Caso 1

• Paciente Enzo Gabriel , 7 anos, vem em consulta ambulatorial na ubs, solicitado encaixe
pela mãe
• QP: “chiado no peito” pelo menos 1x na semana
• HDA: mãe relata que nos últimos 3 meses, após um quadro viral, paciente tem
apresentado crises de sibilância, principalmente de inicio pela noite, como paciente já
teve internações por asma, mãe por conta própria faz o salbutamol de resgate, com
melhora parcial
• Hpp: paciente tem intenações anteriores por quadro respiratório, no primeiro ano de vida
internou 5x, reduzindo as internações ao longo dos anos, ultima internação há 11 meses
• Hf: Pai e irmão de 12 anos com asma
• Hsocial: mãe tabagista, mora em casa de 4 quartos, com quatro pessoas, tem tapete em
casa, mae frequentemente passa aspirador
Hipóteses diagnósticas;
• Asma
• DRGE
• Aspiração de corpo estranho
 • A asma é uma doença heterogênea,
habitualmente caracterizada pela inflamação
crônica das vias aéreas. É definida pela
história de sintomas respiratórios, como
sibilos, falta de ar, aperto no peito e tosse,
que variam ao longo do tempo e em
Definição intensidade, associados com uma
limitação variável do fluxo expiratório.

• a asma é a doença crônica mais comum na

infância e uma das principais causas de
morbidade infantil.
 Fisiopatologia:
• A obstrução ao fluxo aéreo é o resultado de diferentes
processos. O fluxo de ar nas pequenas vias aéreas é
controlado pelos músculos lisos que envolvem o lúmen, de
modo que a broncoconstrição destes feixes musculares
pode limitar ou bloquear este fluxo. Contribuindo para a
limitação ao fluxo, a presença de um infiltrado
inflamatório com formação de exsudato contendo
eosinófilos e outras células inflamatórias pode preencher e
obstruir as vias aéreas, provocando lesão e descamação
epitelial para o interior do lúmen aéreo.

• Em resumo: a obstrução é causada, principalmente, pelo

broncoespasmo, mas também pelo edema de mucosa e
hipersecreção de muco no interior da via aérea. O resultado
final é uma obstrução ao fluxo aéreo que predomina na
fase expiratória.
• O padrão alterado de ventilação e perfusão leva à hipoxemia e à acidose, com
níveis variáveis de gás carbônico.
• Na crise de asma grave, as alterações de volumes pulmonares e pressões
pleurais levam a interações cardiopulmonares. 
• A hiperinsuflação dinâmica acarreta aumento da resistência vascular
pulmonar e da pós-carga do ventrículo direito.
•  As altas pressões pulmonares negativas na inspiração levam ao aumento da
pós-carga de ventrículo esquerdo, e isso reduz o débito cardíaco.
Clinicamente, observa-se exagerada redução na pressão sistólica na
inspiração. A redução da pressão sistólica na inspiração mais que 20mmHg é
chamado pulso paradoxal. 
Fenótipos:
• Asma alérgica: costuma ter início ainda na infância e se associa com outros quadros de atopia*,
como dermatite atópica, rinite alérgica e alergia alimentar ou medicamentosa. A avaliação do
escarro destes pacientes antes do tratamento revela a presença de uma inflamação eosinofílica;
• Asma não alérgica: alguns pacientes apresentam um quadro de asma que não está associado
com alergia. O escarro destes pacientes pode ser paucigranulocítico, ou seja, conter poucas
células inflamatórias, mas também pode conter neutrófilos e eosinófilos;
• Asma do adulto ou de início tardio: menos importante na nossa prática. Engloba pacientes,
principalmente mulheres, que apresentam as primeiras manifestações apenas na idade adulta.
Tais pacientes não costumam ter atopia;
• Asma com limitação aérea persistente: se estabelece em pacientes com quadro prolongado de
asma, que se torna persistente ou sem reversão completa;
• Asma associada com obesidade: alguns pacientes obesos apresentam sintomas respiratórios
proeminentes, mas sem a inflamação eosinofílica exuberante das vias aéreas.
Alguns mecanismos parecem estar
associados a situações especiais. 
• Exacerbações: consistem em uma piora transitória dos sintomas e podem
ocorrer em consequência da exposição a alguns gatilhos, como exercício, ar frio,
poluentes ambientais, condições climáticas, infecções virais e exposição aos
alérgenos ambientais. 
• Asma noturna: é curioso notar a ocorrência de uma piora dos sintomas no
período noturno e certamente você já identificou isso durante suas consultas.
Não se sabe exatamente por qual razão isso ocorre, mas parece haver relação
com o ciclo circadiano de liberação de alguns hormônios, com redução noturna
dos mecanismos anti-inflamatórios.
• Asma induzida por exercício: o aumento da ventilação durante o exercício
físico altera a osmolaridade dos líquidos que recobrem as vias aéreas, levando à
liberação de mediadores inflamatórios e broncoconstrição.
Fatores de risco:
• Genético
• Obesidade
• Sexo
• Prematuros ou PIG
• Alergenos
• Infecções
• Poluição
• Cigarro
• Dieta
• Estresse
Diagnóstico:
• A asma é uma condição heterogênea, mas se relembrarmos das duas
características principais, conseguimos compreender um pouco
melhor quais são as bases para o diagnóstico.

Os dois componentes principais são: História de sintomas respiratórios, como

sibilos, falta de ar, aperto no peito e tosse, que varia ao longo do tempo e também
varia em intensidade
E
Limitação variável ao fluxo expiratório.
Manifestações clinicas:
• As manifestações clínicas mais comuns incluem a tosse seca
intermitente e a sibilância expiratória.
• É frequente notar que as queixas podem ser piores à noite,
principalmente durante os períodos de exacerbação. Nas crianças, os
sintomas diurnos, geralmente associados com atividades físicas, são
relatados com maior frequência.
• Na anamnese, é fundamental avaliar a história prévia do uso de
broncodilatadores e corticosteroides e isso pode ser uma peça no
quebra-cabeças do diagnóstico.
Avaliação complementar
• Espirometria- não disponível em crianças menores de 5 anos
• A espirometria é capaz de avaliar a limitação ao fluxo aéreo e a reversibilidade
do quadro, permitindo o estabelecimento do diagnóstico.
• O exame mede os volumes e fluxos exalados pelo paciente tanto na
respiração lenta quanto na respiração forçada, mediante a realização de
manobras. Para isso, o paciente realiza uma inspiração profunda (o máximo
que consegue) e logo em seguida expira todo o ar que puder, primeiro de
forma lenta e depois de forma forçada.
• As duas medidas importantes para o diagnóstico e identificação da limitação
ao fluxo de ar das vias aéreas são Volume Expiratório Forçado no
primeiro segundo (VEF1) e a Capacidade Vital Forçada (CVF).
• Os distúrbios obstrutivos, como a asma, são caracterizados pela
redução dos fluxos expiratórios e dos volumes
dinâmicos* (especialmente o VEF1), e pelo aumento dos volumes
estáticos*, devido ao represamento de ar no final da expiração
(hiperinsuflação). Como o VEF1 se reduz muito mais do que a CVF,
o índice VEF1/CVF encontra-se tipicamente baixo. 

O diagnóstico de limitação ao fluxo aéreo é estabelecido pela redução da relação VEF 1/CVF, e a
intensidade dessa limitação é determinada pela redução percentual do VEF 1 em relação ao seu previsto.
PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO
• Para determinação da variabilidade, o paciente deve realizar a avaliação
duas vezes ao dia (pela manhã e ao anoitecer). A variabilidade é
determinada da seguinte forma: [(PFE máximo – PFE mínimo)/média
dos valores] x 100. A avaliação deve ser feita ao longo de vários dias e
uma média dos valores obtidos é calculada.
E em relação a pacientes com <5 anos?

