AULA 1 PL

SINTOMAS: O CONJUNTO DE COISAS SUBJETIVAS QUE O DOENTE DIZ QUE

SENTE, DEPENDE DAS SUAS EXPERIÊNCIAS ANTERIORES,
PERCEÇÕES E EXPECTATIVAS. DEPENDE DA AVALIAÇÃO DO
DOENTE E NÃO DE UMA AVALIAÇÃO OBJETIVA REALIZADA PELO
TERAPEUTA.

✓ Dor (Toralcagia)

✓ Tosse
TRÍADE MAJOR
DOS SINTOMAS ✓ Expetoração (avaliar cor, cheiro, viscosidade, quantidade)
NO DOENTE
RESPIRATÓRIO
✓ Dispneia

DOR: Órgãos como pleura visceral, bronquíolos e parênquima pulmonar são

desprovidos de sensores dolorosos, logo não irão produzir dor. A dor advém de
estruturas adjacentes ao pulmão, nomeadamente parede torácica, pleura parietal,
mediastino, traqueia, diafragma e na patologia respiratória normalmente a dor é
provocada por inflamação ou tração das estruturas contíguas ao pulmão e pode ser
agravada por tosse, respiração profunda, movimentos dos membros superiores ou
tronco.

✓ A TORALCAGIA PODE SER DE ORIGEM MÚSCULO ESQUELÉTICA,

TRAQUEAL, INFLAMATÓRIA E PLEURAL (PARIETAL)

✓ DOR PLEURÍTICA: Não é reproduzida à palpação, normalmente é descrita como

pontada, agrava com respiração profunda, tosse e movimentos do tórax.
Normalmente tem uma intensidade variável e é localizada.

✓ DOR TORÁCICA SÚBITA ACOMPANHADA DE FALTA DE AR: É mais frequente

na embolia pulmonar e pneumotórax.
✓ DOR MÚSCULO-ESQUELÉTICA: Causada pelo músculo, osso, articulação ou
parte nervosa da caixa torácica, normalmente localizada, aumenta com com
palpação.

✓ TRAQUEÍTE: Dor constante que aumenta com respiração

✓ A dor pode ser localizada na génese da dor; irradiada quando há lesão no trajeto
nervoso; reflexa quando sentida no metâmero superficial correspondendo à origem
do estímulo doloroso.

✓ Normalmente recorre-se à escala visual analógica (EVA) para quantificar a dor.

Além do doente poder quantificar a dor, deve-se avaliar o comportamento desta,
como o que agrava, o que alivia, em que alturas do dia tem mais dor.

TOSSE: Ato reflexo ou voluntário(consciente), consistindo numa expiração rápida e

profunda, que pode ser desencadeada por fatores térmicos, como inalação de ar quente
ou frio, agentes poluentes como fumos e gases, processos inflamatórios, como edemas,
presença de corpos estranhos, atelectasias, secreções; causas neuro-psíquicas,
patológicas ou neuróticas.

FASES DA TOSSE:

Explosiva: corresponde à fase inspiratória

Compressiva: quando há uma tentativa de expiração forçada contra glote fechada

Expulsiva: dá-se a abertura rápida da glote com saída rápida do fluxo expiratório

CLASSIFICAÇÃO DA TOSSE:

Aguda: tem duração inferior a 2 semanas e é auto limitante tendo por base geralmente
as infeções do trato respiratório superior, por isso a recuperação é espontânea e
benigna.

Sub-aguda: tem duração entre 2 a 8 semanas, costuma ser pós viral e tem recuperação
espontânea.
Crónica: tem duração superior a 8 semanas, atinge 10 a 20% dos adultos e pode ser
devido a hipersensibilidade, várias causas pulmonares, desde doenças crónicas e
neoplasias.

A TOSSE PODE SER:

✓ Seca e irritativa: isto acontece em patologia que envolve a pleura, mediastino

ou processo broncopulmonar, como neoplasias ou presença de corpo estranho.
✓ Produtiva: quando acompanhada de expetoração, sendo característica em
bronquiectasias e tuberculose pulmonar, bronquite crónica e broncopneumonia.

✓ Bitonal: quando há paralisia de uma corda vocal e a característica desta tosse

é que produz dois sons roucos em simultâneo.

✓ Rouca: quando associada a processos patológicos das cordas vocais ou laringe,

sendo que a tosse afónica, é uma variante da tosse rouca.

✓ Quintosa: quando existem acessos sucessivos e próximos de tosse e é devido

à irritação do nervo vago ou nervo laríngeo.

