Apresentações clínicas 01 – Problema 02

1. SOBRE A TOSSE•
1.1 CLASSIFICAR QUANTO AO TEMPO•
1.2 QUAIS PRINCIPAIS CAUSAS DE TOSSE•
1.3 SINAIS DE ALERTA•
1.4 COMPLICAÇÕES DA TOSSE CRÔNICA•
1.5 PORQUE DA TOSSE ROUCA?

2. DESCREVER QUADRO CLINICO E EPIDEMIOLOGIA DA DPOC

2.1DESCREVER A ESCALA DE GOLD 2023
2.2CAUSAS E CRITÉRIOS DE DESCOMPENSAÇÃO DE DPOC
2.3COMO SE DIAGNÓSTICA (CLINICO E FUNCIONAL)
2.4 REVER A INTERPRETAÇÃO DE ESPIROMETRIA
2.5 CARACTERIZAR O TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO (USA CORTIDOIDE) - SPIOTO RESPIRAT?
2.6 SÍLICA CAUSA FIBROSE OU DPOC ?
2.7 REVER CÁLCULO DE CARGA TABAGICA

3. DESCREVER A EPIDEMIOLOGIA E QUADRO CLINICO DO CA DE PULMÃO, DE ACORDO COM

CLASSIFICAÇÃO E LOCALIZAÇÃO •
3.1 QUAIS PRINCIPAIS SITIOS DE METÁSTASE •
3.2 CLASSIFICAR O ESTADIAMENTO •
3.3 DEFINIR SINDROME PARANEOPLASICCA NO CA?
3.4 QUAIS AS SINDROMES PARANEOPLASICAS DO PULMÃO
3.5 A SD PARANEOPLASICA SÓ OCORRE NO TUMOR?
3.6 SINDROME DE PANCOUSR (QUADRO CLINICO)•
4. JUSTIFICAR O EXAME BIOQUÍMICO DO PACIENTE
5. O QUE É FIBROSE CISTICA•
6. O QUE É SÍNDROME CONSULPITIVA •
7. O QUE É SIAH
 respiratória, ausência de sintomas sistêmicos
1. Tosse. (febre e prostração) associado a um exame físico
respiratório sem alterações e um padrão de tosse
1.1. O que é tosse? → Sintomas mais comuns entre
seca pouco produtiva → tosse pós-infecciosa.
as pessoas que passam na APS. Mecanismo de
1.4.1. Tosse na maioria dos casos é autolimitada –
defesa das vias aéreas (supressão é indesejada).
não necessita de tratamento específico;
É um meio de propagação de doenças
1.4.2. Em caso de desconforto: ipratrópio
infecciosas. Quando persiste causa desconforto
inalatório, corticóides inalatórios;
ao paciente;
1.4.3. Associação entre anti-histamínicos 1ª
1.2. Etiopatogenia → Ativação de um arco reflexo.
geração + descongestionantes pode ser
Via aferente ativada por irritantes químicos e
considerada;
mecânicos estimulam receptores localizados em
1.4.4. Não sendo pós-infecciosa pode ser
toda árvore respiratória, no esôfago, estômago e
manejada como se fosse crônica;
no ouvido externo (reflexo de Arnold). Gera
1.5. Tosse crônica → Causa muitas vezes por mais
impulsos nervosos conduzidos pelos nervos
de uma condição. Explorar a presença de sinais
glossofaríngeo e vago até o núcleo da tosse que
de alerta. Para afastar diagnósticos de maior
fica na medula espinhal e no núcleo do trato
gravidade, assim como presença de exposição
solitário. A via eferente promove a contração do
ambiental e ocupacional a fatores que podem
diafragma e dos músculos expiratórios e o
estar contribuindo para a manutenção do
fechamento e abertura da glote resultando na
sintoma;
tosse;
1.5.1. Vale avaliar se paciente faz uso de IECA
1.3. Avaliação da tosse → Via de regra a tosse é uma
(tosse causada por isso começa em 1
manifestação clínica de uma doença de base,
semana de uso, mas pode surgir após 6
assim ela só vai cessar se resolver a causa. Para
meses também). Tosse se resolve em 4 dias,
adultos que buscam atendimento a estimativa do
mas é necessário aguardar até 4 semanas
tempo de duração do sintoma seja o 1º passo para
sem resposta clínica para descartar esta
o levantamento e a seleção de suspeitas
hipótese como causa da tosse;
diagnósticas;
1.5.2. Fundamental questionar sobre tabagismo.
1.3.1. Tosse com duração < 3 semanas – aguda(
Parar de fumar resolve em 4 semanas; Mas
infecções respiratórias ou exacerbações de
se o cara desenvolveu DPOC a tosse pode
doenças crônicas)
persistir após a cessação do tabagismo;
1.3.2. Tosse com duração entre 3 a 8 semanas –
1.5.3. Quando a tosse persiste por > 8 semanas
subaguda;
sem causa definida o RX de tórax deve ser
1.3.3. Tosse com duração > 8 semanas – crônica;
realizado;

1.6. Síndrome de tosse das vias aéreas superiores

1.4. Tosse subaguda → Uma das principais causas é → Incluem também rinorreia e gota pós-nasal.
a tosse pós-Infecciosa. Quando início da tosse Aspecto de paralelepípedo na mucosa
coincide com um quadro de infecção nasofaríngea com ou sem presença de muco
 também é sugestivo. A síndrome apresenta
etiologias diversas (rinite alérgica, sazonal ou
vasomotora, faringite e sinusite). O tratamento
depende da causa de base. Em geral baseia-se na
associação de anti-
histamínicos/descongestionantes de 1º geração.
