ASMA BRÔNQUICA

Introdução/ Conceitos
• Asma Brônquica

o A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas inferiores

caracterizada por hiperresponsividade brônquica a variados estímulos
(produção de secreção e contração da musculatura dos brônquios) com
consequente obstrução ao fluxo aéreo, de caráter recorrente e
tipicamente reversível (espontaneamente ou após uso de medicação).
▪ Ela é uma resposta imunomediada IgE específica e possui diversos
fatores de risco intrínsecos e extrínsecos, como herança genética
e exposição ambiental a alérgenos e irritantes.

Epidemiologia
• A asma é uma doença de apresentação mais comum em crianças e adultos jovens,

o Porém o início dos sintomas pode ocorrer em qualquer década da vida, não
sendo infrequente o surgimento dos sintomas na vida adulta, caracterizando
a asma de início tardio

• A asma é uma das doenças respiratórias crônicas mais comuns mundialmente, que
afeta cerca de 1 a 18% da população mundial, aproximadamente 330 milhões de
pessoas, segundo estimativas da Organização Mundial de Saúde (OMS)

• Associada à elevada morbimortalidade e causa importante sobrecarga social e

pessoal, ocupando a 15ª posição entre as 25 doenças crônicas mundiais com o
mais elevado índice de anos vividos com incapacidade.

Fisiopatologia
o Fenótipo

▪ é um termo da genética utilizado para descrever as características

manifestas de um indivíduo (ou de uma patologia).
 o Endótipo

▪ Integração de um processo patológico com as características

clínicas da doença.

A alteração elementar na asma é a inflamação crônica das vias aéreas caracterizada pela
presença de diferentes células, como eosinófilos, basófilos, mastócitos, linfócitos,
macrófagos e neutrófilos, e de citocinas produzidas por elas.

OBS: a resposta imunológica na asma é do tipo Th2, a qual possui relação direta com os
endótipos da asma.

Uma vez iniciado esse processo, desencadeia-se uma resposta broncoconstritora

exagerada a estímulos normalmente não nocivos, determinando os episódios de sintomas
da doença, reversíveis espontaneamente ou com tratamento. O estreitamento brônquico é
resultante não apenas da contração do músculo liso, mas, também, do edema da
mucosa e da hipersecreção de muco. Caso esse processo inflamatório não seja controlado
e se perpetue, estabelece-se um ciclo vicioso de agressão e reparo, que pode desencadear
o remodelamento das vias respiratórias (irreversível) com depósito intersticial de colágeno
na membrana basal. Por isso, podemos encontrar a persistência de anormalidades clínicas e
funcionais, como sintomas, limitação ao fluxo de ar e broncoconstrição, mesmo na ausência
de gatilho desencadeador.

OBS: A inflamação da asma não é exclusivamente eosinofílica, podendo ser,

predominantemente:

o Neutrofílica

o Mista

o Paucigranulocítica

Fatores de risco
Atenção: Vale lembrar que, mesmo conhecendo os fatores de risco para a persistência de
hiperresponsividade brônquica, a prevenção primária (controle de fatores ambientais) ou a
prevenção secundária (uso de cor coides inalatórios) não se mostraram capazes de modi car a
progressão da doença a longo prazo na infância.

• As principais características utilizadas para prever se a sibilância recorrente na

criança persistirá na vida adulta são:

o Diagnóstico de eczema nos três primeiros anos de vida;

o Pai ou mãe com asma;

o Diagnóstico de rinite nos três primeiros anos de vida;

o Presença de sibilância mesmo na ausência de infecção viral;

o Eosinofilia sanguínea > 3% (na ausência de parasitoses).

Fatores que influenciam a asma podem ser divididos em:

o 1. Fatores associados ao desenvolvimento da asma (ligados ao

hospedeiro):

▪ Predisposição genética

▪ Idade

• na infância mais comum em homens;

• Persistência ou início na vida adulta mais comum em

mulheres

▪ Obesidade

o 2. Fatores que desencadeiam os sintomas (gatilhos, ligados ao ambiente):

▪ Alérgenos ambientais ou ocupacionais;

• pólens, fungos, ácaros, pelos de animais, fibras de tecidos

▪ Sensibilizantes ocupacionais;

▪ Fumaça de cigarro;

▪ Poluição ambiental;

▪ Alimentos e medicamentos

• drogas: aspirina, anti-inflamatórios não hormonais,

betabloqueadores (aumenta a reatividade da via aérea e
diminui o efeito dos Beta-2 agonistas).