✓ Coqueluchoide: variante da tosse quintosa, mas tem a agravante de ser

acompanhada por inspiração sibilante

✓ Emetizante: quando acompanhada por vómito provocado pela própria tosse,

surgindo normalmente após as refeições e é mais característica das crianças.

✓ Sincopal: que resulta da anoxia cerebral e é muito frequente em idosos.

IMPORTANTE: TOSSE NOTURNA NA CRIANÇA PODE SER SIGNIFICATIVA DE

ASMA; ENQUANTO NO IDOSO PODE REPRESENTAR PROBLEMA CARDÍACO. A
TOSSE CONTÍNUA PODE ESTAR ASSOCIADA A FRATURA DE COSTELAS.

EXPETORAÇÃO

É normal que um adulto saudável produza diariamente cerca de 100ml de expetoração,

que “aprisiona” as toxinas vindas do exterior e que são eliminadas pelo batimento ciliar
e pela tosse e é expelida ou engolida.
A expetoração abundante pode surgir porque a pessoa alterou a sua hidratação; por
aumento de produção de miucinas, como no caso da asma ou fibrose quística; aumento
da permeabilidade broncovascular ou infiltração do muco por células inflamatórias e
diminuição do batimento ciliar que leva a maior acumulação de muco.

COMO AVALIAR A EXPETORAÇÃO?

Deve avaliar-se a quantidade, cheiro, cor e viscosidade e se altera ou não com o

posicionamento.

ORIGEM DAS SECREÇÕES: brônquicas (+++), salivares, nasais ou orais e surgem

sobretudo quando há infeção, inflamação ou irritação.

CLASSIFICAÇÃO DA EXPETORAÇÃO:

✓ SEROSA: Tem aspeto claro e aguado, geralmente associado a rinites, mas por
vezes expetoração clara acompanhada de espuma abundante e homogénea
pode ser significativo de edema pulmonar.

✓ MUCOSA: Parecida com clara de ovo, frequente em asma (situações de

hipersensibilidade), infeções virais e em doentes com DPOC (doença pulmonar
obstrutiva crónica) geralmente tem uma cor clara acinzentada.

✓ PURULENTA: Quando tem aspeto opaco, amarelo-esverdeado, constituído por

pus. É frequente em bronquiectasias.

✓ FIBRINOSA: Quando é muito viscosa e acinzentada é característica de

pneumonia numa fase inicial, pode ter cor castanho-avermelhada quando é
provocada por pneumococos e de tom mais rosado quando provocada por
estafilococos. Por vezes a pneumonia também apresenta expetoração
purulenta.

✓ PSEUDOMEMBRANOSA: Apresenta placas de tecido necrosado, característico

de neoplasia.

✓ HEMOPTÓICA: Que apresenta presença de sangue, em maior ou menor

quantidade, é persistente e periódica e quando surge de forma isolada pode ser
o primeiro sintoma de neoplasia pulmonar.
 ✓ Por último não esquecer que podemos ter expetoração mista: mucopurulenta
(mucosa+purulenta); seropurulenta (serosa+purulenta); hemopurulenta:
hemoptoica+purulenta).

Expetoração hemoptoica ≠ hematémese, pois hematémese é uma grande quantidade

de sangue emitida pela boca, proveniente do aparelho digestivo.

DISPNEIA: Sensação subjetiva de desconforto ou dificuldade respiratória e depende da

experiência de cada um. Pode ser quantificável pelo doente, através do recurso à escala
visual analógica (EVA); escala de Borg; escala modificada de Borg, entre outras. Estas
são as escalas mais rápidas para avaliar o grau de dispneia. Se quisermos avaliar o
impacto da dispneia no doente pode recorrer-se à CAT (COPD Assessment Test) que
é utilizada em situações de agudização da DPOC, pois janela temporal é menor, dado
que se refere aos sintomas na última semana, ou à Saint George Respiratory
Questionnaire em caso de condição crónica (DPOC) sem episódio de agudização, pois
janela temporal é maior.

A dispneia é muito frequente em patologia respiratória e patologia cardíaca, podendo

ocorrer devido a fatores metabólicos, como alteração no equilíbrio ácido-base ou fatores
psicológicos como ansiedade.

A duração e severidade da dispneia é muito difícil de compreender, pois há muitos

doentes que negam a existência de dispneia, pois muitas vezes nem se apercebem que
deixaram de ser ativos de forma inconsciente, como por exemplo, passaram a utilizar o
elevador ao invés de subir as escadas, por isso não se apercebem da dispneia ou que
esta poderia ser despoletada, pelo simples subir de escadas.