• A sibilância recorrente do lactente (SRL),

inicialmente denominada de síndrome do bebê
chiador, foi caraterizada como a persistência de
sibilos por 30 dias ou mais, ou a presença de três
ou mais episódios de sibilância em período de seis
meses, pode-se caracterizar a síndrome como a
presença de três ou mais episódios de sibilância em
crianças menores que cinco anos e maiores que um
mês de vida.
 Diagnóstico:
• O termo lactente sibilante representa crianças de 2 ou 3 anos de idade, com
três ou mais episódios de sibilância em um período mínimo de 6 meses ou
episódio de sibilância superior a um mês de duração.
• A presença de sibilância recorrente, tosse espasmódica noturna,
desconforto respiratório e despertares noturnos são os achados principais. 
• Auxiliam no diagnóstico de asma: resposta a broncodilatador e
corticosteroide inalado, antecedentes pessoais e familiares de atopia.
•  o índice Preditivo de Asma para o lactente, composto por critérios
diagnósticos: 
Critérios maiores:
1. Presença de asma nos pais
2. Dermatite atópica na criança. 
Critérios menores:
 1. Presença de rinite alérgica
 2. Sibilância na ausência resfriado 
3. Eosinofilia sanguínea ≥ 4%
•  A presença de um critério maior e/ ou dois menores são
preditores de asma.
 Diagnóstico diferencial

• Causas raras: aspiração de corpo

estranho,
síndrome eosinofílica pulmonar,
• Causas pouco frequentes: DRGE,
insuficiência cardíaca, anel vascular,
outras síndromes aspirativas (ex:
Causas frequentes: bronquiolite viral fístula traqueoesofágica, traqueomaláci
incoordenação cricofaríngea),
aguda e asma.  a, cisto broncogênico,
bronquiolite obliterante, fibrose cística,
enfisema lobar congênito, tumores
displasia broncopulmonar, tuberculose. 
mediastinais, discinesia ciliar,
imunodeficiências, micoses
pulmonares.
Avaliação do nível de controle
Nas últimas 4 semanas houve:
Sintomas diurnos mais de duas vezes por semana?
Algum despertar noturno por causa da asma?
Necessidade de medicação de resgate* mais de duas vezes por semana?
Alguma limitação nas atividades por causa da asma?
Asma controlada
Nenhuma resposta positiva
Asma parcialmente controlada
1-2 +
Asma não controlada
>3 +
 Children 6-11 years Confirmation of diagnosis if necessary
Symptom control & modifiable
risk factors (see Box 2-2B)
Comorbidities
Inhaler technique & adherence
Personalized asthma management:
Child and parent preferences and goals
Assess, Adjust, Review

Symptoms
Exacerbations
Side-effects
Lung function Treatment of modifiable risk factors
Child and parent & comorbidities
satisfaction Non-pharmacological strategies STEP 5
Asthma medications (adjust down or up)
Education & skills training Refer for
phenotypic
Asthma medication options: assessment
STEP 4
Adjust treatment up and down for ± higher dose
individual child’s needs Medium dose ICS-LABA or
STEP 3
ICS-LABA, add-on therapy,
STEP 2 Low dose ICS- OR low dose† e.g. anti-IgE,
PREFERRED STEP 1 LABA, OR medium ICS-formoterol
Daily low dose inhaled corticosteroid (ICS) anti-IL4R
CONTROLLER dose ICS, OR maintenance
Low dose ICS (see table of ICS dose ranges for children)
to prevent exacerbations very low dose* and reliever
and control symptoms taken whenever
ICS-formoterol therapy (MART).
SABA taken
maintenance and Refer for expert
reliever (MART) advice

Other controller options
(limited indications, or
less evidence for efficacy
or safety)
Consider daily Daily leukotriene receptor antagonist (LTRA), or Low dose Add tiotropium Add-on anti-IL5
low dose ICS low dose ICS taken whenever SABA taken ICS + LTRA or add LTRA or, as last resort,
consider add-on
low dose OCS, but
consider side-effects

RELIEVER As-needed short-acting beta2-agonist (or ICS-formoterol reliever in MART in Steps 3 and 4)

*Very low dose: BUD-FORM 100/6 mcg

†Low dose: BUD-FORM 200/6 mcg (metered doses).
Box 3-5B © Global Initiative for Asthma 2022, www.ginasthma.org
Avaliação do nível de controle
Nas últimas 4 semanas houve:
Sintomas diurnos mais de duas vezes por semana?
Algum despertar noturno por causa da asma?
Necessidade de medicação de resgate* mais de duas vezes por semana?
Alguma limitação nas atividades por causa da asma?
Asma controlada
Nenhuma resposta positiva
Asma parcialmente controlada
1-2 +
Asma não controlada
>3 +
 Children 5 years and younger Exclude alternative diagnoses
Symptom control & modifiable
risk factors
Comorbidities
Inhaler technique & adherence
Personalized asthma management:
Parent preferences and goals
Assess, Adjust, Review response

Symptoms
Exacerbations
Side-effects
Parent satisfaction
Treat modifiable risk factors
and comorbidities
Non-pharmacological strategies
Asthma medications
Asthma medication options: Education & skills training
STEP 4
Adjust treatment up and down for
individual child’s needs STEP 3 Continue
STEP 2 controller & refer
Double ‘low for specialist
STEP 1
PREFERRED Daily low dose inhaled corticosteroid (ICS) dose’ ICS assessment
CONTROLLER (see table of ICS dose ranges for pre-school children)
CHOICE

Other controller options Consider intermittent Daily leukotriene receptor antagonist (LTRA), or Low dose ICS + LTRA Add LTRA, or increase
(limited indications, or short course ICS at intermittent short course of ICS at onset of Consider specialist ICS frequency, or add
less evidence for efficacy onset of viral illness respiratory illness referral intermittent ICS
or safety)

RELIEVER As-needed short-acting beta2-agonist

CONSIDER
THIS STEP FOR Infrequent viral Symptom pattern not consistent with asthma but wheezing Asthma diagnosis, and Asthma not
CHILDREN WITH: wheezing and no episodes requiring SABA occur frequently, e.g. ≥3 per year. asthma not well-controlled well-controlled
or few interval Give diagnostic trial for 3 months. Consider specialist referral. on low dose ICS on double ICS
symptoms Symptom pattern consistent with asthma, and asthma Before stepping up, check for alternative diagnosis,
symptoms not well-controlled or ≥3 exacerbations per year. check inhaler skills, review adherence and exposures

Box 6-5 © Global Initiative for Asthma 2022, www.ginasthma.org

Avaliação do nível de controle
Nas últimas 4 semanas houve:
Sintomas diurnos mais de duas vezes por semana?
Algum despertar noturno por causa da asma?
Necessidade de medicação de resgate* mais de duas vezes por semana?
Alguma limitação nas atividades por causa da asma?
Asma controlada
Nenhuma resposta positiva
Asma parcialmente controlada
1-2 +
Asma não controlada
>3 +
CASO 2
• Paciente, Enzo Gabriel, 7 anos, da entrada no BOX de emergência com
quando de dispnéia súbta, hoje pela manhã iniciou com quadro de
tosse, evoluindo rapidamente para esforço respiratório, mãe realizou
5 jatos de salbutamol, sem melhora, sendo então trazido ao PS
Encaminhado ao box de emergência
- MC/OP/O2/AVP
- A- Vias aéreas pérvias
- B- Expande bilateralmente, presença de TSD, RF, BAN, tempo expitatorio
prolongado, sato2 82% em aa—94% em NR, fr: 28irpm, ausculta
globalmente reduzidas, com sibilos no fim da expiração
- C- tec=2seg, pulso periférico cheio, pulso central amplo, pa: 94x65,
rcr,2t,bnf, fc: 125 bpm, ritmo sinusal
- D- dextro 125, pupilas isofotorreagentes, Glasgow 15- fala frases
intercortadas
- E- sem lesões, tax 36,5
hipóteses
- Insuficiência respiratória
- Quadro de sibilância
- Asma brônquica
- Pnuemonia?
- Infecção viral?
O que fazer?
• - Realizado resgate com 10 puffs de salbutamol
- Prescrito metilprednisolona 2 mg/kg
- Associado 10 gotas de atrovent
Reavaliação
• Paciente ativo, reativo, hidratado, corado, acianótico e anictérico
• ACV: RCR, 2T BNF
• AR: MVUA, bilateralmente, com sibilos inspiratórios e expiratórios,
ainda com rf,ban e Tsd, sato2: 98% em NR
• ABD: globoso, flácido, peristáltico, timpânico, sem dor ou VM à palp
• MMII: pulso +, sem edema, tec= 2 seg
• Solicitado então novo ciclo com salbutamol