▪ alterações climáticas, exposição ao ar frio, alterações emocionais e

exercícios.
ti
fi
Quadro Clínico

A asma manifesta-se, classicamente, com episódios recorrentes de:

o Sibilância

o Dispneia

o Opressão torácica e tosse, principalmente no período noturno ou pela

manhã, ao despertar.

OBS: gravidade varia ao longo do dia e do tempo.

• Obs: Não se pode esquecer de que a maioria dos pacientes asmáticos tem outras
manifestações de atopias, sobretudo rinite alérgica

• Obs: Alguns pacientes podem se apresentar apenas com tosse, que predomina no
período noturno, podendo ficar assintomáticos durante o dia, constituindo a forma
clínica conhecida como “tosse variante da asma”.

• Um marco importante da asma é a melhora dos sintomas, espontaneamente ou

pelo uso de medicações específicas (broncodilatadores e/ou corticoides
inalatórios ou sistêmicos).

o Além disso, durante o período intercrise, o paciente geralmente

permanece assintomático ou oligossintomático, embora, nas formas graves
e/ou prolongadas da doença, os sintomas possam ser contínuos.

Exame Físico
• O principal achado ao exame físico são os sibilos, que variam conforme a
gravidade da obstrução, inicialmente audíveis somente na expiração forçada,
posteriormente, na expiração não forçada, e, por fim, nos pacientes mais graves,
podem ser audíveis na inspiração e na expiração.

• Outras alterações no exame físico incluem taquipneia, prolongamento do tempo

expiratório e presença de tiragens conforme gravidade do quadro.

Diagnóstico
• O diagnóstico de asma deve ser baseado na presença de sinais e sintomas
compatíveis com a doença, incluindo a variação clínica, e, sempre que possível, nas:

o Provas de função pulmonar

o Avaliação de componente de alergia

 OBS: Para pacientes com história clínica compatível (sintomas e evolução
característicos, com identificação de fatores desencadeantes), o Médico está
autorizado a iniciar o tratamento específico

Testes Funcionais:

o Ficam reservados para os casos em que há dúvida diagnóstica.

o Benefícios além da confirmação diagnóstica:

▪ Avaliação da gravidade da limitação ao fluxo aéreo

▪ Monitorização do curso da doença

• ATENÇÃO! Apesar de ser a principal forma de definir e comprovar obstrução

variável ao fluxo expiratório, a prova de função pulmonar (ou espirometria) NÃO
É OBRIGATÓRIA PARA O DIAGNÓSTICO DE ASMA!

ESPIROMETRIA
• A avaliação funcional de pacientes portadores de asma é realizada, principalmente,
por meio da espirometria e tem três grandes objetivos:

o Confirmar o diagnóstico;

o Documentar a gravidade da broncoconstrição;

o Monitorar o curso da doença e as modificações decorrentes do

tratamento

Classicamente, a asma comporta-se como um distúrbio ventilatório obstrutivo (DVO) com

resposta broncodilatadora positiva

• Obtemos, por meio da espirometria, volumes e fluxos aéreos derivados de

manobras inspiratórias e expiratórias máximas forçadas ou lentas.

o Os principais parâmetros obtidos nas manobras espirométricas são:

▪ CVF (capacidade vital): volume total de ar mobilizado durante

uma manobra de expiração, após uma inspiração máxima.

• Pode ser obtida por meio de manobras forçadas (CVF) ou

lentas (CVL).

▪ VEF1 (volume expiratório forçado no primeiro segundo): volume

de ar exalado no primeiro segundo da manobra expiratória
forçada.
 ▪ Relação VEF1/CV: razão entre o volume expiratório forçado no
primeiro segundo e a capacidade vital

• Sendo muito importante para o diagnóstico de um distúrbio

obstrutivo.

• Para isso, podemos considerar tanto o VEF1/CVF quanto o

VEF1/CV.

o Além dos valores obtidos, para a correta análise da espirometria, SEMPRE

devemos avaliar as curvas fluxo-volume e volume-tempo

o Atenção!! Na espirometria clássica de um paciente com diagnóstico de asma,

devemos ter a presença de dois aspectos:

▪ 1. Limitação do fluxo de ar das vias respiratórias: relação VEF1/

CVF < 0,7.

