1 PROPEDÊUTICA MÉDICA – ABORDAGEM SEMIOLÓGICA DA TOSSE

INTRODUÇÃO crônica. São as causas mais comuns nessas circunstâncias e de-

vem ser pensadas como principais hipóteses diagnósticas.
APRESENTAÇÃO

A tosse é muito comum na prática médica e deve ser investi- ANAMNESE

gada, haja visto que pode ocorrer por consequência de diversos
estímulos. Esses estímulos podem ser químicos, inflamatórios,
térmicos e mecânicos.
A divisão primordial para determinar a causa da tosse é a du-
ração. Quando o paciente chega no centro de saúde queixando-
se de tosse, a primeira pergunta relacionada às características da
tosse é “há quanto tempo”. Assim, classificá-la em aguda, suba-
guda e crônica.
AVALIAÇÃO CLÍNICA
DURAÇÃO
Tosse aguda. Em relação à duração, uma tosse aguda ocorre
em até 3 semanas. De 3 semana a dois meses chama-se de suba-
guda. As principais causas são (1) IVAS (gripe, resfriado, sinusite
aguda, coqueluche, dentre outras), (2) exacerbação de DPOC
(sobretudo bronquite e enfisema) ou da asma, (3) PNM, (4) EAP
e (5) embolia pulmonar.
Ao falarmos de tosse subaguda, uma das principais causas é
a tosse pós-infecciosa. O paciente chega com uma tosse entre 3
semanas e dois meses, daí se pergunta se previamente (15 dias,
por exemplo) o paciente teve quadro de IVAS (espirro, tosse,
edema de garganta etc.).
IDENTIFICAÇÃO
Alguns itens na identificação são particularmente importan-
tes como (1) idade, (2) sexo e (3) ocupação. A idade é importante
pois diversas doenças são mais comuns à medida que envelhece-
mos. Idosos, por exemplo, podem fazer pneumonia sem tosse e
com apirexia. Às vezes, o idoso tem pneumonia tendo a inape-
tência como única manifestação.
O que ajuda em pacientes idosos é o exame físico e lembrar
que se trata de um paciente em que os sintomas podem ser atí-
picos. Em relação ao sexo, sabemos que diversas doenças são
mais comuns em um sexo particular. Colagenoses, artrite, lúpus,
por exemplo, são mais comuns em mulheres. No sexo masculino,
doenças ocupacionais são mais comuns.
Em relação à ocupação, sempre deve-se perguntar em que o
paciente trabalhar e em que ele já trabalhou. O trabalho em mi-
nas, fábricas de cimento, exposição à fumaça (fogareiro em casa
p. ex.). Questionar se outras pessoas do trabalho sentem sinto-
mas parecidos também é importante.
QUEIXA PRINCIPAL
Trata-se do sintoma que mais incomoda o paciente e ser o
mais objetivo possível.