Corticóides inalatórios reduzem sintomas nos
sintomas nasais persistentes. Se a tosse é intensa
– predinisona 30 a 40 mg ao dia. Se paciente tem
apenas resolução parcial dos sintomas e não há
sinais de síndrome de tosse das vias aéreas
superiores, deve ser avaliado para a asma;
1.7. Asma induzindo tosse crônica→ 2ª causa de
tosse crônica em adultos. Forma episódica de
sintomas + simbilância e à dispnéia facilita o
diagnóstico. Em adultos pode se confundir com
DPOC. Tosse raramente é constante, pode ser
desencadeada por exercícios, frio e emoções.
Pacientes em sua maioria responde ao tratamento
com corticóides e beta-agonistas inalatórios.
Sintomas aliviam em 1 semana mas a resolução
pode demorar em 8 semanas.
1.8. Bronquite eosinofílica não asmática →
Presença de tosse crônica em pacientes sem
broncoconstrição e hiperresponsividade das vias
aéreas. Tosse seca ou produtiva, sem evidência
de ser causada por outra doença pulmonar.
Diagnóstico confirmado pela presença
eosinfílica no escarro. Tratamento com
corticóides inalatórios. Broncodilatadores são
indeficázes devido à fisiopatologia da doença.
1.9. DRGE → Manifesta-se após refeições ou ao
deitar-se. Qualquer pacientes que não tiver
resposta aos tratamentos acima ou não tiver
melhora, deve ser tratado para DRGE. Dieta anti-
refluxo, MEV, inibidor da bomba de prótons.
Resposta variável (pouca semanas ou meses);
2. DPOC
2.1. É definida como uma síndrome caracterizada
pela obstrução crônica e difusa das VAI, de
caráter irreversível, com destruição progressiva
do parênquima pulmonar. Está associada a uma
resposta inflamatória anormal dos pulmões à
inalação prolongada de partículas irritantes ou
gases tóxicos, causada principalmente pelo
tabagismo. Embora a DPOC comprometa os
pulmões, ela também produz consequências
sistêmicas, podendo produzir alterações dos
brônquios (Bronquite crônica), bronquíolos
(Bronquiolite obstrutiva) e parênquima
pulmonar (Enfisema pulmonar). A consumidos por dia X número de anos de
predominância destas alterações é variável em
cada indivíduo e podem ocorrer
concomitantemente;
2.2. -Os principais sinais e sintomas são tosse,
dispneia, sibilância e expectoração crônicos. A
DPOC está associada a um quadro inflamatório
sistêmico, com manifestações como perda de
peso e redução da massa muscular (Síndrome
consumptiva) nas fases + avançadas;
2.3. Epidemiologia → É uma doença que acomete a
população mundial. É caracteristicamente +
prevalente em homens (prevalência do
tabagismo) em torno de 50 a 60 anos. Porém esta
diferença tem se reduzido pela maior proporção
de mulheres fumantes. Enquanto a mortalidade
mundial por doenças cardiovasculares, como o
IAM e o AVE, vem decaindo, a mortalidade
relacionada à DPOC está aumentando nos
últimos anos, sendo atualmente a 4ª causa de
morte dos EUA;
2.4. Segundo a OMS, a DPOC é a 4ª principal causa
de morte, depois de IAM, câncer e doença
cerebrovascular. Entre as principais causas de
morte, é a única que está aumentando, prevendo-
se que se torne a 3ª em 2020, devido ao aumento
do tabagismo nos países em desenvolvimento e
ao envelhecimento da população;
2.5. Fatores de risco
2.6. Tabagismo → Principal fator de risco para a
DPOC, as substâncias do tabaco causam uma
série de alterações nas vias aéreas: (1) estimulam
a produção de muco e a hipertrofia das glândulas
submucosas; (2) reduzem ou bloqueiam o
movimento ciliar das células epiteliais; (3)
ativam macrófagos alveolares a secretar fatores
quimiotáticos (especialmente o IL-8) que
estimulam o recrutamento alveolar de
neutrófilos; (4) ativam neutrófilos, que passam a
produzir mais enzimas proteolíticas, como a
elastase; (5) inibem a atividade da α-1-
antitripsina enzima inibidora fisiológica da
elastase neutrofílica, que vai degradando
paulatinamente o parênquima pulmonar;
2.7. Carga tabágica → Quantidade de maços
tabagismo.