▪ 2. Presença de resposta broncodilatadora positiva (reversibilidade,

total ou parcial da limitação ao fluxo aéreo): aumento de VEF1 ≥
200 mL (absoluto) e ≥ 12% (relativo).

• Entretanto já sabemos que espirometria normal NÃO

DESCARTA o diagnóstico de asma, principalmente se
houver doença oligossintomática e/ou período intercrise.
Nesse caso, faz teste provocativo com metacolina e é feito
diagnóstico se VEF1 ≥ 20%

o Atenção!! A asma caracteriza-se pelos seguintes achados à espirometria:

▪ Redução do VEF1 (volume expiratório forçado em um segundo),

▪ Redução da relação VEF1/CVF (capacidade vital forçada)

▪ Redução do FEP (fluxo expiratório de pico)

Exames Complementares
• Teste de Broncoprovocação:
o Indicação:

▪ pacientes podem apresentar exame normal ou mesmo ausência de

resposta broncodilatadora.

Como o teste é realizado? Por meio da inalação de agentes broncoconstritores

como a metacolina e a histamina (menos utilizada devido maiores efeitos
colaterais) ou por meio de estímulos como exercício, inalação de ar frio, solução
salina hipertônica, entre outros.

▪ O teste consiste na inalação de doses crescentes desses

fármacos, seguidas da medida da resposta broncoconstritora

• redução de pelo menos 20% no VEF1 basal – CP20

o Obs: a presença de teste de broncoprovocação positivo confirma a

presença de HRVR, e não necessariamente de asma (apesar do seu alto
valor preditivo).

▪ Por sua vez, se negativo, em paciente sintomático, exclui-se o

diagnóstico de asma.

• Pico de Fluxo Expiratório (PFE)

o Alternativa na ausência da espirometria ou diante de espirometria normal.

o O teste é realizado por intermédio de um aparelho (“peak flow”) e é

considerado positivo e indicativo de asma quando:

▪ Apresenta uma variabilidade diurna exagerada (> 20%),

• Considerando medidas matinais e vespertinas, obtidas

durante pelo menos 2 semanas (com pelo menos três
medidas de cada vez).

o Também é indicativo de asma o aumento de pelo menos 15% no PFE após

inalação de broncodilatador ou curso oral de corticoide

• Identificação de Atopia
o A identificação de atopia é útil para complementar a investigação,
aumentando a PROBABILIDADE diagnóstica para um paciente com asma
alérgica.
 o Não se trata de exame imprescindível para a investigação, não é exame
específico para a asma e, se negativo, não exclui esse diagnóstico
(apenas esse fenótipo).

o Investigação de atopia:

▪ Dosagem de IgE sérica total

▪ Dosagem de IgE específica (RAST)

▪ Testes cutâneos com aeroalérgenos (prick test)

o Outra pesquisa relacionada à atopia/eosinofilia (lembre-se de que elas não

são sinônimos!) refere-se à medida de inflamação das vias aéreas e,
indiretamente, à dosagem de eosinófilos no sangue periférico

• Radiografia de Tórax:
o Em pacientes com asma controlada ou em períodos intercrises, pode ser
completamente normal.

o Importante para exclusão de complicações e diagnósticos diferenciais,

incluindo: Pneumomediastino, pneumotórax, atelectasia e pneumonia.

o Obs: Principal diagnóstico diferencial de ASMA: DPOC

Classificação da Asma (GINA 2023)

• o GINA 2023 reafirmou as definições de gravidade da asma, classificando-as da
seguinte maneira:

o Leve: a asma pode ser controlada utilizando a terapêutica do STEP 1 ou

STEP 2.

o Moderada: a asma pode ser controlada utilizando a terapêutica do STEP 3

ou STEP 4.

o Grave: quando o paciente necessita de doses altas de corticoide inalatório,

independentemente de a doença estar controlada ou não.
Investigando o controle da Asma
• A avaliação do controle da asma é realizada a partir da análise dos sintomas das
últimas 4 semanas em relação a:

o Ocorrência dos sintomas respiratórios

o Limitação para atividades físicas

o Necessidade de medicação de resgate

o Despertar noturno devido à asma

• ATENÇÃO: Vale ressaltar que, mesmo que os sintomas estejam controlados, a

asma deve ser considerada não controlada se houver história de exacerbação nas
últimas 4 semanas
Tratamento

Não Farmacológico:
• Checar adesão medicamentosa;

• Controlar fatores ambientais (ex: interromper tabagismo, controlar umidade e morfo);

• Imunização para influenza (infecção viral por vírus influenza é fator de exacerbação);

• Estimular atividade física (exercício pode induzir broncoespasmo, mas não está
contraindicado).