• reavaliado após, ainda sem melhora

• Sendo então prescrito sulfato de magnésio
• Após a administração do sulfato, paciente evolui com melhora parcial
da sibilancia, sendo encaminhado para o setor de internação com:
• - Dieta geral, salbutamol 2/2h, prednisolona (2), mascara de venturi
50%
 Fatores de risco- para
crise grave:
 Avaliação da criança em crise
asmática:
• Avaliar: Cor, Consciência, Respiração
• Quem te comove ganha MOV
• Monitoração: oxímetro de pulso e monitor cardíaco
• Oxigênio: Máscara não reinalante 10l, se necessário posso inciar a
VPP.
• Veia: acesso venoso calobroso
• Vias Aéreas: 
• Sempre garantir as vias aéreas, avaliar obstrução,
posicionamento e fornecer oxigênio. 
•  Manter a cabeça em posição neutra. 
• Boa respiração: 
• Avaliar ausculta, esforço, frequência respiratória, expansão torácica, saturação,
garantir a via aérea do paciente, se necessário proceder a intubação orotraqueal. 
• No caso de asma bronquica, ao auscultar os sibilos posso inciar meu resgate
com beta-2-agonista
• Circulação:
• Avaliam-se pulso periférico, pulso central, pressão, arterial, FC, ritmo cardíaco e ausculta.
• Iniciamos a expansão se necessário
• Tipo de líquido:
• A expansão volêmica é mais eficaz com soluções de cristaloides, como SF 0,9% ou RL.
• Volume:
•  Alíquotas de 20 ml por kilo de solução cristaloide isotônica em 5 a 20 minutos.
•  Portadores de cardiopatias e RN devem receber 10 ml por kg
•  Reavaliar a criança após cada expansão se não houver sinais de congestão podemos repetir o
volume até 60 ml por kilo, caso contrário as drogasvasoativas estão indicadas
• Dextro, pupilas e glasgow 

• Exposição- lesões de pele e temperatura

• SAMPLE: sinais e sintomas, alergias, medicações que fez e faz uso,

passado médico, última refeição e evento que trouxe ele aqui
• Início da crise e fator envolvido na agudização
• Gravidade dos sintomas em comparação com as crises anteriores
• Internação prévia e atendimento em pronto-socorro
• Episódio prévio de IRPA decorrente de crise de asma
Avaliação
laboratorial: 
• Gasometria arterial:

•  A hipóxia e a hipocapnia são achados iniciais e se

correlacionam com os desequilíbrios ventilação-perfusão e
com a hiperventilação decorrente da hipoxemia. 

• A transição para normocapnia tende a se associar com fadiga

respiratória e necessidade de ventilação mecânica.
A gasometria:
• Primeiro passo:
• Analisar o PH, avaliar se está ácido ou básico, se estamos perante a
uma alcalemia ou acidemia
• Segundo passo:
• Analisar se estamos perante a um distúrbio metabólico ou respiratório
• Chegaremos a essa conclusão através da clínica do paciente e através dos valores
encontrados, analisando, qual parâmetro está alterado o bicarbonato ou a pco2?
• Se bicarbonato alterado estamos perante a um distúrbio metabólico
• Se pco2 alterado estamos perante a um distúrbio respiratório
• Podemos estar perante a um distúrbio misto, o qual, será analisado através dos
cálculos de compensação.
• Terceiro passo: 
• Analisar os cálculos de compensação: 
• Acidose metabólica:  hiperventilação 
• Pco2 esperada= (Hco3 x 1,5) + 8 (+- 2) 
• Alcalose metabólica  hipoventilação 
• Pco2 esperada= hco3 + 15 (+-2) 
• Alcalose respiratória: 
• Aguda(<24h): Hco3 esperado =((40- pco2)/5) + 24 
• Crônica(>24h): Hco3 esperado = (( 40 – pco2 ) /2 ) + 24 
• Acidose respiratória: 
• Aguda: Hco3 esperado= (pco2- 40) /10 + 24 
• Crônica: Hco3 esperado= ( Pco2 -40) / 3,5 + 24
• Hemograma
• - Leucocitose moderada --> agudização da
asma
• - Neutrofilia -->ação dos corticoesteróides (
após 4 horas do seu uso)
• - Manter hb acima de 10g;dl nos pacientes
com IRPA
• - Eletrólitos: pode ocorrer queda do
potássio por ação do beta-adrenérgico
• Radiografia de tórax:
• Imagem de hiperinsuflação é sugestiva de
asma brônquica
Medicação específica: 
• - Oxigênio: para todo paciente com hipoxemia que mantem sato2< 93%.
• Broncodilatadores:
• São os agentes de primeira escolha para alívio rápido da broncoconstrição.
•  Ativam receptores beta2-adrenérgicos, levando a aumento das
concentrações de monofosfato ciclíco de adenosina (AMPc), que inibe a
liberação de cálcio intracelular e produz relaxamento da musculatura lisa
brônquica. 
•  Na primeira hora, podem ser usados a cada 20 minutos, por duas vezes;
depois, a cada 1 a 4 horas, de acordo com a resposta clínica. 
 Corticoesteroides:

• São indicados na maioria das crianças que

apresentam exarcebação asmática e seus efeitos iniciais podem ser notados
dentro de 2 a 4 horas da administração.
• Quando indicado, deve ser administrado assim que possível,
preferencialmente na primeira hora.
•  Os benefícios são redução das taxas de hospitalizações, melhora da função
pulmonar e alta mais precoce.
•  As vias oral e venosa apresentam a mesma eficácia para os corticóides no
tratamento da crise asmática. Se via oral estiver preservada
preferir corticóide oral. 
 Anticolinérgicos 
• Agem pela inibição de receptores muscarínicos, bloqueiam a interação destes com a acetilcolina e reduzem o monofosfato cíclico de guanosina (GMPc) intracelular,
que impede a broncoconstrição.

•  Evidências sugerem que são importantes agentes quando associados aos beta2-agonistas inalatórios. 

• A dose recomendada de brometo de ipatrópio é 250mcg em crianças <20kg e 500mcg se >20kg e o intervalo de doses é o mesmo dos beta2-agonistas.
Sulfato de
magnésio:
• É recomendado nas exacerbações de asma aguda.
•  Uma dose inicial reduz o risco de intubação nos pacientes com pouca
resposta à medicação inalatória inicial.
• Inibe a recaptação de cálcio e relaxa a musculatura lisa da via aérea. A dose
recomendada é 25 a 75mg/kg/ dose (máximo 2g/dia) em 20 minutos com
vigilância constante pelo risco de hipotensão. Pode ser usado por 1 a 3 dias.
Beta-2-agonista sistêmico:
• Teoricamente, existem duas indicações para seu uso:
• - Pobre resposta à terapêutica inalatória  
• - Crises mais intensas ou de maior gravidade
• Efeitos colaterais: taquicardia, aumento do intervlalo QTc,
arritmias, hipotensão, hipocalemia, tremores e alteração
da relação ventilação perfusão
• - dose de ataque: 0,01 mg /kg subcutânea ou
venoso (diluído em sf 0,9% na diluição de 5mcg /ml)
• - Dose de manutenção 0,2 a 0,6 mcg /kg /min
Conduta:
• Para podermos proceder a conduta, primeiramente devemos
classificar a crise de asma, ela é classificada em leve, moderada ou
grave, de acordo com a idade do paciente.
Classificação do paciente não crise
• Pacientes menores de 5 anos:
• Leve a moderada: falta de ar, agitação, fc< 180 bpm (0-3 anos) ou<
150 (4-5) anos, sato2 > 91%
• Grave ou ameaçadora de vida: incapaz de falar ou beber, cianose
central, confusão ou sonolência, sato2 <92%, tórax silencioso na
ausculta, fc>180bpm (0-3 anos) ou >150(4-5 anos), fr>40
Até 5 anos 11m e 30 d
Até 5 anos
• Pacientes de 6 a 11 anos
• Leve ou moderada: fala em frases, prefere sentar a ficar em pé, não
agitado, FR aumentada, músculos acessórios não utilizados, FC 100-
120 bpm, sato2 90-95%, PFE>50% do previsto, ou melhor
• Grave: fala em palavras, senta-se encurvado para frente, agitado,
FR>30, músculos acessórios, FC >120, Sato2<90%, PFE<50% do
previsto
• Risco de vida: sonolento, confuso ou tórax silencioso
A partir dos 6 anos
•  Beta-adrenérgicos: 2mcg/kg EV, lento, diluído em água
destilada ou sf 0,9%
• Terbutalina 0,5mg/ml paciente 10 kg
•  10 x 2= 20 mcg =0,02 mg = 0,04 ml
•
Prescrição:
• Terbutalina------ 0,04ml
• Sf 0,9%----------- 20 ml
• - Correr EV em 30 minutos
• Terbutalina 0,5mg/ml = 500 mcg/ml
• Continuo 5 mcg/kg/h ou 0,2 mg/kg/min
• 5 x 10 x 24 /  500 (mcg) =  2,5 ml

• Terbutalina ------ 2,5 ml

• Sf 0,9%----------- 21,5 ml (1 ml/h = 5 mcg/kg/h)
Cuidados gerais:

- Jejum na asma moderda-grave

- hidratação:

> realizar expansões com soro fisiológico 0,9% ou Ringuer Lactato e fluidoterapia de manutenção, iniciar reposição de
potássio devido a espoliação causada pelo beta 2 e corticoide

> O excesso de hidratação pode levar a edema agudo de pulmão, o débito urinário e o balanço hídrico devem ser
rigorosamente controlados.