2.7.1. Mas quando a carga tabágica é
significativa para doenças pulmonares? A
maioria dos pacientes com DPOC possui
uma carga tabágica de 40 maços/ano, sendo
incomum abaixo de 20 maços/ano. Estima-
se que 15% dos fumantes de 1 maço/dia e
25% dos fumantes de 2 maços/dia terão
 DPOC futuramente se mantiverem o hábito
tabágico;
2.8. Asma e DPOC → A relação patogênica entre a
Asma e DPOC permanece desconhecida à São
doenças distintas, mas que podem se sobrepor. A
inflamação das vias aéreas encontrada na
Bronquite obstrutiva crônica difere daquela na
Asma. Enquanto na Asma a inflamação é
dependente de linfócitos T CD4, eosinófilos,
basófilos e mastócitos, havendo pouca ou
nenhuma fibrose; na bronquite a inflamação é
dependente de linfócitos T CD8 citotóxicos,
macrófagos e neutrófilos, que estimulam a
fibrose das vias aéreas. Alguns casos de Asma,
contudo, podem evoluir com o fenômeno do
remodelamento das vias aéreas, levando à
obstrução crônica progressiva por mecanismo
fibrogênico. Estes pacientes apresentam um
quadro fisiopatológico muito semelhante ao da
DPOC;
2.9. Deficiência de alfa-1-antitripsina → -É uma
doença genética autossômica recessiva que cursa
frequentemente com Enfisema pulmonar isolado
em crianças ou adolescentes. Os indivíduos
homozigotos para o gene Z (genótipo PiZZ em
vez do genótipo normal PiMM) têm uma
concentração de α-1-Antitripsina < que 10% do
normal → A ausência dos efeitos dessa enzima
permite a ação livre da elastase neutrofílica,
responsável por degradar paulatinamente o
parênquima pulmonar;
OBS: Quando pesquisar a deficiência de alfa-1-
antitripsina?
- Enfisema em jovens (< 45 anos);
- Enfisema predominante em bases pulmonares;
- Enfisema em não tabagistas ou com pequena carga
tabágica;
- Forte história familiar de enfisema ou hepatopatia;
- Doença hepática associada inexplicada;
2.10. Câncer de pulmão e DPOC → O
tabagismo é o fator de risco + importante tanto
para a DPOC quanto para o Carcinoma
broncogênico. Porém os estudos sugerem que a
DPOC é um fator de risco independente para este
câncer. A observação constatou que, corrigindo-
se para uma mesma carga tabágica, aqueles que
apresentam obstrução crônica significativa das
vias aéreas são mais propensos a desenvolver
Câncer de pulmão
2.11. Fisiopatologia → A inalação de fumaça
de cigarro ou outras partículas nocivas, como
fumaça de combustíveis de biomassa, causa
inflamação pulmonar. A inflamação é uma
resposta normal que parece ser modificada em
pacientes que desenvolvem DPOC. Essa resposta
inflamatória crônica pode induzir a destruição do
tecido parenquimatoso (resultando em enfisema)
e a interrupção dos mecanismos normais de
reparo e defesa (resultando em fibrose das
pequenas vias aéreas). Essas alterações
patológicas levam ao aprisionamento de gás e
limitação progressiva do fluxo aéreo;
2.12. Histopatológico → A maioria dos
pacientes com DPOC apresenta 2 importantes e
distintos componentes da doença, ambos
relacionados ao tabagismo:
2.12.1. Bronquite Obstrutiva Crônica: as
alterações patológicas principais são: (1)
hipertrofia e hiperplasia das glândulas
submucosas secretoras de muco associadas
a aumento no número de células
caliciformes da mucosa (estado
hipersecretor), presentes principalmente nas
vias aéreas proximais; (2) redução do lúmen
das vias aéreas distais devido ao
espessamento da parede brônquica por
edema e fibrose (Bronquiolite obliterante);
2.12.2. Enfisema Pulmonar: é definido como
um alargamento dos espaços aéreos distais
aos bronquíolos, decorrente da destruição
progressiva dos septos alveolares. O tipo
patológico + comum é o Enfisema centro-
acinar. O alargamento e a destruição
parenquimatosa se encontram nos
bronquíolos respiratórios, ou seja, na região
central do ácino ou lóbulo pulmonar. Esta é
a forma relacionada ao tabagismo, por isso
é a + comum. O processo predomina nos
lobos superiores dos pulmões. O 2º tipo
patológico é o Enfisema Panacinar, típico da
deficiência de α-1-antitripsina. Neste caso,
o processo mórbido se distribui
uniformemente pelo ácino, na região central
e periférica;
2.13. Obstrução das vias aéreas e
hiperinsuflação: Característica + marcante da
DPOC. Para manter as vias aéreas pérvias
durante a respiração é necessário a adequação
das forças inspiratórias e expiratórias
2.13.1. Força inspiratória: preservada na
DPOC, pois provém da musculatura
respiratória
 2.13.2. Força expiratória: encontra-se reduzida 2.15. Cor pulmonale: É uma disfunção do VD
na DPOC, pois depende da elasticidade consequente a um distúrbio pulmonar, que tem
pulmonar → A resistência das vias aéreas como principal mecanismo a hipóxia crônica.