Farmacológico:
• Os Pilares do Tratamento da Asma

o O tratamento da asma é realizado através de um manejo medicamentoso

sequencial determinado pela resposta clínica ao tratamento

o Os pacientes que alcançam controle satisfatório devem manter o

tratamento no estágio com a menor dose do medicamento que controla os
sintomas da doença

o O tratamento abrange o:

▪ Controle dos sintomas

▪ Minimização dos riscos de futuras exarcebações

▪ Limitação irreversível do fluxo aéreo

• Principais medicações:

o Medicação de controle (uso contínuo)

▪ Corticóide inalatório

• Budesonida ou Blecametasona (dose baixa, média e alta)

o Medicações sintomáticas (resgate)

▪ Curta ação- SABA (salbumatol)

▪ Longa ação- LABA (Formoterol)

• Todo paciente com asma deve andar com:

o Plano de ação

▪ Orienta o paciente em relação ao que precisa fazer numa crise

o Broncodilator
 ▪ Abre os brônquios

o Corticoide inalatório

▪ Desinflama os brônquios

• O que mudou na GINA 2023?

o Uma das mudanças mais significativas apresentadas pelo GINA 2023 é a

possibilidade de utilizar, se necessário, corticoide inalatório em
conjunto com agonistas beta-2 de curta duração (SABA) na via
alternativa de tratamento.

▪ Essa combinação de medicamentos pode ser administrada na mesma

bombinha, oferecendo uma opção adicional para o controle dos
sintomas da asma.

o A GINA recomenda o uso combinado do BRONCODILATADOR DE CURTA

AÇÃO/ SABA + CORTICÓIDE INALATÓRIO - (CI separado tomado
imediatamente após o SABA OU em combinação em inaladores com SABA+
CI)

▪ Nos momentos de exacerbação da asma, para adultos e

adolescentes, quando a combinação CI + formoterol não está
disponível ou não é acessível.

o CORTICÓIDE INALATÓRIO + FORMOTEROL (broncodilatador de longa

ação/LABA) continua sendo a abordagem de tratamento preferencial para
adultos e adolescentes, conforme necessário (crises) ou como terapia de
manutenção

o Obs: A GINA não recomenda mais o tratamento da asma apenas com

SABA em adultos, adolescentes ou crianças de 6 a 11 anos

▪ Embora os BRONCODILATADORES DE CURTA AÇÃO (SABA)

inalados sejam altamente eficazes para o alívio rápido dos
sintomas da asma, os pacientes tratados apenas com SABA (em
comparação com a associação com corticóide inalatório)
apresentam maior risco de morte relacionada à asma até mesmo
se eles tiverem um bom controle dos sintomas.

▪ O risco de exacerbações graves é substancialmente reduzido em

adultos e adolescentes que utilizam o formoterol+ICS conforme ou
ICS+ SABA conforme necessário

• Tratamento da Asma
• Corticoide Inalatório + Formoterol (broncodilatador de longa ação/ LABA)
continua sendo abordagem de tratamento preferencial (1ª LINHA) para adultos e
adolescentes conforme necessários (crises) ou como terapia de manutenção

o O tratamento deve ser mantido por pelo menos três meses antes de
considerar aumento para o estágio subsequente

• Tratamento de Manutenção

o o tratamento de manutenção ficou da seguinte forma:

▪ STEP 1 – Asma Intermitente:

 • Utilizar para alívio sintomático conforme a necessidade –
Corticoide inalatório de baixa dose + β2-agonista de
longa duração (LABA) (preferência pelo formoterol)

o Alternativa 1: utilizar para alívio sintomático

conforme a necessidade – Corticoide inalatório de
baixa dose + β2-agonista de curta duração
inalatório (SABA)

o Alternativa 2: utilizar para alívio sintomático

conforme a necessidade apenas β2-agonista de
curta duração inalatório (SABA)