> Antibióticos não são indicados de rotina, pois geralmente o desencadeante infeccioso é viral

> Mucolítico: não indicado

> Fisioterapia respiratória: não indicada na crise

• Menino, 8 anos de idade, chega ao PS em regular estado geral, agitado, taquidispneico, com retração
intercostal e subdiafragmática moderada. Frequência respiratória de 36 irpm e saturação arterial de oxigênio
(SatO2) 92% em ar ambiente. Ausculta pulmonar com MV diminuído globalmente e sibilos difusos. Mãe refere
que ele tem asma e no trajeto de 40 minutos utilizou salbutamol inalatório por 2 vezes, 4 puffs/vez. De acordo
com as recomendações do GINA (Global Initiative for Asthma, 2020) qual é a conduta mais adequada quanto
ao fornecimento de oxigênio?

• A ) Não há necessidade de oferta de O2 suplementar porque a SatO² está acima de 90%.

• B ) Máscara simples de oxigênio, porque fornece concentrações de oxigênio acima de 60%.

• C ) Cateter de O² com fluxo de 2 L/minuto, mantendo SatO² alvo acima de 92%.

• D ) Máscara de Venturi com fração inspirada de oxigênio de 50%, mantendo SatO² alvo acima de 94%.
• Menina, 8a, é trazida para atendimento por febre e tosse há 2 dias, com piora progressiva. Hoje com cansaço
e falta de ar. Antecedente pessoal: asma em uso de beclometasona via inalatória 200 mcg 2x/dia. Exame
físico: FR= 43 irpm, FC=120 bpm, T= 39oC, pálido, retração intercostal e subcostal; oximetria de pulso (ar
ambiente) = 90%; Pulmão: murmúrio vesicular diminuído em base esquerda, com estertores subcrepitantes
à esquerda. Radiograma de tórax: TRATA-SE DE UMA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA:

• A ) Baixa e restritiva.

• B ) Baixa e obstrutiva.

• C ) Alta e mista.

• D ) Alta e obstrutiva.
• No tratamento de crise de asma, a conduta correta, após uma
resposta parcial ao uso de ß2- agonistas e oxigênio, é:
• A manter atendimento com ß2 inalatório e O2 e associar
corticóide sistêmico e brometo de ipratrópio.
• B dar alta ao paciente, já que os sintomas logo desaparecerão.
• C encaminhar o paciente para a unidade de tratamento intensivo.
• D manter atendimento com ß2 inalatório e O2 e associar
corticóide inalatório
• Adolescente de treze anos relatou, em consulta médica de rotina, ter apresentado uma crise de
asma no último ano, tratada com nebulização com fenoterol por cinco dias com resolução dos
sintomas. Não apresenta queixas intercrises. A conduta terapêutica mais adequada para esse
paciente deve ser:
•A
• Beta-2-agonista de curta ação se sintomas.
•B
• Antileucotrienos diariamente.
•C
• Corticoide inalado nas crises.
•D
• Teofilina oral.
• Paciente 15 anos, com história de asma desde a infância, procura atendimento ambulatorial porque apresenta crises de
dispneia e sibilância quase todos os dias. Refere despertar noturno por falta de ar, pelo menos duas vezes por semana.
Diversas medidas ambientais foram adotadas, todas sem sucesso. Está em uso de corticoide inalatório e beta 2 agonista
de longa duração, ambos em dose baixa, além de medicação de resgate. Quanto ao próximo passo, de acordo com o
GINA, uma opção é
•A
• aumentar a dose do corticoide inalatório e introduzir antagonista de receptor de leucotrieno.
•B
• reduzir a dose de beta 2 de longa duração e aumentar a dose do corticoide inalatório.
•C
• aumentar a dose de beta 2 de longa duração e diminuir a dose de corticoide inalatório.
•D
• introduzir anti-IgE.
•E
• aguardar o resultado da espirometria para decidir o que fazer.
• Criança de 5 anos, em tratamento para asma usando beclometasona em dose de 200 mcg/dia
com espaçador e máscara, vem tendo crises mais que 2 vezes por semana, sendo necessário o
uso de medicação de alívio e apresentando despertar noturno 1vez por semana. O estado
clínico atual da asma e a conduta sobre a corticoterapia são  
•A
• parcialmente controlada; aumentar dose de corticoterapia, que está baixa.  
•B
• parcialmente controlada; manter dose de corticoterapia, que está média.
•C
• não controlada; aumentar dose de corticoterapia, que está baixa.
•D
• não controlada; manter dose de corticoterapia, que está alta.
Avaliação do nível de controle
Nas últimas 4 semanas houve:
Sintomas diurnos mais de duas vezes por semana?
Algum despertar noturno por causa da asma?
Necessidade de medicação de resgate* mais de duas vezes por semana?
Alguma limitação nas atividades por causa da asma?
Asma controlada
Nenhuma resposta positiva
Asma parcialmente controlada
1-2 +
Asma não controlada
>3 +
• Pré-escolar de cinco anos foi levado ao posto de saúde por apresentar crises de sibilância desde os dez meses de vida. No
primeiro episódio, foi internado por cinco dias e fez uso de medicações por via inalatória e intravenosa. Evoluiu com crises
de falta de ar, tosse seca, chiado no peito e coriza a cada dois meses. Atualmente, a mãe observa que ele tosse quando corre
e ri, e as crises se tornaram mensais. O uso de salbutamol inalatório associado a corticóide sistêmico é frequente. A mãe
relata que o irmão do paciente, com um ano de idade, apresenta dermatite atópica. O exame físico mostra bom estado
geral; FR = 28 irpm, eupneico, oximetria de pulso = 98%; sem outras alterações. Baseado nestes dados, o que deve ser
orientado como tratamento profilático inicial de uso diário?
•A
• Corticoide inalatório associado a beta 2 inalatório de ação prolongada
•B
• Beta 2 agonista inalatório de ação longa
•C
• Beta 2 agonista de ação curta
•D
• Corticoide sistêmico
•E
• Corticoide inalatório
 Children 5 years and younger Exclude alternative diagnoses
Symptom control & modifiable
risk factors
Comorbidities
Inhaler technique & adherence
Personalized asthma management:
Parent preferences and goals
Assess, Adjust, Review response

Symptoms
Exacerbations
Side-effects
Parent satisfaction
Treat modifiable risk factors
and comorbidities
Non-pharmacological strategies
Asthma medications
Asthma medication options: Education & skills training
STEP 4
Adjust treatment up and down for
individual child’s needs STEP 3 Continue
STEP 2 controller & refer
Double ‘low for specialist
STEP 1
PREFERRED Daily low dose inhaled corticosteroid (ICS) dose’ ICS assessment
CONTROLLER (see table of ICS dose ranges for pre-school children)
CHOICE

Other controller options Consider intermittent Daily leukotriene receptor antagonist (LTRA), or Low dose ICS + LTRA Add LTRA, or increase
(limited indications, or short course ICS at intermittent short course of ICS at onset of Consider specialist ICS frequency, or add
less evidence for efficacy onset of viral illness respiratory illness referral intermittent ICS
or safety)

RELIEVER As-needed short-acting beta2-agonist

CONSIDER
THIS STEP FOR Infrequent viral Symptom pattern not consistent with asthma but wheezing Asthma diagnosis, and Asthma not
CHILDREN WITH: wheezing and no episodes requiring SABA occur frequently, e.g. ≥3 per year. asthma not well-controlled well-controlled
or few interval Give diagnostic trial for 3 months. Consider specialist referral. on low dose ICS on double ICS
symptoms Symptom pattern consistent with asthma, and asthma Before stepping up, check for alternative diagnosis,
symptoms not well-controlled or ≥3 exacerbations per year. check inhaler skills, review adherence and exposures

Box 6-5 © Global Initiative for Asthma 2022, www.ginasthma.org

Sintomas iniciais Tratamento inicial
Sintomas de asma infrequentes (ex.: menos do que duas Dose baixa de ICS-SABA, como resgate (preferência). 
vezes/mês) — ETAPA 1 OU
Dose baixa de ICS diário como manutenção e uso de SABA, como resgate. 