distais se encontra aumentada pela redução Uma série de pneumopatias pode causar Cor
do seu lúmen, o que é gerado por 2 fatores: Pulmonale, mas a DPOC é, a causa + comum;
(I) redução do tecido elástico na parede
alveolar (Enfisema); e (II) Edema + fibrose Continuar editando depois
na parede dos pequenos brônquios
(Bronquiolite obliterante) → Esses fatores +
pressão intratorácica progressivamente
positiva predispõem ao colapso das vias
aéreas, o que impede a eliminação de ar
(cheio de CO2) do pulmão à Fenômeno de
aprisionamento do ar (Air Trapping),
promove as seguintes alterações:
2.13.2.1. Aumento do volume residual;
capacidade residual funcional e
capacidade pulmonar total
2.13.2.2. Hiperinsuflação crônica dos
pulmões: tórax em barril ou tonel em
portadores de DPOC avançada
2.13.3. O aprisionamento de ar e a
hiperinsuflação pulmonar podem ter
consequências deletérias para a fisiologia:
(1) surge auto-PEEP, isto é, uma pressão
alveolar positiva no final da expiração, que
pode aumentar o trabalho da musculatura
respiratória na inspiração; (2) altera a
mecânica do diafragma, que apresenta
tendência à retificação, tornando
improdutiva a sua contração para puxar o ar
inspiratório. O indivíduo passa a utilizar a
musculatura acessória
(esternocleidomastoideo, intercostais,
abdominais), desenvolvendo cronicamente
certo grau de “esforço” para respirar;
2.14. Distúrbio da troca gasosa: A troca
gasosa está comprometida tanto pela lesão
enfisematosa quanto pela lesão bronquítica (+
nesta última). Como ambas as patologias levam
à obstrução de vias aéreas de uma forma
heterogênea, propiciam o surgimento de alvéolos
mal ventilados, porém, bem perfundidos à
Nesses alvéolos, o sangue venoso passa
recebendo pouco O2, um mecanismo
denominado shunt parcial. Se o número de
alvéolos com shunt parcial for grande, a mistura
de sangue mal oxigenado produzirá hipoxemia e
dessaturação da hemoglobina. A este fenômeno
denomina-se Distúrbio V/Q (V = Ventilação e Q
= Perfusão)
2.14.1. -Inicialmente, a hipoxemia ocorre apenas
no exercício físico. Com o progredir da
doença, a hipoxemia pode ocorrer em
repouso. É um sinal de doença avançada e
significa mau prognóstico → O
enriquecimento do ar inspirado com O2
pode corrigir o problema, pois aumenta a
PO2 alveolar, melhorando a oxigenação do
sangue mesmo em alvéolos mal ventilados

Tratamento medicamentoso
O tratamento medicamentoso pode reduzir os sintomas, a
frequência e a gravidade das exacerbações. Melhora a
tolerância ao exercício físico e o estado geral. Contudo,
até o presente momento, não existe nenhuma evidência de
que qualquer medicação modifique o declínio progressivo
da função respiratória nos pacientes com DPOC.
Cada esquema de tratamento farmacológico deve ser
individualizado, tendo em vista a intensidade dos
sintomas, o risco de exacerbações, efeitos colaterais,
comorbidades, disponibilidade e custo do medicamento,
habilidade do paciente ao usar os diferentes dispositivos
inalatórios e preferência dele.
Em função das variadas técnicas e dispositivos inalatórios
disponíveis e dos diferentes níveis de conhecimentos dos
pacientes, o tratamento inalatório deve merecer uma
atenção especial por parte da equipe de saúde que cuida
do paciente. Vale dizer, a escolha do dispositivo inalatório
deve ser individualizada.
Antes de iniciar o tratamento inalatório, deve -se ensinar
a maneira correta de usar cada dispositivo, e depois
verificar periodicamente se a aplicação da técnica está
sendo correta e sua adesão.
A seguir são listadas as classes medicamentosas de
manutenção comumente usadas na DPOC estável.
Broncodilatadores
Os broncodilatadores (BD) são medicamentos que podem
reduzir a limitação ao fluxo aéreo e, quando utilizados
regularmente, diminuem ou previnem os sintomas.
Promovem a redução do tônus da musculatura lisa
brônquica. São usados por aerossolterapia, por intermédio
de dispositivos inalatórios portáteis, e constituem o pilar
do tratamento farmacológico sintomático dos indivíduos
com DPOC estável.
Os medicamentos com ação de longa duração são mais
adequados para tratar a DPOC estável; no entanto, deve-
se sugerir a todos os pacientes um broncodilatador
inalatório de curta duração para rápido alívio dos
sintomas.
Os pacientes podem iniciar o tratamento com monoterapia
e progredir para terapia combinada.
Os broncodilatadores disponíveis no Brasil como
“medicação de manutenção” em pacientes com DPOC
estável são:
•BALD – produzem relaxamento da musculatura lisa das
vias respiratórias, estimulando receptores de membrana
celular beta2-adrenérgicos (Quadro 143.2)
■Efeitos colaterais dos beta2-agonistas: a estimulação dos
receptores beta2-adrenérgicos pode produzir taquicardia
sinusal, mesmo em repouso, arritmias cardíacas em
pacientes suscetíveis, tremor de extremidades
independentemente da via de administração,
hipopotassemia, especialmente se usados
concomitantemente com diuréticos espoliadores de
potássio e aumento do consumo de oxigênio em pacientes
com insuficiência cardíaca. Cumpre ressaltar que esses
efeitos tendem a diminuir com o decorrer do tempo. Pode
ocorrer, também, discreta e passageira queda na PaO2
após o uso inalatório de beta2-agonistas
■Na DPOC, não existe relação entre o uso regular de
beta2-agonistas e a perda de função respiratória ou
aumento da mortalidade
•Anticolinérgicos de longa duração (ACLD) – são
medicamentos antimuscarínicos que promovem
broncodilatação pelo bloqueio dos efeitos da acetilcolina
(Ach) nos receptores colinérgicos muscarínicos M3,
expressos na musculatura lisa das vias respiratórias.
Alguns estudos verificaram que o tiotrópio aumenta a
tolerância ao exercício físico e, consequentemente, a
eficácia da reabilitação cardiorrespiratória.
