinusite com solução Amoxicilina-
crônica salina alérgica clavulanato
mucosa nasal subjacente
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REFERÊNCIAS
BIBLIOGRAFICAS
GUSSO, Gustavo; LOPES, José Mauro Ceratti.  MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADE:
princípios, formação e prática. Porto Alegre: Artmed Editora Ltda, 2019.
Scadding, GK, Kariyawasam, HH, Scadding, G., Mirakian, R., Buckley, RJ, Dixon, T. Clark, AT.
Diretriz da BSACI para o diagnóstico e tratamento da rinite alérgica e não alérgica (edição
revisada de 2017; primeira edição de 2007). Clinical & Experimental Allergy, 47 (7), 856-
889, 2017
Rosenfeld R. M., et. Al. - Clinical Practice Guideline (uptodade): Adult Sinusitis - Otolaryngo-
logy - Head and Neck Surgery 2015, Vol. 152.
Church DS, Church MK, Scadding GK. Allergic rhinitis: impact, diagnosis, treatment and ma-
nagement [Internet]. Clinical Pharmacist; 2016 [capturado em 26 maio 2018]. Disponivel
em: http://www.pharma ceutical-journal.com/research/review-article/allergic-rhinitis-impac-
t-diagnosis-treatment-and-man agement/20201509.article.
Zara M Patel, MDPeter H Hwang, MD. Uncomplicated acute sinusitis and rhinosinusitis in
adults: Treatment. 2020 UpToDate, Inc.
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