AULA 2 CRI

AVALIAÇÃO QUALITATIVA;

AVALIAÇÃO QUALITATIVA DA MOBILIDADE TORÁCICA

A avaliação qualitativa da mobilidade torácica permite comparar a expansão lobar

superior, média e inferior durante a ventilação normal e profunda, permitindo
também avaliar a simetria ou assimetria entre os dois hemitórax, ou seja, vai permitir
verificar se um dos hemitórax insufla mais do que o outro e se isto acontecer debaixo
das nossas mãos e através da visão vamos verificar que há um hemitórax que se eleva
mais do que o outro, neste caso sempre que existe uma assimetria deve-se falar em
hipomobilidade, dado que o problema é a diminuição da expansibilidade daquele
lado que é representativa de menor mobilidade. Nesta avaliação também se avalia a
assincronia, isto é, se se verificar que hemitórax ventilam a tempos diferentes, ou seja,
se um hemitórax insufla primeiro do que o outro, está-se perante uma assincronia. A
avaliação qualitativa da mobilidade torácica permite ainda identificar a presença de
atritos ou aderências, ou seja, permite realizar a avaliação tátil. Por último, através
da avaliação qualitativa também se pode identificar e localizar regiões de dor.

Como se está a avaliar pede-se ao paciente para respirar o mais próximo possível
do que é o seu normal, não se interfere com a forma como ventila normalmente.

Para avaliar divide-se o tórax em região apical ou superior que envolve o lobo superior,
costal média (região do lobo médio à direita e lingular à esquerda) e costal inferior
(lobo inferior).

Para se fazer esta avaliação traça-se uma linha imaginária que passa no centro do
esterno, colocam-se os polegares equidistantes desta linha e os restantes dedos e
palma das mãos servirão para avaliar aderências, atritos, amplitude e sincronia.

COSTAL SUPERIOR:

Durante a avaliação deve-se pedir sempre ao paciente para rodar a cara para o lado
contrário ao terapeuta. O doente deve estar em DD com joelhos fletidos (para diminuir
tensão dos músculos abdominais e permitir que o diafragma trabalhe corretamente), os
polegares ficam equidistantes junto à linha média imaginária que passa no centro do
esterno e restantes dedos estarão na vertical, com a polpa dos dedos apoiados sobre a
parte superior da clavícula.

Primeiro avalia-se a volume corrente pedindo 3 a 4 respirações normais (inspiração

e expiração (encha e deite fora normalmente)) e em seguida pedem-se 3 a 4
ventilações máximas (encha de ar, o máximo que conseguir e deite tudo fora,
tudo,tudo, tudo… Não esquecer a importância dos comandos verbais). As nossas mãos
apenas acompanham o movimento para avaliar, não irão fazer pressão nenhuma.

COSTAL MÉDIA:

Colocar o 1º espaço interdigital na região inframamilar e dedos na região lateral. O

mesmo procedimento, 3 ventilações a volume corrente e 3 ventilações máximas.

COSTAL INFERIOR:

DV coloca-se o bordo cubital ao nível da última costela e roda as mãos para cima,
apoiando a palma das mãos contra o tronco. Mesmo procedimento, 3 ventilações a VC
e 3 ventilações máximas.

Mobilidade diafragmática: A avaliação diafragmática irá permitir avaliar o tónus

muscular, compreendendo a existência de contraturas ao nível dos músculos
acessórios, parede abdominal e diafragma.

Para avaliar o fisioterapeuta encaixa os polegares na região diafragmática, direcionados

para o apêndice xifoide, os outros dedos sobre as costelas (atenção costelas flutuantes).
Aqui o comando deverá ser: à medida que enche o peito de ar encha também a
barriga, pois deste modo direciona-se o ar para a região que se pretende avaliar.

FRÉMITO VOCAL:

O frémito vocal permite identificar se há alterações na transmissão das vibrações vocais,

onde a vibração é transmitida pela voz à parede torácica, por isso na sua avaliação
iremos usar o número 33 por ter muitas consoantes. Geralmente é efetuado com o bordo
cubital para não abafar percepção tátil, mas se houver percepção suficiente pode
colocar-se toda a palma da mão em ligeiro vácuo.