Antimuscarínicos de curta duração (ACCD) também
bloqueiam os receptores neuronais inibitórios M2,
impedindo, dessa forma, a broncoconstrição reflexa vagal
(Quadro 143.3)
■Efeitos colaterais: por via inalatória são medicamentos
de baixa absorção e, por isso, bastante seguros.
Seu principal efeito adverso é boca seca. Alguns pacientes
referem a sensação de gosto amargo ou metálico na boca.
São de baixo risco cardiovascular, mas o uso de soluções
por aerossolterapia com máscaras faciais pode precipitar
glaucoma agudo
•Combinação fixa de BALD com ACLD – a terapia
combinada reduz a limitação ao fluxo expiratório
(aumenta o VEF1) e os sintomas respiratórios mais do que
a monoterapia.
Alguns trabalhos demonstraram redução na taxa de
exacerbações quando comparada com monoterapia
•Metilxantinas (MTX; teofilina) – não são recomendadas
para o tratamento a longo prazo, exceto quando outros
broncodilatadores inalatórios não estiverem disponíveis
(Quadro 143.4). As MTX parecem agir como inibidores
não seletivos da fosfodiesterase (FDEi). Vários trabalhos
mostraram que a teofilina exerce um pequeno efeito
broncodilatador na DPOC estável; no entanto, alguns
estudos apontaram um benefício sintomático modesto.
Todos os estudos que indicaram eficácia da teofilina na
DPOC foram realizados com preparações de liberação
prolongada. Muitas variáveis fisiológicas e de associação
medicamentosa modificam o seu metabolismo.
A associação de teofilina com salmeterol, um BALD,
produz aumento do VEF1 e redução da dispneia, se
comparada ao uso isolado do salmeterol. Efeitos colaterais
das MTX – a toxicidade é dose-dependente e seu índice
terapêutico é pequeno. Apresenta ampla gama de efeitos
tóxicos, mesmo com níveis séricos de teofilina dentro da
faixa terapêutica. Os mais frequentes são cefaleia,
náuseas, vômitos, pirose, insônia e convulsões do tipo
grande mal, mesmo em pacientes sem história de
epilepsia, além de arritmia atrial ou ventricular, que
podem ser fatais.
Agentes anti-inflamatórios
Corticoides inalatórios (CI). O tratamento com CI isolado
em paciente com DPOC estável não modifica a taxa de
declínio do VEF1 e tampouco a taxa de mortalidade.
A combinação de CI com um BALD melhora a função
respiratória, a qualidade de vida e reduz exacerbações em
pacientes com DPOC moderada a grave, com
exacerbações frequentes (≥ 2/ano).
A terapia combinada com CI + ACLD + BALD aumenta
a função respiratória, melhora os sintomas, reduz
exacerbações e melhora a qualidade de vida, quando
comparada com a monoterapia.
Os CIs mais utilizados em combinação fixa são o
dipropionato de beclometasona (BCL), a budesonida
(BDS), o propionato de fluticasona (PF) e o furoato de
fluticasona (FF).
No entanto, o uso de CI está associado a maior prevalência
de candidíase oral, disfonia, equimoses e/ou
adelgaçamento cutâneo e tuberculose broncopulmonar.
Alguns estudos sugerem dificuldade do controle do
diabetes melito, risco de progressão de catarata e infecção
por micobactérias.
Contudo, não se comprovou que o uso prolongado de CI
aumenta o risco de redução da densidade óssea e fraturas.
O uso prolongado de CI aumenta o risco de pneumonia.
Glicocorticoides orais (GCO). O uso prolongado de GCO
produz inúmeros efeitos colaterais adversos. Por causa
disso, o seu uso deve ficar restrito a curtos períodos e nas
exacerbações.
Inibidores seletivos da fosfodiesterase 4 (iFDE4). Seu
principal mecanismo de ação é reduzir a inflamação da
mucosa respiratória, inibindo a degradação do AMP
cíclico (cAMP) intracelular.
O roflumilaste é o iFDE4 mais estudado. Em pacientes
com DPOC grave e muito grave com bronquite crônica, o
iFDE4 melhora a função respiratória e reduz a taxa das
exacerbações moderadas e graves, mesmo nos pacientes
em uso da associação de BALD + CI.
Os efeitos colaterais mais frequentes são: diarreia,
náuseas, anorexia, perda de peso, dor abdominal,
distúrbios do sono e cefaleia. Deve ser usado com muito
critério em pacientes com depressão.
Foi sugerido pelo comitê de experts COPD GOLD, um
fluxograma para o início do tratamento farmacológico,
que leva em consideração a classificação do paciente
quanto à intensidade dos sintomas, limitação ao fluxo
expiratório e frequência de exacerbações (Figura 143.3).
Antibióticos
A terapia prolongada com azitromicina, VO, 250 mg/dia
ou 500 mg 3 vezes/semana, ou eritromicina, VO, 500 mg
2 vezes/dia reduz a taxa das exacerbações em “pacientes
ex-tabagistas exacerbadores”. No entanto, pode produzir
prolongamento do intervalo QT corrigido (QTc), aumento
da incidência de resistência bacteriana aos macrolídeos e
perda auditiva, que pode ser reversível com a redução da
dose ou a suspensão do medicamento.