Sintomas de asma  ≥ 2 vezes/mês, mas não diários — ETAPA 2  Dose baixa de ICS diário como manutenção e uso de SABA, como resgate
(preferência).
OU
Dose baixa de ICS-SABA, como resgate.
OU
Antileucotrieno como manutenção e uso de SABA, como resgate

Sintomas de asma na maioria dos dias; ou despertares
noturnos por asma ≥ 1 vez/semana — ETAPA 3
Dose baixa de ICS-LABA como manutenção e uso de SABA, como resgate. 
OU
Dose média de ICS como manutenção e uso de SABA, como resgate.
OU
Dose muito baixa de ICS-formoterol como manutenção e resgate

Sintomas de asma na maioria dos dias; ou despertares Dose média de ICS-LABA como manutenção e uso de SABA, como resgate. 
noturnos por asma ≥ 1 vez/semana E redução da função OU
Dose baixa de ICS-formoterol como manutenção e resgate.Encaminhar para
pulmonar — ETAPA 4 especialista.
 Caso 3
• Você está de plantão no Pronto socorro da vila, quando a enfermagem te chama para
avaliar uma paciente de 6 anos, 20 kg, que estava no recreio do colégio, brincando de
pular elástico com as colegas, quando evoluiu subitamente com dor abdominal intensa,
vômitos e síncope, sendo chamado SAMU e levada de ambulância para vila.
• Triângulo de avaliação pediátrica:
• Cor: pálida, algo rendilhada
• Consciência: Algo sonolenta, responde ao estímulo
• Respiração: Algo taquipneica, com TSD
Ganha MOV
VIAS AÉREAS
•  Via aérea pérvia, o ar entra e sai, paciente bem posicionada
B- Respiração
• Tórax expande bem
• Sato2: 98% em não reinalante
• Fr: 45 irpm
• Apresenta RF, TSD e Tempo expiratório prolongado
• Asculta: com sibilos expiratórios
• Resgate:
• Inalação com salbutamol100mcg-jato 3x com intervalo de 20 min
• Metilprednisolona 40mg iv agora (2)
 CIRCULAÇÃO
• Tempo de enchimento capilar
6 segundos
• Pulso periférico
Pálpavel e fino
• Pulso central
Normal
• Pressão arterial
65x24 mmhg
• FC
153 BPM
• Ausculta
Normal
• Ritmo
sinusal
Querem fazer
alguma coisa?
• Expansão com sf 0,9% 20 ml por kilo, correr aberto
DeE
• Dextro:​
• 105 mg/dl​
• Pupilas​
• Isofoto​
• Glasgow​: 14
• Exposição​
• Sem lesões​
• Temperatura​
• 35,9
 Síndrome respiratória

Diagnósticos:
Síndrome Gastrointestinal

Síndrome do choque
circulatório
Hipóteses diagnosticas:
• Asma aguda grave?
• Tromboembolismo pulmonar?
• Apendicite aguda?
• Intoxicação exógena?
• Intoxicação alimentar?
• Enquanto o seu soro corre, você elabora as hipóteses na sua cabeça, e
resolve colher uma breve história a beira leito
• S- antes do evento paciente não apresentava sinal ou sintoma algum
• A- relata alergia importante  a Látex, nega alergias medicamentosas
• M- não faz uso de medicações
• P- Nega internações anteriores
• L- Última refeição foi o café da manhã as 7h- pão com queijo e
achocolatado
• E- Dor abdominal, Vômitos e síncope
Após conversar com
o familiar
 você muda sua HD?
Anafilaxia!
• Após conversar com a família, devido a alergia importante a látex que a
paciente possui, você levanta a HD de anafilaxia e imediatamente
prescreve:

• Adrenalina 0,2 ml IM agora- no vasto lateral da coxa

• Salbutamol já prescrito
• Expansão já prescrita
• Difenidramina 1 mg/kg
• Corticoide já prescrito
Anafilaxia
• A anafilaxia é definida como uma reação multissistêmica grave de
início agudo e potencialmente fatal.
Por que ocorre a anafilaxia?
• Na maioria das vezes, a anafilaxia é desencadeada por mecanismo
imunologicamente mediado por IgE contra diferentes antígenos
como: alimentos, medicamentos, veneno de insetos himenópteros
(abelhas, vespas, formigas), látex, entre outros e com liberação
imediata de histamina e outros mediadores de mastócitos e basófilos.
Como é o tratamento da anafilaxia?
• Quatro aspectos são fundamentais no tratamento:
• 1- Administração rápida de adrenalina- 0,01 mg/kilo no vasto lateral
da coxa
•  2- Decúbito dorsal com membros inferiores elevados
• 3- Suplementação de O2 se SatO2 ≤95%
•  4- Manutenção adequada da volemia 
 Atenção:

SE o paciente fizer uso de

betabloqueador e for refratário a
adrenalina, deve-se administrar
o glucagon (0,02 a 0,03mg/kg IV
(dose max 1mg/dose
Retornando ao caso...
• Foram realizadas todas as medidas para anafilaxia, 1 hora após
TODOS os sintomas haviam passado, paciente encontrava-se estável,
BEG, sorrindente, corada, hidratada, acianótica, anictérica, eupneica
em AA
• ACV: RCR, 2T, BNF, FC:90 bpm
• AR: MVUA, SEM RA
• Abdome: flácido, peristáltico, timpânico, sem dor ou VM à palpação
• MMII: pulso +, sem edema, Tec= 2 segundos
• Desta forma paciente, recebeu alta as 13h ( chegou no os as 10h),
com orientações + Prednisolona (1).
• Às 22:45 paciente retorna ao pronto socorro, trazida pela mãe pois a mesma apresentou novamente
episódio de dor abdominal intensa, vômitos e síncope.
• Mãe nega nova exposição ao látex
•  Mais uma vez você monitora, realiza o ABCDE
• A- vias aérea pérvias
• B- Tórax expande bem
• Sato2: 98% em não reinalante
• Fr: 38 irpm
• Apresenta RF, TSD e Tempo expiratório prolongado
• Asculta: com sibilos expiratórios
• C-tec= 7 segundos, pulso fino, pulso central normal, PA: 74x 29, fc: 145, com taquicardia sinusal
• D- Sem alterações
• E- Sem alterações
O que aconteceu aqui?
Reação anafilática bifásica
• Reação anafilática bifásica é definida como a "recorrência de sintomas
8 a 12 horas após o evento inicial, sem nova exposição ao agente
desencadeante".
Após a melhora da anfilaxia os pacientes
deverão permanecer em observação

• Reações bifásicas
• Observação clínica:
podem ocorrer entre 8
casos leves - mínimo
e 12 horas após o
de 6 a 8hs; casos
episódio agudo, em
graves, 24 a 48 hs.
10% dos casos.
 É fundamental a orientação sobre a
possibilidade de recorrência de sintomas até
12 horas após o episódio

Orientações corticosteroides por via oral (prednisona ou

prednisolona 1-2 mg/Kg/dia em dose única)
após a alta devem ser prescritos pelo período de 5-7
hospitalar dias