Num paciente com asma a dispneia agrava com o decúbito.

Normalmente a dispneia é acompanhada de aumento da frequência respiratória,

tiragem, entre outros sinais de dificuldade respiratória.

SINTOMAS MENORES

✓ Vómica: emissão pela boca de grande quantidade de líquido, purulento ou não,

proveniente da árvore respiratória

Origem:

- Broncopulmonar - abcessos, bronquiectasias

- Pleural - empiemas
- Mediastino - mediastinites supuradas

- Extra-torácica - abcesso subfrénico, abcesso hepático

✓ Febre: constitui um dos principais sinais de infeção. Estados sub-febris

constantes podem ser indicativos de neoplasias ou patologia do tecido
conjuntivo. Febres altas ao final da tarde (vespertina) podem ser significativas
de tuberculose pulmonar, muitas vezes acompanhadas de suores noturnos. Por
outro lado, aumento súbito de temperatura acompanhado de calafrios pode ser
sinal de pneumonia.

✓ Anorexia: sintoma inespecífico, depende da gravidade da situação*

✓ Adinamia: redução da força muscular, debilitação muscular e fraqueza*
✓ Astenia: sensação de fraqueza, porém sem perda real da capacidade muscular*

*Estes 3 sintomas não têm características que nos permitem orientar para a
etiologia.

NOTA: A dor de cabeça também é comum e quando mantida também pode indicar
retenção de CO2 noturno

EXAME FÍSICO – Tem como ponto de partida os dados recolhidos no exame subjetivo
(anamnese), complementando com a recolha de sinais que são o conjunto de alterações
visíveis e ir-se-á recolher aquando da realização do exame objetivo, que incluirá a:
Inspeção; Palpação; Percussão; Auscultação…

INSPEÇÃO: deve iniciar-se a avaliação objetiva, por uma apreciação geral, onde iremos
verificar se o paciente apresenta sinais de dificuldade respiratória:
✓ Cianose (++): é um sinal frequente em doentes respiratórios e dependendo da
etiopatogenia, podendo ser central devido a deficiente hematose, o que significa
que parte do sangue pulmonar passa por alvéolos não ventilados ou periférica
quando a diminuição da velocidade do sangue na periferia leva a que haja
diminuição O2 nos tecidos.
✓ Polipneia: há um aumento da frequência respiratória, ficando a respiração
ofegante, rápida e superficial.
✓ Tiragem – quando a pleura não acompanha o movimento das costelas, havendo
um afundamento e retração e pode ser global ou por regiões, podendo ser
supraclavicular / supraesternal / intercostal / infracostal
 ✓ Estridor: som sibilante agudo, indicativo de obstrução alta à auscultação
✓ Cornage: sibilância de tonalidade mais grave que o estridor, francamente
audível mesmo sem estetoscópio. (indicativa de obstrução da porção superior
da traqueia, glote ou laringe)
✓ Respiração paradoxal: inversão do movimento do diafragma durante a
inspiração
✓ Adejo nasal: “batimento das asas do nariz” sobretudo visível nas crianças
✓ Gemido (nas crianças) - função idêntica à expiração lábios semicerrados do
adulto

FACE: avaliar no geral, a expressão, cor (palidez pode ser indicativo de anemia; cor
mais amarelado pode ser significativo de problema hépato-biliar; avermelhada rosada
significativo de cianose). Verificar se respira com lábios semi-cerrados.

PELE E MUCOSAS: verificar hidratação, cor, cianose central ou periférica, presença de

cicatrizes ou úlceras de pressão.

PESCOÇO: verificar presença de nódulos, adenopatias, engurgitamento jugular que

pode ser significativo de obstrução da veia cava superior.Verificar ainda hipertrofia e
aumento de volume dos músculos acessórios inspiratórios como
esternocleidomastoideu e escalenos.

EXTREMIDADES: verificar presença de edemas ao nível do membro inferior que pode

estar relacionado com dificuldade no retorno venoso e linfático.

HIPOCRATISMO DIGITAL: dedos em forma de baqueta de tambor e unhas em vidro

de relógio, geralmente surge em neoplasias pulmonares e supurações crónicas ou
doentes crónicos, numa fase mais avançada da doença, dado que demora anos a
instalar.

CIANOSE PERIFÉRICA: há uma pobre circulação sanguínea periférica, sobretudo no

frio.

POSTURA: verificar presença de escoliose, cifose, cifoescoliose, assimetrias…

MORFOLOGIA DO TÓRAX: ver simetria, deformidades (pectus escavatum, carinatum

ou torax em barril), modificação da estrutura normal das mamas ou mamilos

VENTILAÇÃO: pode ser simétrica ou assimétrica, sendo que a relação normal da

ventilação é de ½ o que significa que a expiração deve demorar o dobro da inspiração.