Mucorreguladores e agentes antioxidantes
Alguns trabalhos mostraram que o uso regular de
mucolíticos (erdosteína, carbocisteína e N-acetilcisteína)
reduz o risco de exacerbações.
Reposição intravenosa de alfa-1 antitripsina
Pacientes não fumantes ou ex-fumantes, com progressão
da limitação expiratória e deficiência absoluta de alfa-1
antitripsina (A1AT), são os mais indicados para receber
esse tratamento. Vários estudos sugerem redução da
progressão da limitação expiratória nesses pacientes.
3. CA de Pulmão
3.1. Doença maligna mais comum em todo mundo
(13% de todos os cânceres, são de pulmão). É a
principal causa de mortalidade por câncer (1,8
milhões por ano);
3.2. No Brasil o INCA estimou novos 596000 casos
de câncer em 2016. É o segundo tipo de maior
incidência em homens e o quarto em mulheres;
3.3. Idade mediana do diagnóstico é 70 anos;
3.4. Principal fator de risco é hábito tabágico da
população;
3.5. Outros fatores de risco→ radioterapia torácica,
asbetos, rádio, metais pesados, radiação
ionizante, hidrocarbonetos aromáticos e fibrose
pulmonar;
3.6. Há risco familiar;
3.7. Patologia → As patologias se dividem em
neoplasias de pulmão de pequenas células e não
pequenas células
3.8. Associação entre tabagismo e câncer é maior nos
tumores de pequenas células, seguidos pelos
carcinomas de células escamosas e
adenocarcinomas;
3.9. Tumores de pequenas células → neoplasia
altamente agressiva (em geral metastásica);
3.10. Quadro clínico
Alguns sintomas podem ser consequentes a complicações
da doença ou fenômenos paraneoplásicos, como:
■ síndrome de veia cava superior: sintomas
relacionados com a obstrução da veia cava superior pela
massa tumoral ou trombose. Em caso de tumores de
pequenas células de pulmão, altamente quimiossensíveis,
prioriza-se a realização de quimioterapia;
■ tumor de Pancoast: sintomas secundários à localização
tumoral no sulco superior com quadro clínico de dor
significativa em ombro homolateral à lesão tumoral,
síndrome de Horner (miose, ptose palpebral e anidrose),
dores ósseas e atrofia dos músculos do membro superior;
■ hipercalcemia da malignidade: mais frequente em
carcinomas escamosos e em tumores de pequenas células
de pulmão;
■ osteoartropatia hipertrófica: artropatia dolorosa
simétrica de extremidades associada a baqueteamento
digital. Em tumores de pequenas células de pulmão, são
mais frequentes:
■ secreção inapropriada de hormônio antidiurético
(SIADH): caracterizada pelo quadro de hiponatremia
grave com manifestações neurológicas em consequência
de edema cerebral em sua fase mais avançada;
■ manifestações neurológicas: sintomas relacionados a
fenômenos imunológicos relacionados à presença de
autoanticorpos, com destaque para a síndrome miastênica
de Lambert-Eaton, ataxia cerebelar, neuropatia sensorial,
encefalite límbica ou, ainda, encefalomielite.
3.11. Estadiamento

3.12. As síndromes de Pancoast (ou tumor do
sulco superior) resultam da extensão local de um
tumor em crescimento no ápice do pulmão, com
acometimento do oitavo nervo cervical e do
primeiro e do segundo nervos torácicos, e
apresentam dor no ombro, que costuma se
irradiar na distribuição ulnar do braço,
frequentemente com destruição radiológica da
primeira e da segunda costelas. As síndromes de
Horner e de Pancoast costumam coexistir;
3.13. Síndromes Paraneoplásicas → Grupo
de distúrbios clínicos associados a doenças
malignas que não estão relacionadas à invasão
direta do tumor ou metástases. Ocorrem em 10%
dos pacientes com câncer de pulmão (CP);
3.14. Sintomas paraneoplásicos não estão
diretamente relacionados à gravidade do tumor
primário, em alguns casos podem preceder a
doença maligna;
3.15. Hipercalcemia é uma das síndromes
paraneoplásicas de maior associação com o CP,
principalmente o carcinoma de células
escamosas. Causada por metástase óssea e pela
produção tumoral de PTH-rp – exerce ações
equivalentes ao PTH. Manifestações clínicas
incluem efeitos circulatórios (sede, poliúria,
desidratação e insuficiência renal),
gastrointestinais (anorexia, vômito, dor
abdominal e constipação), neurológicos (feadiga,
fraqueza muscular, confusão, letargia,
irritabilidade e coma) e manifestações
psiquiátricas (depressão, ansiedade e disfunção
cognitiva).
3.16. A síndrome da secreção inapropriada
de hormônio antidiurético (SIADH) é um
estado de hiponatremia euvolêmico e
hipoosmolar, na ausência de hipotireoidismo,
insuficiência renal e adrenal, que, no caso do CP,
é secundária à produção tumoral de ADH. Ela
está relacionada prioritariamente ao carcinoma
de pequenas células. Os sintomas da SIADH
dependem do grau e da velocidade do
desenvolvimento da hiponatremia. A
hiponatremia aguda (<48 horas), grave (sódio
sérico < 120 meq/L) leva a edema cerebral,
causando estado mental alterado, convulsões e
morte. Hiponatremia crônica, leve a moderada,
pode não produzir sintomas neurológicos
significativos;
3.17. A síndrome de cushing ectópica ocorre
pela produção tumoral desregulada de ACTH.