Antihistamínicos H1 de 2ª geração
(fexofenadina, cetirizina, deslotaradina) nas
doses habituais devem ser utilizados para
todas as faixas etárias por pelo menos 7 dias.
Como prevenir ?
• Todos os pacientes com reações anafiláticas devem ser encaminhados
ao especialista em alergia, para investigação etiológica, avaliação de
riscos, prevenção de novos episódios e tratamento de comorbidades. 
• Pacientes e familiares devem ser orientados para o reconhecimento
dos sinais precoces de novo episódio de anafilaxia
 • Fornecer plano de ação para exacerbações, contendo informações
escritas em linguagem clara, orientações de conduta, nome e dose dos
medicamentos
• O paciente deverá portar identificação com as seguintes informações:
diagnóstico, telefone de contato e plano de ação
 • A escola deve ser notificada sobre o risco de anafilaxia e dos
possíveis fatores a serem evitados e sobre medidas a tomar em caso de
emergência
•  Orientação para aquisição de
dispositivo de auto-injetor de
adrenalina, bem como da segurança
do seu uso face ao risco da reação
anafilática
• Estes dispositivos são disponibilizados
em doses fixas (0,1 mg para lactentes,
0,15 mg crianças até 30 Kg; 0,3 mg
para crianças maiores/adultos) estão
indicados especialmente nos casos de
risco contínuo de morte e de
exposição antigênica.
• Suspensão do uso de medicamentos de risco ou que possam interferir na eficácia
do tratamento da anafilaxia, como: betabloqueadores, inibidores da enzima de
conversão da angiotensina, inibidores da monoamino oxidase (MAO) entre outros.
• Alergia a látex: evitar contato e inalação. Estima-se que mais de 40.000 produtos
médicos e de uso geral contenham látex, entre os quais: chupetas, bolas de
aniversário, máscaras odontológicas, luvas cirúrgicas, drenos e equipos de soro
•   Procedimentos odontológicos e cirúrgicos em pacientes sensíveis ao látex devem
ser realizados em ambiente sem materiais que contenham a susbstância (látex-
free). Materiais substitutos: vinil, nitrila, polietileno ou silicone
•   Imunoterapia específica: é eficaz na anafilaxia a venenos de himenópteros.
Sempre deve ser conduzida sob a supervisão do alergista,
• Dessensibilização e/ou indução de tolerância pode ser realizada para
alguns tipos de alimentos e medicamentos quando indicados e em
casos selecionados
• Pré-tratamento para prevenção de reações: pode ser indicado nos
casos de reações prévias em exames com radiocontrastes.
Caso 4
• Paciente, 2 meses, previamente hígido, há 3 dias iniciou com quadro
de coriza, levado as os e prescrito lavagem nasal com sf0,9%, sem
melhora hoje apresentou febre de 38 graus, e evoluiu com dispnéia,
sendo então trazido ao ps
Intervalo
Encaminhado ao box de emergência
• MC/OP/AVP/MASCARA NR
• A- vias aéreas pérvias
• B- expande bilateralmente, presença de esforço respiratório com TSD,
RF, BAN, gemência, sato2: 85% em aa—91% em mascara nr, fr: 55
irpm, Ar: MVUA, com sibilos e ESC bilateralmente
• C- tec=2seg, pulso periférico cheio, pulso central amplo, pa: 82x45,
rcr,2t,bnf, fc: 151 bpm, ritmo sinusal
• D- dextro 110, pupilas isofotorreagentes, Glasgow
• E- sem lesões, tax 36,5
Hipóteses diagnósticas
- Insuficiência respiratória
- Crise de sibilância
- Bronquiolite
- Asma??
- Pneumonia ?
• Realizado resgate com salbutamol e Lavagem nasal com sf 0,9%
Reavaliação
• Paciente ativo, reativo, hidratado, corado, acianótico e anictérico
• ACV: RCR, 2T BNF
• AR: MVUA, bilateralmente, com sibilos e ESC, ainda com rf,ban e Tsd,
sato2: 98% em NR
• ABD: globoso, flácido, peristáltico, timpânico, sem dor ou VM à palp
• MMII: pulso +, sem edema, tec= 2 seg
• Devido a dispneia importante que paciente mantinha, paciente foi
encaminhada a UTI pediátrica para realização de VNI, onde
permaneceu estável, após 3 dias suspensa a VNI, recebendo alta para
enfermaria no quinto dia de internaçao
Bronquiolite
Definição
• Bronquiolite viral aguda (BVA) consiste em uma afecção viral que
acomete lactentes com idade inferior a dois anos, sendo o pico de
incidência abaixo de seis meses de vida. ​
• A prevalência é maior durante os meses de outono e inverno. O
agente etiológico mais frequente é o vírus respiratório sincicial,
seguido pelo rinovírus, parainfluenzae e metapneumovírus. 
 Fisiopatologia

• Os vírus penetram no epitélio ciliado da vias respiratórias e causam inflamação.​

•  A alteração histológica mais precoce é a necrose do epitélio com destruição das células ciliadas,
seguida por infiltração linfocitária.​
•  Restos celulares e fibrina formam rolhas que obstruem parcial ou totalmente a luz bronquiolar.​
•  Edema, muco excessivo, descamação epitelial levam à obstrução
dos bronquiolos, evando a air trapping e hiperinsulação. ​
• Hipoxemia é consequência da alteração ventilação–perfusão. ​
• A obstrução resulta principalmente do edema da parede e de rolhas de muco e celulas. O
broncoespasmo parece ter pouca influência na obstrução e isto pode ser a justificação para a
fraca resposta ao broncodilatadores observada nas bronquiolites.​
• Ocasionalmente, num ponto ou noutro há obliteração total dos bronquíolos, e o ar, bloqueado,
é reabsorvido, produzindo-se atelectasia
Epidemiologia
• O vírus sincicial respiratório (VSR) é um dos principais agentes
etiológicos das infecções que acometem o trato respiratório inferior
entre lactentes e crianças menores de 2 anos de idade, podendo
ser responsável por até 75% das bronquiolites e 40% das pneumonias
durante os períodos de sazonalidade.​
• Lactentes com menos de seis meses de idade, principalmente
prematuros, crianças com doença pulmonar crônica da prematuridade
e cardiopatas representam os grupos de maior risco para desenvolver
infecção respiratória mais grave, necessitando de internação em 10% a
15% dos casos. 
Via de transmissão
• O VSR atinge o trato respiratório através do contato direto com secreções respiratórias
de pessoas infectadas ou através de superfícies ou objetos contaminados. A infecção
ocorre quando o material infectado atinge o organismo através da membrana mucosa
dos olhos, boca e nariz ou pela inalação de gotículas derivadas de tosse ou espirro.​
•  O tempo de sobrevida do VSR nas mãos é de menos de 1 hora, no entanto, em
superfícies duras e não porosas (como, por exemplo, o estetoscópio), pode durar até
aproximadamente 24 horas.​
•  Estima-se que o período de incubação da doença é de quatro a cinco dias. O vírus se
replica em nasofaringe e o período de excreção viral pode variar de 2 a 8 dias ou até a
melhora clínica. Em recém-nascidos, lactentes jovens e pacientes
imunocomprometidos a disseminação do vírus pode persistir por períodos mais
prolongados, de até 3 a 4 semanas.
Quadro clínico
• O período de incubação varia de quatro a cinco dias. ​
• O quadro clínico consiste em sintomas de infecção de vias aéreas
superiores como congestão nasal e coriza serosa, que evoluem após
dois a seis dias (“pico da doença”) com acometimento das vias
aéreas inferiores, sendo observados tosse, taquipnéia e esforço
respiratório. ​
• Febre (temperatura axilar inferior a 39 graus) e redução da aceitação
da dieta também podem ocorrer. ​
• Apneia tem sido relatada em casos graves ou em prematuros.
• Os achados ao exame físico podem variar, podendo haver roncos,
sibilos e/ou crepitações na ausculta pulmonar. ​
• Sinais de esforço respiratório podem estar presentes, como tiragem
intercostal, batimento de aleta nasal, retração xifoide e
balanço toracoabdominal.​
•  A taquipneia é achado frequente, e pode haver aumento de
tempo expiratório. 
 Diagnóstico

• O diagnóstico da bronquiolite é principalmente clínico, baseado nos sinais e sintomas da doença,

não havendo indicação rotineira do uso de testes específicos de detecção viral.​
• O diagnóstico específico do VSR pode ser realizado por diversos métodos, a seguir destacados: ​
• 1. Isolamento do vírus em cultura de tecido: o isolamento do vírus em cultura permite a
caracterização antigênica assim como o perfil de susceptibilidade aos antivirais. Entretanto, esta
técnica demora vários dias para se obter os resultados, além de ser cara e de difícil realização,​
• 2. Detecção de antígenos virais: esta técnica baseia-se na identificação de fragmentos
antigênicos do VSR, por imunofluorescência direta ou indireta (DFA/ IFA) ou por testes de
detecção antigênica rápida.​
•  A sensibilidade destes ensaios em comparação com a cultura do vírus, em crianças, varia de
80% a 90%. Em crianças maiores e adultos existe uma tendência de menores taxas de
sensibilidade de detecção, em função de menores concentrações de carga de excreção viral
• 3. Detecção de sequências de ácidos nucleicos específicos por ensaios de amplificação,
predominantemente reação em cadeia da polimerase em tempo real (PCR-TR): Estas
técnicas revolucionaram a possibilidade de identificar os agentes relacionados às infecções
respiratórias. Oferecem rapidez de resultados com acurácia, mostrando elevada sensibilidade
quando comparadas com a cultura e os testes rápidos, tanto em amostras de crianças como
de adultos. Estão disponíveis testes comerciais, em ensaios de PCR multiplex, capazes de
detectar diversos vírus em um mesmo teste, sendo reconhecidos como os testes de escolha
para o diagnóstico específico das infecções respiratórias em diferentes cenários clínicos. ​
• 4. Sorologias: Os testes sorológicos são utilizados menos frequentemente na rotina
diagnóstica do VSR. Embora importantes para estudos epidemiológicos de soroprevalência,
esses exames não são úteis para o diagnóstico a tempo de orientar o atendimento aos
pacientes, uma vez que são necessárias amostras de soro na fase aguda e convalescente para
se demonstrar um aumento significativo no título de anticorpos para o VSR19.
• Hemograma: linfocitose e, na infecção por Adenovirus pode haver
leucocitose intensa com reação leucemoide.​
• Gasometria arterial: para acompanhamento da insuficiência
respiratória. Pode apresentar hipoxemia (queda de PaO2),
diminuição, normalidade ou elevação daPaCO2, já que o dióxido
de carbono um gás altamente difusível e, nos quadros iniciais, pode
ocasionar alcalose respiratória
compensatória, evoluindo posteriormente para acidose respiratória.​
• Radiografia de tórax: As radiografias não devem ser realizadas de
forma rotineira para a avaliação de lactentes e crianças com
bronquiolite.
Diagnóstico diferencial
• A pneumonia é um diagnóstico diferencial importante e deve ser
pensada sempre que houver febre alta (temperatura axilar acima de 39
graus centígrados) e de crepitações fixas. ​
• Apiração de corpo estranho​
• DRGE​
• Causas de sibilancia no geral
 Critérios de internação