A tosse crônica é um tosse que dura mais de dois meses. As

H.D.A.
principais causas são: (1) asma, (2) DRGE, (3) gotejamento nasal
posterior (rinite alérgica, rinite vasomotora, sinusite bacteriana É a parte mais importante/difícil da anamnese e se deve saber
crônica), (4) DPOC, (5) drogas (IECA, beta-bloqueadores, cocaína de alguns aspectos indispensáveis a serem questionados durante
e crack), (6) IVE, (7) bronquiectasias, (8) infecções crônicas e (9) o interrogatório.
pneumoconioses.
H.D.A.
Outras causas de tosse crônica são (1) doenças pulmonares
intersticiais (sarcoidose, pneumonite por hiper-sensibilidade, fi- 1. Duração
brose pulmonar e colagenoses), (2) vasculites, (3) aspiração por 2. Frequência
corpo estranho, (4) neoplasias (carcinoma broncogênico, metás- 3. Intensidade
tases pulmonares). 4. Tonalidade
5. Presença de expectoração
Asmas e DPOC podem ser agudas ou crônicas. Pode ser aguda a. Volume
em quadros de exacerbação, na qual há uma agudização dessas b. Cor
patologias, que são crônicas. Ou seja, o que diferencia é que há c. Odor
uma mudança na tosse ou no padrão da tosse (aumento da in- d. Consistência
tensidade, frequência, padrão da expectoração etc.). 6. Relação com o decúbito e período do dia de maior intensi-
dade
Sobre o gotejamento nasal posterior, pergunta-se ao paci-
7. Sintomas associados
ente se ele sente como se engolisse algo do nariz para a garganta,
8. Fatores de melhora/piora
fica aquele pigarro, que, quando puxa, sai uma secreção, que pi-
9. Episódios prévios
ora quando se deita. É aquela condição que sai do nariz (seios da
face) e drena para a faringe e se acumula.
DURAÇÃO
Quando se tem uma tosse crônica, seca e com RX normal, O primeiro sintoma que deve ser questionado é a duração da
pensa-se em três causas: (1) asma, (2) DRGE e (3) rinosinusite tosse, a partir da qual será dividida em aguda, subaguda ou
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crônica. Uma tosse de uma semana possui suspeitas (com base
epidemiológica) distintas de uma tosse de um anos. Uma tosse
de uma semana pode-se pensar em um processo viral; ao passo
que uma tosse de um ano se pode pensar em neoplasia.
FREQUÊNCIA
Deve-se perguntar qual a frequência dessa tosse, horários em
que ela é mais frequente (manhã, noite ou contínua). Algumas
pessoa só tossem quando se alimentam, situação na qual asso-
cia-se a tosse a problemas do TGI. Outras pessoas tossem quando
vão fazer atividade física.
INTENSIDADE
Questiona-se se é uma tosse intensa, tosse que atrapalha o
sono, tosse que atrapalha suas atividades habituais? É uma tosse
que é tão forte que ele sente como se estivesse sendo asfixiado?
TONALIDADE
Outro aspecto semiológico da tosse é a tonalidade, isto é, se
a tosse possui uma, duas ou mais tonalidades. Aquela tosse que
é bitonal, por exemplo, fala a favor de lesão de cordas vocais.
Outra hipótese é uma paresia em decorrência de lesão no nervo
laríngeo recorrente. Outra tosse possível é a tosse laríngea
(rouca), típica de tabagistas crônicos.
PRESENÇA DE EXPECTORAÇÃO
Nessa etapa. Questiona-se o paciente se a tosse é cheia, com
presença de expectoração, ou seca, sem expectoração. Outro re-
lato importante é o de que o paciente “engole”. Na H.D.A, diz-se
que se trata de uma tosse produtiva com expectoração retida.
Se for uma tosse produtiva, pensa-se em alterações da árvore
brônquica; se seca, pensa-se que o paciente não tem comprome-
timento brônquico (comprometimento pleurítico p. ex.). Esse ra-
ciocínio, no entanto, nem sempre é válido. No começo de uma
PNM, a tosse pode ser inicialmente seca, por exemplo.
Em relação ao aspecto da expectoração, perguntas como (1)
volume (muito ou pouco?), (2) cor (mucoide [clara de ovo], es-
verdeada, amarelada [purulenta], ferruginosa [típica de pneumo-
coco]?), (3) odor (expectoração com odor muito fétido fala a fa-
vor de MO anaeróbios, abcesso pulmonar) e (4) consistência (vis-
cosa ou mais fluida) devem ser perguntados.
RELAÇÕES COM O DECÚBITO, PERÍODO DO DIA EM
QUE É MAIOR SUA INTENSIDADE
Se, por exemplo, o paciente tiver uma tosse decorrente de
um processo de sinusite, o decúbito piora. Isso ocorre porque o
decúbito piora a drenagem dos seios paranasais para a rinofa-
ringe. Logo, o paciente terá tosse ao deitar-se. O período do dia
em que é maior a intensidade é outro fator importante. “Paci-
ente tosse mais quando acorda, expectora mais também”, fala a
favor de bronquiectasias.
SINTOMAS ASSOCIADOS
Alguns sintomas são muito importantes de serem questiona-
dos, tais como (1) dispneia e (2) dor toráxica (frequentemente
associados), (3) febre, (4) perda de peso, (5) coriza, (6) odinofa-
gia, (7) dor na garganta, (8) cefaleia, (9) algia facial, (10) DRGE.
Em geral, os sintomas associados irá depender da duração.
Paciente com tosse há mais de 3 semanas. Tosse subaguda
pode ser tuberculose, então, questiona-se sobre fatores associa-
dos: hemoptise, perda de peso, sudorese, febre baixa vespertina.
Em resumo, divide-se em grandes grupos segundo a duração,
questionando o paciente sobre fatores que possam estar associ-
ados ao grupo de doenças de acordo com a duração. Também
deve-se investigar a cronologia do aparecimento de sintomas. “O
que começou primeiro?”.
FATORES DE MELHORA/PIORA
Deve-se entender o perfil da tosse. “O que faz piorar?”. Po-
eira, esforço, decúbito, ar-condicionado, fumaça etc. “O que faz
melhorar?”. Repouso, medicação, “bombinha”, xarope, decúbito
etc. “Paciente 49 anos deu entrada no hospital após esforço” é
diferente de “paciente 26 anos deu entrada no hospital após con-
tato com poeira”.
EPISÓDIOS PRÉVIOS DE IVAS
Episódios prévios de IVAS, bem como episódios prévios do
quadro geral são importantes para se pensar em diagnóstico.
Questionar sobre episódios semelhantes em pessoas próximas
também ajuda.
DADOS IMPORTANTES NA AVALIAÇÃO DA TOSSE
CRÔNICA
O (1) tabagismo, junto da carga tabágica e o tipo de cigarro.
(2) Mudança recente do padrão de tosse, serve, por exemplo,
para detectar se é um quadro de exacerbação de uma DPOC. (3)
Presença e quantidade de escarro. (4) Hemoptise, que pode si-
nalizar desde um tromboembolismo a uma neoplasia – tubercu-
lose também pode cursar com hemoptise.
(5) Queimação retroesternal, que pode falar a favor de causas
cardíacas. (6) Exposição ocupacional, olhar com cuidado se o pa-
ciente trabalha em minas de carvão, fábrica de cimento etc. pode
falar a favor de silicose, asbestose, infecções fúngicas, dentre ou-
tras. (7) História de alergia ou atopia, um paciente que tem der-
matite, tem histórico de doenças alérgicas, história familiar etc.,
pensa-se em asmas, rinite alérgica, dentre outras.
A (8) tosse noturna, que pode ser indicativo de rinossinusite.
(9) Cefaleia e sintomas de sinusopatia, aquela algia facial, secre-
ção nasal obstrução nasal. (10) Introdução de uma droga nova,
principalmente IECA, algumas drogas que podem causar pneu-
monia por hipersensibilidade e AB. (11) Uso de drogas ilícitas.
3 PROPEDÊUTICA MÉDICA – ABORDAGEM SEMIOLÓGICA DA TOSSE

INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO HÁBITOS DE VIDA/PSICOSSOCIAL

Nessa etapa da anamnese, alguns sintomas devem ser dire- • Tabagismo → carga tabágica, tipo, frequência, ativo/passivo
tamente questionados ao paciente, um pouco diferente da • Etilismo
H.D.A, na qual há um relato, sim, direcionado, mas com um com- • Drogas ilícitas: crack, cocaína
ponente espontâneo bem maior – o paciente relatará que está • Animais domésticos
com falta de ar, coração acelerado e suando muito caso seja fa- • Fogão à lenha
tores que o incomodam, mesmo sem o questionamento médico.
IVAS
De acordo com cada tópico, pergunta-se:
Gripe
• Sintomas gerais: síndrome consumptiva (sudorese, febre,
perda de mais de 10% do peso, calafrio) – pode indicar lin- Resfriado
foma, que causa muita febre, muita sudorese e calafrio
Coqueluche
• Pele e fâneros: urticária/dermatite, impetigo ou lesões infec-
ciosas (falam a favor de infecção), rash cutâneo malar (fala a DPOC
favor de lúpus)
• Cabeça e pescoço: sintomas nasais, nódulos de tireoide, lin- Bronquite
fadenopatia, disfonia (bem presente na DRGE), pigarro
Enfisema
• Mamas: nódulo, ginecomastia
• TGI: pirose, dor retroesternal, regurgitação Asma
• Músculoesquelético: artralgia rigidez matinal – busca por
sintomas de alguma colagenose PNM
• Neurológicos: roncos, insônia, alteração do sensório, ansie-
EAP
dade
Embolia pulmonar
ANTECEDENTES MÉDICOS
Tosse pós-infecciosa
Nos antecedentes médicos, alguns fatores são importantes
diretamente para a tosse. DRGE

• Doenças da infância: sarampo, coqueluche, asma, pneumo- Bronquiectasias

nias de repetição – sarampo, pneumonias de repetição, co-
queluche podem causar desestruturação do parênquima Pneumoconioses
pulmonar, levando a bronquiectasias
Fibrose pulmonar
• Contato com tuberculose
• Diagnóstico de DM, DPOC, ICC, HIV, leucemia, transplanta- neoplasias (carcinoma broncogênico, metástases pulmona-
dos res)
• Colagenoses
• Neoplasias; radioterapia – afeta o parênquima pulmonar Gotejamento nasal posterior
• Uso de medicamentos – imunossupressores, CE, IECA, BB
• Antecedentes de trauma – fala a favor de pneumotórax
• Alergia
• DUM

ANTECEDENTES FAMILIARES

• TB
• Asma
• Atopia
• Bronquite/enfisema
• Deficiência de alfa1-antitripsina – interfere na elastase, cau-
sando destruição do septo interalveolar e DPOC em jovens
• Bronquiectasias
4 PROPEDÊUTICA MÉDICA – ABORDAGEM SEMIOLÓGICA DA TOSSE

BOX DAS DOENÇAS CITADAS

Bronquiectasias

DRGE

Asma

Síndrome consumptiva