Costuma-se relacionar ao carcinoma de
pequenas células. O ACTH estimula a produção
adrenal de glicocorticoides. O hipercortisolismo
resulta em alcalose metabólica hipocalêmica,
hipertensão arterial secundária e hiperglicemia.
Os achados do exame físico incluem deposição
anormal de gordura (fácies de lua cheia, giba e
obesidade centrípeta) e estrias violáceas.
Raramente, a síndrome de cushing ectópica,
exibe todos os sinais clássicos. A análise inicial
do hipercortisolismo inclui medições de cortisol
salivar noturno, cortisol urinário de 24 horas e o
teste de supressão noturna de 1 mg de
dexametasona. O hipercortisolismo em conjunto
da ausência de um tumor hipofisário no exame
de imagem com um ACTH matinal elevado
levanta a suspeita de SCE.
3.18. A osteoartropatia pulmonar hipertrófica
(OPH) é caracterizada pela proliferação anormal
dos tecidos cutâneos e ósseos nas regiões distais
das extremidades, manifestando-se clinicamente
por baqueteamento dos dedos das mãos e dos
pés, poliartrite simétrica e periostite dos ossos
tubulares longos (tíbias e fíbulas,
particularmente). A fisiopatologia da OPH é
pouco conhecida, mas pode envolver
 superexpressão do fator de crescimento
endotelial vascular (VEGF) e PDGF. A
radiografia óssea revela espessamento da
membrana periosteal e nova formação óssea
periosteal. O quadro pode ser confundido com
artrite reumatoide, porém, ao contrário da artrite
reumatóide, não há erosões ou sinovites
inflamatórias, não há estreitamento do espaço
articular e o fator reumatoide é negativo
3.19. As síndromes neurológicas
paraneoplásicas são secundárias a fenômenos
autoimunes, em sua maioria. Os anticorpos
onconeurais gerados contra o tumor atacam
inadvertidamente o sistema nervoso central e
periférico. Vários anticorpos onconeurais foram
identificados, como Anti-Hu, Anti-CV2, anti-
fifisina e Anti-Ri. Os anticorpos anti-Hu são os
mais comumente detectados e 90% dos casos de
síndrome de Anti-Hu são observados no CPPC.
O termo síndrome Anti-Hu é amplo e abrange
várias entidades, incluindo encefalite límbica,
degeneração cerebelar, opsoclonus-mioclonus,
neuropatias e pseudo-obstrução gástrica
3.20. A encefalite límbica é caracterizada por
sintomas neuropsiquiátricos agudos ou
subagudos, incluindo alterações de humor,
memória, convulsões e função cognitiva. Os
sintomas progridem cronicamente
3.21. A síndrome miastênica de Eaton-Lambert
é um distúrbio da junção neuromuscular
resultante da diminuição da liberação pré-
sináptica de acetilcolina. Ocorre a produção de
anticorpos contra os canais de cálcio sensíveis a
voltagem (anti-VGCC) presentes nos neurônios
pré-sinápticos da placa motora, bloqueando a
liberação de acetilcolina na fenda sináptica,
impedindo a transmissão do impulso. As
manifestações clínicas incluem fraqueza
muscular proximal, afetando
predominantemente as extremidades inferiores,
hiporreflexia e disfunção autonômica
3.22. A degeneração cerebelar aguda ocorre
pelo ataque dos anticorpos às células de purkinje
no córtex do cerebelo. Suas manifestações
clínicas incluem ataxia, diplopia, nistagmo,
disfagia, disartria, vertigem, tontura, náusea e
vômito. Associa-se ao carcinoma de pequenas
células
3.23. As síndromes hematológicas
paraneoplásicas são , por vezes, assintomáticas e
detectadas após o diagnóstico de câncer, no
estágio avançado da doença. Destacam-se a
hipercoagulabilidade como o tromboembolismo
venoso, a síndrome de trousseau (tromboflebite
migratória), a leucocitose, a hipereosinofilia e a
trombocitose
3.24. As síndromes dermatológicas de maior
expressividade são a dermatomiosite e a acantose
nigricans. A dermatomiosite é uma miopatia
inflamatória que se manifesta por fraqueza
muscular proximal e indolor, erupção cutânea
com heliotrópio , erupção cutânea eritematosa no
rosto, pescoço, costas, peito e ombros; e pápulas
de Gottron . A acantose nigricans é o
espessamento e hiperpigmentação da pele em
regiões intertriginosas. A maioria dos casos de
acantose nigricans, ocorre em pessoas com
resistência à insulina ou outros distúrbios
endócrinos não malignos. Entre os casos
paraneoplásicos, o adenocarcinoma gástrico é a
neoplasia maligna mais comumente associada.
Até 90% dos casos de acantose nigricans das
palmas, denominados tripas, foram associados
ao câncer.
3.25. A Caquexia e anorexia são causadas por
efeitos locais do câncer, efeitos sistêmicos que
afetam apetite e metabolismo, assim como
efeitos do tratamento;
4. Bioquímico do paciente
4.1.