• Episódios de Apneia ​
•  Criança com piora do estado geral (hipoativa, prostrada, acorda apenas com estímulos
prolongados) ​
•  Desconforto respiratório (gemência, retração torácica, FR >60, cianose central, saturação <92%
persistente) ​
•  Sinais de desidratação ​
•  Recusa alimentar, ingestão reduzida e/ou sem diurese por 12 horas ​
•  Presença de comorbidade: displasia, cardiopatia, imunodeficiência, doença neuromuscular, outras ​
• Idade: < 3 meses ​
•  Prematuridade, especialmente < 32 semanas ​
•  Condição social ruim ​
•  Dificuldade de acesso ao serviço de saúde se houver piora clínica ​
• • Incapacidade, falta de confiança para identificar sinais de “alerta”
Tratamento
• O tratamento da bronquiolite consiste principalmente em medidas de
suporte. ​
• Oxigenoterapia: única terapia que é comprovadamente benéfica no
tratamento de pacientes com BVA. ​
• Alguns autores indicam oxigenoterapia para pacientes com saturação
de oxigênio abaixo de 90%, enquanto outros o indicam quando esse
valor é abaixo de 94%.
• Maneiras de se ofertar oxigênio:​
•  Cateter de o2: 1L é igual a uma fio2 de 24%, após acrescenta-se 4% de Fio2 a cada L/min​
• Funil o2: não confiável             ​
• Venturi: 24 a 50% ​
• Máscara simples: 50 a 60%​
• Oxitenda: até 60%​
• máscara não reinalante: 99-100%​
• CAF          ​
• VNI​
• VPM
• Fisioterapia respiratória
As recomendações diferem conforme o local. Revisão recente da
Cochrane Collaboration com 12 estudos (1.249 participantes) não demonstrou
evidencia de benefício para qualquer tipo de fisioterapia em pacientes internados
quanto ao tempo de internação, saturação de oxigênio e parâmetros respiratórios.
Os guidelines não recomendam fisioterapia de rotina para o tratamento da
bronquiolite não complicada e que não apresentam comorbidades.​
​
• Corticóide: ​
A literatura provou que o uso de corticoide, tanto oral, como inalatório ou venoso,
não tem indicação no tratamento de BVA, sendo os riscos maiores que o benefício.​
Antibióticoterapia
• Somente será indicado em casos de infecção bacteriana secundária
associada. ​
• Alguns sinais de alerta são essenciais para se pensar em infecções
secundárias, como a necessidade de fração inalada de oxigênio maior
que 50%, febre alta (superior a 39 graus centígrados) e piora clínica
progressiva, apesar dos cuidados de suporte adequados. ​
• Nesses casos, a antibioticoterapia deve ser instituída prontamente,
após exame físico completo e a realização de exames complementares.
Broncodilatadores
• Não são indicados em todo paciente com BVA; na literatura os
trabalhos mostram que não há relato de melhora na evolução da
doença, na necessidade de hospitalização ou no tempo de internação,
apesar dessa medicação ser muito usada na prática clínica.​
• Os casos de pacientes com história pessoal e familiar de atopia devem
ser avaliados individualmente. 
Soro fisiológico 0,9%
• Não muda o curso da doença, mas a inalação e a lavagem nasal com
soro fisiológico 0,9% aliviam os sintomas momentaneamente,
auxiliando na expectoração do muco
 Profilaxia
• A profilaxia da BVA é fundamental, sendo a lavagem das mãos e o uso de álcool, de
máscaras e de luvas essenciais para prevenção da doença. Evitar o contato de lactentes
jovens com pessoas doentes é um dos pilares da prevenção da BVA.​
• O anticorpo monoclonal, Palivizumabe, é indicado profilaticamente, em
casos selecionados:​
• - Prematuros com idade gestacional inferior a 28 semanas e com menos de um ano
durante a sazonalidade,​
• - Crianças com menos de dois anos e diagnóstico de broncodisplasia ou doença cardíaca
com repercussão hemodinâmica. ​
• A medicação deve ser administrada por cinco meses consecutivos, iniciando um mês
antes da sazonalidade. Essa sazonalidade corresponde, na região Sudeste, aos meses de
março a julho, sendo, então, indicada a medicação a partir do mês de fevereiro. ​
Caso 5:
• Paciente 2 meses,6 kilos, previamente hígido, há 3 dias com quadro
de coriza, agora pela noite, iniciou com desconforto respiratório
importante, sendo imediatamente trazido ao ps
Hipóteses diagnósticas
- Insuficiência respiratória
- Crise de sibilancia?
- Laringite?
Crupe viral
• A doença pode se caracterizar pelo seu grau de extensão: 
• Restringindo a laringe: laringite 
• Laringe + traqueia: laringotraqueíte 
• Laringe + traqueia + bonquiolos: laringotraqueobronquite 
•  
• Quando a criança evolui com crupes recorrentes temos que pensar em outras etiologias,
como DRGE, papilomatose laríngea, estenose e anormalidades congênitas. 
Etiologia e epidemiologia: 

•  A laringotraqueobronquite é a causa mais comum de obstrução das vias aéreas

superiores, respondendo a 90% dos casos. 
•  A etiologia viral de crupe é a mais comum, sendo os agente principais o parainfluenza
(tipo 1,2 e 3), influenza A e B e VSR, em crianças > 5 anos micoplasma pneumoniae é
também uma importante causa. 
Clínica: 

•  A doença inicia com rinorréia, faringite, tosse leve e febre baixa, após 12 a 48 horas
inciam-se os sintomas de obstrução das VAS, com progressão para sintomas de IRPA, os
sintomas geralmente se resolvem de 3 a 7 dias. 
Diagnóstico: 

•  O diagnóstico é clínico 
• Raio x: estreitamentp da traqueia subglótica – sinal da ponta do lápis ou torre, porém de
pouco valor e muitas vezes não está presente 
Tratamento
•  O objetivo do tratamento é a manutenção das vias aéreas patentes 
•  O paciente deve ser mantido calmo 
1.Nebulização: 
•  Inalação com soro fisiológico não possui evidencias além de irritar a cirança 
2.Corticoides 
• Comprovadamente reduzem a gravidade dos sintomas 
• O efeito antiinflamatorio tem papel significante e ele também produz vasoconstricção
melhorando o edema. 
•  Tem sido recomendado o uso da dexametasona, por ser um potente glicocorticoide e ter
longos períodos de ação, na dose de 0,15 a 0,6 mg por kilo dose  
•  A budesonida diminui os sintomas de gravidade quando comparada ao placebo 
3.Epinefrina: 
• Faz vasoconstricção melhorando o edema 
• Resposta rápida, porém meia vida também rápida (2h) 
• Dose 0,5ml por kilo, Max 5 ml 

4.Intubação orotraqueal 
• Em casos extremos, a cânula deve ser 0,5 cm menor devido ao edema 
Diagnósticos diferenciais

•  Aspiração de corpo estranho, traqueíte bacteriana, abscesso retrofaríngeo ou

peritonsilar, mononucleose, supraglotite... 
Traqueíte bacteriana: 