A ventilação pode ser mais costal superior, costal inferior ou abdomino diafragmática.
A respiração abdomino diafragmática é mais comum nos homens e costal superior mais
característica das mulheres, sentado e pé padrão mais costal superior e em DD padrão
mais costal inferior ou abdomino diafragmático.

A ventilação ideal é a abdomino-diafragmática pois há uma melhor ventilação das bases.

A nível de ritmos respiratórios podemos ter ritmos regulares, ou seja, que têm sempre o
mesmo padrão. Dentro dos padrões regulares temos:

✓ Eupneia – normal, cerca de 12 a 16 cpm no adulto (há autores que referem que
pode ir até 20 ciclos por minuto), até 40cpm no recém-nascido e cerca de 22cpm
na criança
✓ Polipneia - aumento da frequência
✓ Taquipneia - respiração rápida e superficial (frequência aumentada e
profundidade diminuída)
✓ Hiperpneia - frequência normal, profundidade aumentada (como quando se
realiza atividade intensa)
✓ Kussmaul - frequência alta, profundidade aumentada (acidose metabólica-
redução HCO3- e PCO2)
✓ Bradipneia - frequência baixa, profundidade superficial ou normal
✓ Cheyne-Stokes - profundidade crescente e depois decrescente, intercalada
com períodos de apneia
✓ Expiração prolongada - inspiração rápida, expiração lenta e prolongada, com
frequência e profundidade normais
✓ Dispneia psicogénica - frequência normal, suspiros em intervalos regulares,
associada com ansiedade.

Ritmos irregulares:

Biot ou atáxica - Irregularidade imprevisível da profundidade e frequência. Tem 2 fases

uma de apneia e outra de movimentos respiratórios anárquicos onde se destaca a
irregularidade imprevisível da profundidade e frequência com pausas abruptas.

Apnêustico - frequência baixa, inspiração profunda seguida de apneia

EXAME PRÁTICO
PALPAÇÃO

Desvio da traqueia (avaliação da posição do mediastino). Para avaliar o desvio da

traqueia o doente deve estar em pé ou decúbito dorsal, pedir para olhar em frente. O
fisioterapeuta deve evitar pinçar a traqueia e deve colocar a polpa dos seus três dedos
(indicador, médio e anelar) de um lado e a polpa do polegar do outro e vai-se mobilizar
de forma suave, se houver um desvio do mediastino sentir-se-á uma assimetria estando
mais desviada.

IMPULSO APICAL OU CHOQUE DA PONTA: também permite avaliar a posição do

mediastino, por isso irá escolher-se realizar uma ou outra técnica de avaliação, ou esta
ou desvio da traqueia, não há a necessidade de realizar as duas.

O impulso apical permite auscultar ou palpar o ponto de impulso máximo do coração;

que se situa normalmente ao nível do 5º espaço intercostal), na linha médioclavicular
esquerda;

Alteração da posição pode implicar desvio do mediastino ou cardiomegalia.

Além disso, desvio no sentido axilar pode ser representativo de derrame pleural
controlateral (direito) ou atlectasia homolateral (esquerda); se tiver um desvio esternal
pode ser significativo de atelectasia controlateral (direita) ou derrame pleural
homolateral (esquerda) e neste último caso também pode ser significativo de problemas
ao nível do mediastino ou cardiomegalia.

Para avaliar o impulso apical ou choque de ponta o fisioterapeuta dever-se-á

posicionar do lado controlateral à palpação, isto é, dever-se-á posicionar do lado
direito da marquesa. Depois parte da incisura jugular, manúbrio do esterno, ângulo de
Lewis, lateralmente ao ângulo de Lewis está a 2ª costela, distalmente 2º espaço
intercostal, percorre-se distalmente até 5º espaço intercostal, colocando-se a polpa dos
dedos nessa região alinhada com a linha média clavicular esquerda (região onde o ápice
do coração se encontra mais próximo da parede torácica e por isso se sente melhor), e
vai-se sentir o impulso de tempos a tempos, somente quando se dá a contração do
ventrículo esquerdo para bombear sangue para a circulação arterial. Num doente
saudável o ritmo é regular, as pulsações e as pausas entre elas ocorrem em intervalos
regulares. Para sentir melhor pode colocar-se o paciente em DL ESQ e seguir mesmo
procedimento de palpação, pois desta forma o coração fica mais próximo da caixa
torácica.