5. Fibrose cística
5.1. A fibrose cística é uma desordem hereditária no
transporte de íons que afeta a secreção de fluidos
nas glândulas exócrinas e no revestimento
epitelial dos tratos respiratório, gastrointestinal e
reprodutivo. Em muitos indivíduos, essa
desordem leva a secreções mucosas
anormalmente viscosas, que obstruem as
passagens orgânicas, resultando na maioria dos
aspectos clínicos dessa doença, como doença
pulmonar crônica secundária a infecções
recorrentes, insuficiência pancreática,
esteatorreia, desnutrição, cirrose hepática,
obstrução intestinal e infertilidade masculina.
Essas manifestações podem aparecer em
qualquer momento da vida, desde antes do
nascimento até bem mais tarde na infância, ou até
mesmo na adolescência
5.2. Acomete cerca de 1 a cada 2.500 nascidos vivos
em regiões de colonização europeia. Dados
recentes indicam prevalências em torno de 1 a
cada 7 mil a 10 mil nascidos vivos no Brasil. O
quadro clínico caracteriza-se por episódios
repetidos de sibilância, que evoluem para
sibilância contínua, tosse produtiva com
secreção amarelada, fezes volumosas e curva de
peso e altura estacionária. A dosagem de
eletrólitos no suor (sódio e cloro > 60 mEq/L) é
o principal exame diagnóstico. A triagem
neonatal (teste do pezinho) com tripsina
imunorreativa com valores elevados (> 70)
indica necessidade de realização de testes
confirmatórios.
 5.3. A obstrução intestinal distal também pode
ocorrer em indivíduos mais velhos,
manifestando-se como episódios recorrentes de
dor no quadrante inferior direito, algumas vezes
associados com massa palpável do mecônio, com
ou sem intussuscepção associada na fossa ilíaca
direita.
5.4. A insuficiência pancreática exócrina ocorre na
maioria (85% a 90%) dos pacientes com fibrose
cística e está associada a mutações “severas” do
CFTR;
5.5. A insuficiência pancreática está associada com
má absorção de gordura e de proteína e perda
fecal aumentada. As manifestações da má
absorção (p. ex., fezes volumosas e fétidas,
distensão abdominal e ganho ponderal
insuficiente) podem surgir durante o primeiro
ano de vida;
5.6. A absorção deficiente de lipídios pode induzir à
deficiência de vitaminas lipossolúveis,
acarretando as avitaminoses A, D ou K;
5.7. A hipoproteinemia pode ser severa o suficiente
para causar edema generalizado;
5.8. As complicações cardiorrespiratórias, tais como
as infecções pulmonares persistentes, a doença
pulmonar obstrutiva e o cor pulmonale, são as
causas mais comuns de morte;
5.9. A doença hepática significativa ocorre
tardiamente na história natural da fibrose cística
e está ganhando importância clínica, à medida
que as expectativas de vida aumentam;
5.10. Aproximadamente 95% dos homens com
fibrose cística são inférteis, devido à
azoospermia obstrutiva. Como mencionado, esta
deve-se mais comumente à ausência bilateral
congênita dos canais deferentes, que ocorre em
80% dos casos de mutações do CFTR bialélicas;
5.11. Na maioria dos casos, o diagnóstico de
fibrose cística baseia-se nas concentrações
persistentemente elevadas dos eletrólitos no suor
(frequentemente a mãe faz o diagnóstico pelo
reconhecimento de suor anormalmente salgado
em sua criança), achados clínicos característicos
(doença sinopulmonar e manifestações
gastrointestinais), um teste de triagem neonatal
anormal, ou uma história familiar;
5.12.
6.4. Sarcopenia – síndrome geriátrica – perda de
massa muscular, de força e de desempenho –
déficit funcional no idoso
6.5. Definição de síndrome consuptiva – grau de
emagrecimento e como ele ocorreu, de acordo
com peso basal anterior ao quadro de
emagrecimento involuntário;
6.5.1. Emagrecimento involuntário – perda de >
2% do peso basal em 1 semana; > 5% em 1
mês; > 7,5% em 3 meses e > 10% em 6 a 12
meses;
6.5.2. Em idosos considera-se SD consuptiva se
perda maior que 5% em 6 a 12 meses
6.5.3. Pacientes portadores de anorexia nervosa
perdas maiores que 15% em 6 meses;
6.5.4. Mas a definição mais usada para
emagrecimento involuntário é a perda de
> 10% do peso basal em 6 a 12 meses;
6.6. Seus principais fatores de risco são o tabagismo,
idade avançada e um autorrelato de “mal estado
de saúde”;
6.7. Neoplasias malignas são a causa mais comum
(15 a 37%);
6.8. Causas gastrointestinais não malignas e causas
psiquiátricas vem em segundo lugar;
6.9. Fisiopatologia → ↓Aporte de energia e/ou
↑gasto energético e/ou perda de energia por via
urinária ou intestinal;
6.10. Neoplasias → Culminam em
emagrecimento secundário a anormalidades
metabólicas. Câncer é inflamatório (produz
TNF-alfa, IL-1, IL-6 – anorexígenas) geram
saciedade precoce. Pode promover lipólise e
proteólise;

6. Síndrome Consumptiva
6.1. Chamada também de emagrecimento
involuntário – estado patológico resultante de
absoluta ou relativa deficiência de proteína e
energia;
6.2. Caquexia – perda de peso associada à perda de
massa muscular (pode haver ou não perda de
gordura) – estado mais grave do emagrecimento;
6.3. Desnutrição – deficiência de nutrientes
específicos ou globais (associados ou não a perda
de peso);