▪ (Comentário para crianças entre 6-11 anos: é

o mesmo tratamento preconizado acima)

▪ STEP 2 – Asma Persistente Leve:

• Uso diário de Corticoide inalatório de baixa

dose ou utilizar para alívio sintomático conforme a
necessidade – Corticoide inalatório de baixa dose + β2-
agonista de longa duração (LABA) (preferência pelo
formoterol)

o Alternativa 1: Antileucotrieno

o Alternativa 2: Utilizar para alívio sintomático

conforme a necessidade – Corticoide inalatório de
baixa dose + β2-agonista de curta duração
inalatório

o Em situações que necessitem de alívio sintomático

imediato “resgate” (mantendo o tratamento acima):

▪ opção a) Conforme necessidade: Corticoide

inalatório de baixa dose + β2-agonista de
longa duração (LABA) (preferência pelo
formoterol)

▪ opção b) Conforme necessidade: β2-agonista

de curta duração inalatório (SABA)

▪ opção c) Conforme necessidade: Corticoide

inalatório de baixa dose + β2-agonista de
curta duração inalatório (SABA)

▪ STEP 3 – Asma Persistente Moderada:

 • Uso diário de Corticoide inalatório de baixa dose + β2-
agonista de longa duração (LABA)

o Alternativa 1: uso diário de Corticoide inalatório de

dose média

o Alternativa 2: uso diário de corticoide inalatório de

baixa dose + Antileucotrieno

o Em situações que necessitem de alívio sintomático

imediato “resgate” (mantendo o tratamento acima):

▪ opção a) Conforme necessidade: Corticoide

inalatório de baixa dose + β2-agonista de
longa duração (LABA) (preferência pelo
formoterol)

▪ opção b) Conforme necessidade: β2-agonista

de curta duração inalatório

▪ opção c) Conforme necessidade: Corticoide

inalatório de baixa dose + β2-agonista de
curta duração inalatório (SABA)

▪ STEP 4 – Asma Persistente Grave:

• Uso diário de Corticoide inalatório de dose moderada +

β2-agonista de longa duração (LABA)

o Alternativa 1: uso diário de Corticoide inalatório de

dose alta

o Alternativa 2: adicionar ao esquema Tiotrópio ou

Antileucotrieno

o Em situações que necessitem de alívio sintomático

imediato “resgate” (mantendo o tratamento acima):

▪ opção a) Conforme necessidade: Corticoide

inalatório de baixa dose + β2-agonista de
longa duração (LABA) (preferência pelo
formoterol)

▪ opção b) Conforme necessidade: β2-agonista

de curta duração inalatório (SABA)

▪ opção c) Conforme necessidade: Corticoide

inalatório de baixa dose + β2-agonista de
curta duração inalatório (SABA)

▪
▪ STEP 5 – Asma Persistente Grave Refratária:

• uso diário de Corticoide inalatório de alta dose + β2-

agonista de longa duração, podendo adicionar outros
medicamentos ao esquema como tiotrópio e anti-IgE.

o Isso porque, deve-se realizar fenotipagem e avaliar

a adição de imunobiológico de manutenção (anti-IgE,
anti-IL5, anti-IL4R, anti-IL5R)*. A prescrição de
Azitromicina 3 dias na semana reduz as
exacerbações, porém a resistência antibiótica
aumenta

o Alternativa: adicionar ao esquema acima corticoide

sistêmico em baixa dose para manutenção

o Em situações que necessitem de alívio sintomático

imediato “resgate” (mantendo o tratamento acima):

▪ opção a) Conforme necessidade: Corticoide

inalatório de baixa dose + β2-agonista de
longa duração (LABA) (preferência pelo
formoterol)

▪ opção b) Conforme necessidade: β2-agonista

de curta duração inalatório (SABA)

▪ opção c) Conforme necessidade: Corticoide

inalatório de baixa dose + β2-agonista de
curta duração inalatório (SABA)

o *Se fenótipo inflamatório tipo 2, opções

medicamentosas incluem Omalizumabe, Dupilumabe e
Mepolizumabe