Para o som se propagar deve haver um meio que pode ser líquido, sólido ou gasoso e
consoante o meio pode haver maior ou menor facilidade em identificar a propagação do
som, assim as vibrações podem estar aumentadas, diminuídas, mantidas ou abolidas.
Em caso de pneumonia, como é um processo condensante as vibrações estarão
aumentadas; já no caso de existir presença de líquido ou ar, como no derrame pleural
ou pneumotórax ou espessamentos pleurais estarão diminuídas unilateralmente se
houver uma insuflação como no doente asmático ou enfisema então estarão diminuídas
bilateralmente

Para avaliar: doente sentado num banco com os pés apoiados no solo pede-se para
dizer alto 33 e normalmente o som propagar-se-á melhor no meio sólido.
AVALIAÇÃO QUANTITATIVA:

EXCURSÃO TORÁCICA: É a diferença entre a média dos valores da circunferência

torácica no final de uma inspiração máxima e a média dos valores da circunferência no
final de uma expiração máxima. Devem realizar-se média dos 3 valores de inspiração
máxima e média dos 3 valores de expiração máxima e só depois é que se calcula o
valor de excursão torácica, pela diferença entre a média dos 2 valores de inspiração e
expiração. No indivíduo sem problemas a nível respiratório, a excursão normal é cerca
de 7 cm, num indivíduo com patologia respiratória é de cerca 3cm e num indivíduo com
espondilite a diferença é de cerca de cerca de 4/5 cm.

Como medir?

Pede-se 3 inspirações e expirações máximas, medindo na apneia tele-inspiratória e tele-

expiratória (no final da inspiração pede-se para o doente manter o ar ou parar e mede-
se; no final da expiração pede-se para parar e mede-se, isto 3 vezes para se obterem
as 3 medidas e ser houver uma diferença entre as 3 medidas da inspiração, ou as 3
medidas da expiração, superior a 0,6 cm, que é o erro aceitável, então realiza-se uma
4ª medida da ventilação (inspiração/expiração) onde se obteve essa diferença. A
excursão torácica também pode ser medida em volume corrente, no caso do doente não
ter capacidade de realizar ventilação a alto volume.

Importante ter em atenção aquando da medição, nunca cruzar as mãos, mas sim a
fita, o que significa que a mão esquerda do fisioterapeuta segura na ponta da fita do
lado esquerdo do paciente, enquanto a mão direita do fisioterapeuta segura na ponta da
fita que se encontra no lado direito do paciente.

Para realizar a medição existem pontos específicos, para medir a circunferência

torácica superior, utiliza-se como pontos de referência anteriormente a linha média
do 3º espaço intercostal (encontrar o ângulo de Lewis que é a saliência mais
proeminente no esterno que divide o manúbrio e o corpo do esterno e lateralmente
encontra-se a 2ª costela, logo acima o 1º espaço intercostal e abaixo o 2º, por isso
imediatamente abaixo deste encontra-se o 3º espaço) depois posteriormente T5 ( ou
se encontra partindo de C7 ou da espinha da escápula, que estará ao nível de T3 e
desce-se até T5, ou ainda através do ângulo inferior da escápula encontra-se T7 e sobe-
se até T5, convém sempre confirmar por 2 caminhos diferentes). Marcam-se os
pontos e coloca-se a fita métrica evitando cruzar as mãos, mas sim a fita métrica,
devendo os pontos encontrar-se ao mesmo nível.
No caso de não ser possível alinhar os pontos pode-se tirar a medida pela linha
axilar e em último recurso pode-se medir com os braços junto ao corpo e na região
axilar, mas deve-se sempre registar o modo como se efetuou a medição, para que seja
sempre utilizado o mesmo método nas reavaliações, de forma a não se encontrar
valores muito diferentes que não são um efeito da intervenção.

Região torácica inferior, ao nível do apêndice xifoide anteriormente e T10

posteriormente (T7 e descer ou T12 e subir).

Quando se passa a fita deve pedir-se ao utente para afastar os braços e depois
para relaxar, imediatamente a seguir à passagem da fita, em seguida e já no final
fazem-se os ajustes nos pontos indicados para cada região, evitando tapar-se o zero
na fita, de modo a ser visível para se tirar a medida, mas 0 cm deve estar sempre à
frente, sendo uma das pontas para mais facilmente se conseguir retirar a medida.

Fazer sempre 3 medições para aumentar a fiabilidade da medida intra-observador

e o erro máximo permitido entre medições é de 0,6 cm, se for superior essa medida
não será contabilizada e ter-se-á que fazer uma 4ª medida. Ex: 1ª medida: 91 cm; 2ª:
91,4cm; e 3ª 91,7cm, então de 91 para 91,4 existem 0,4 cm de diferença, de 91,4cm
para 91,7 cm existem 0,3 cm de diferença e de 91,7 para 91 cm existem 7cm de
diferença, logo o valor a eliminar é 91cm, pois os outros valores estão mais próximos.
Se tos valores forem 91,9; 92,3; 92,7; como de 92,3 para 92,7 e para 91,9 é de 0,4 deve
fazer-se nova medida antes de decidir qual é o valor a eliminar: o 4º valor é 92,2, assim
o valor a eliminar será 92,7 cm, pois é a mais distante de todas.

Não esquecer que só se faz as medições durante a apneia teleinspiratória e

teleexpiratória se por vezes houver um paciente que não seja capaz de realizar
inspiração e expiração máxima faz-se a VC e regista-se na ficha de avaliação que foi
realizado a VC.