•  Com o advento da vacinação tornou-se uma doença rara, acomete crianças ate 6 anos,
mais no gênero masculino, o principal agente é o S. aureus, mas estão implicados
também estreptococos, pneumcocos a e não a beta hemolíticos e haemophilus SP 
• Clinica: 
•  Igual a viral, porem consta com sinais de toxemia e febre alta 

• - Diagnóstico: 
•  Em geral é feito durante a intubação onde demonstra traqueia com exsudato purulento
e odor fétido 
• - Tratamento: 
• Se há suspeita de traqueíte bacteriana o tratamento é a intubação imediata, que devera
ser mantida de 3 a 7 dias, de preferência sob visualização endoscópica. 
•  Deve ser realizado antibiótico de amplo espectro como ceftriaxona ou cefuroxima 

• - Complicações: 
•  Obstrução das vias aéreas, pneumotórax e síndrome do choque tóxico. 
• Criança de 2 anos, sexo feminino, previamente hígida, vem com quadro de
tosse e coriza há 1 dia, com temperatura de até 38 °C. Durante a madrugada, a
criança acordou com desconforto respiratório e tosse ladrante, sendo levada
ao pronto-socorro. À entrada, apresenta-se: taquidispneica, sat = 91% em ar
ambiente, com estridor inspiratório audível sem estetoscópio. Na ausculta
pulmonar, ausência de sibilos ou estertores. A intervenção que deve ser feita
imediatamente, além de oferta de oxigênio, é:
• A)corticosteróide via oral.
• B)adrenalina subcutânea.
• C)adrenalina intramuscular.
• D)adrenalina inalatória.
• E)corticosteróide parenteral.
• Lactente com 6 meses de idade é atendida com quadro de tosse produtiva e
desconforto respiratório progressivo nas últimas 24 horas. A mãe relata que
a criança nasceu prematura não está conseguindo sugar o seio materno. Ao
exame clínico observa-se: frequência respiratória (FR) = 60irpm;
frequência cardíaca (FC) = 130bpm; saturação de O2 = 94-95%; tiragem
intercostal e sibilos expiratórios difusos. A radiografia mostra
hiperinsuflação pulmonar, sem condensações. A hipótese diagnóstica para o
caso acima é:
• A Asma brônquica
• B Infecção de vias superiores
• C Bronquiolite
• D Epiglotite
• E Pneumonia
• A bronquiolite viral aguda (BVA) é a infecção do trato respiratório inferior
mais comum em crianças pequenas. Em relação a BVA, marque a
alternativa CORRETA:
• A Ocorre mais durante os primeiros 2 anos de idade, com incidência maior
em lactentes menores de 6 meses.
• B A avaliação radiológica deve ser considerada uma medida de avaliação
universal para todos os pacientes portadores de BVA.
• C Crepitações e sibilância são manifestações incomuns nos portadores de
BVA.
• D Os vírus influenza e parainfluenza (tipos 1 e 3) são os principais agentes
etiológicos da BVA seguidos pelo rinovírus e vírus sincicial respiratório.
• Paciente do sexo masculino, 11 meses, é trazido ao PS do HU no meio da madrugada com
queixa de febre baixa há 1 dia associado a coriza hialina discreta e tosse rouca há cerca de 2
horas, que vem piorando e agora está associada a “cansaço”. Ao exame físico: BEG, corado
hidratado, taquipneico leve, acianótico, anictérico, afebril. CV: BRNF 2 T S/AS; AR: MV+ com
estridor inspiratório, sem estertores ou sibilos, com discreto esforço respiratório, saturação de
O2 (em ar ambiente) 95% e FR: 46 irpm; Abdome: inocente, RHA+; Extremidades: pulsos +,
simétricos, BPP; Oto: MT translúcidas e brilhantes bilateralmente; Oro: hiperemia difusa sem
exudato; Rino: cornetos sem hipertrofia, com discreta hiperemia e secreção hialina; Neuro:
ausência de sinais meníngeos; Ausência de linfonodomegalias. Qual a hipótese diagnóstica e a
conduta inicial mais adequada:
• A Epiglotite aguda, intubação orotraqueal imediata e internação em UTI.
• B Laringite aguda, inalação com adrenalina e administração de dexametasona sistêmica.
• C Pneumonia grave com derrame pleural, administração precoce de antibioticoterapia
endovenosa e internação em UTI.
• D Epiglotite aguda, inalação com budesonida e administração de dexametasona sistêmica.
• E Laringite aguda, administração precoce de antibioticoterapia endovenosa e inalação com
broncodilatador.
• Lactente com diagnóstico de bronquiolite viral aguda apresenta
esforço respiratório moderado, saturação de oxigênio de 89% e
presença de sibilos bilaterais e crepitações teleinspiratórias nas bases
pulmonares. Qual das opções abaixo é o tratamento comprovadamente
MAIS EFICAZ?
• A Broncodilatadores por via inalatória.
• B Corticosteróide venoso.
• C Oxigenoterapia.
• D Ribavirina.
• Em relação à bronquiolite viral aguda, analise as alternativas abaixo e assinale com
V as verdadeiras e F as falsas.
• ( ) O diagnóstico diferencial inclui asma, cardiopatias, coqueluche, aspiração de
corpo estranho e malformações do sistema respiratório, dentre outros.
• ( ) O anticorpo anti monoclonal humanizado para rinovírus está indicado para
pacientes com risco bem determinado para infecções graves.
• ( ) A radiografia de tórax deve ser solicitada rotineiramente para auxiliar o
diagnóstico e detectar complicações.
• ( ) A identificação do agente etiológico pela imunofluorescência indireta, auxilia o
diagnóstico e reduz a prescrição de antibióticos. Assinale a alternativa que
apresenta a sequência CORRETA.
• A V V V F.
• B F V F V.
• C V F F V.
• D F F V F.
• Lactente de 8 meses de idade é trazido ao Pronto Socorro pediátrico, com
história de tosse rouca, com piora noturna, precedida de quadro gripal há
3 dias. Refere febre baixa: 37,8 - 38°C. Nega antecedentes pessoais
importantes. Ao exame: Reg, choroso, hidratado, dispneico, pálido 1+/4+;
presença de estridor inspiratório; Of: não examinado/ Otoscopia: ndn; AP:
MV +, diminuído difusamente, sra; FR: 68 ipm; BAN e TIC 2+/4+; SO2:
95% em Venturi 50%; Ac: ndn; Pulsos cheios e enchimento capilar de 2
segundos; O provável diagnóstico para o quadro descrito é:
• A Crupe.
• B Pneumonia.
• C Asma aguda.
• D Bronquiolite.
• E Otite.
• Com relação a doença denominada crupe viral, assinale a alternativa
ERRADA:
• A A síndrome do crupe manifesta-se clinicamente com rouquidão, tosse
ladrante, estridor predominantemente inspiratório e desconforto respiratório.
• B A etiologia viral do crupe é a mais comum, sendo os vírus parainfluenza
um dos principais agentes.
• C Acomete crianças de 01 a 06 anos de idade, com pico de incidência aos
18 meses e é vista predominante no gênero masculino.
• D A maioria das crianças com quadro de laringotraqueíte viral apresenta
sintomas intensos que progridem para obstrução progressiva de vias aéreas.
• São fatores de risco para aquisição de Bronquiolite Viral
Aguda, EXCETO:
• A Época endêmica – principalmente primavera e verão.
• B Menores de 1 ano de idade – principalmente menores de 6
meses.
• C Aleitamento artificial.
• D Condição habitacional desfavorável.
 Referências:
• - Fabíola Reis de Oliveira, et all, ASMA – MANEJO DA CRISE, Medicina, Ribeirão Preto, 36: 404-408, abr./dez. 2003 

• - Marcia Margaret Menezes Pizzichini, Recomendações para o manejo da asma da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia – 2020,
J Bras Pneumol. 2020;46(1):e20190307 

• - Global Initiative for Asthma (GINA) (2020 UpDate) 

• - Bula Aerolin® spray Modelo de texto de bula profissional de saúde 

• - Manejo da Exarcebação Asmática Aguda na Infância no Departamento de Emergência, Última revisão: 19/08/2019 

• - Princípios e práticas de ventilação mecânica em pediatria e neonatologia/ George Jerre Vieira Sarmento/ Barueri, SP: Manole,2011 

• - Sociedade brasileira de pediatria, Sibilância Recorrente do Lactente e Pré-escolar, Nº 1, Abril de 2017

• - Cristina(Gonçalves Alvim), Cláudia Ribeiro de Andrade, Asma na criança e no adolescente: diagnóstico, classificação e tratamento

• Childhood wheezing, Sibilância na infância, J Bras Pneumol. 2008;34(6):337-339