De acordo com o relatório

Global Strategy for

Asthma Management
and Prevention (2021),
quais são os parâmetros
que definem uma crise
asmática como grave?

11.1 DEFINIÇÃO
A asma é definida como uma doença inflamatória crônica,
caracterizada por hiper-responsividade das vias aéreas inferiores
e limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente
ou com tratamento, manifestando-se clinicamente por episódios
recorrentes de sibilância, dispneia, aperto no peito e tosse,
particularmente à noite e pela manhã, ao despertar.
Costuma-se definir o quadro asmático a partir dos 2 anos de
idade. Isso porque é difícil diferenciar, até essa idade, um quadro
de bronquiolite de um quadro asmático. Porém é sabido que filhos
de pais asmáticos ou atópicos, sibilância recorrente, início dos
quadros ainda muito jovem e presença de chiado ou sibilância na
ausência de quadro viral, nos primeiros 2 anos de vida, podem ser
fatores que sugerem a possibilidade de o paciente ser
diagnosticado com asma futuramente. Além disso, muitos
pacientes asmáticos têm resolução dos quadros após 5 anos de
idade.
11.2 EPIDEMIOLOGIA
Na faixa etária pediátrica, o estudo International Study of Asthma
and Allergies in Childhood (1991-2012), realizado em algumas
cidades brasileiras, revela a prevalência da asma entre 4,7 e
20,7% nas idades entre 6 e 7 anos e 4,8 e 21,9% entre 13 e 14
anos, ou seja, os índices permanecem ao redor de 20% para
ambas as faixas etárias.
Segundo dados obtidos no DATASUS, ocorrem, em média, 350
mil internações anuais por asma, constituindo-se a quarta causa
de hospitalização no Sistema Único de Saúde (SUS) e a terceira
causa entre crianças e adolescentes; representa
aproximadamente 7% das internações em UTI. É a doença crônica
mais frequente na infância em todo o mundo.
11.3 FISIOPATOLOGIA
A fisiopatologia é bastante complexa, mas a asma resulta da
interação de fatores genéticos e ambientais que contribuem para
o desenvolvimento de hiper-responsividade brônquica e edema
das vias aéreas.
As alterações genéticas, ainda não totalmente esclarecidas,
contribuem para o desequilíbrio do sistema imunológico e
predomínio de resposta direcionada a linfócitos T do tipo Th2, que
sintetizam e liberam citocinas como IL-4, IL-5 e IL-13, cujas ações
estão relacionadas ao aumento da síntese de imunoglobulina E
sérica, à proliferação e à maturação de eosinófilos. Desse modo, a
pesquisa do lavado broncoalveolar de pacientes com asma pode
revelar infiltrado celular com elevado conteúdo eosinofílico e
linfocitário. Há evidências de alterações genéticas que levam ao
comprometimento da musculatura brônquica e da organização
histológica dos brônquios, especialmente as fibras elásticas.
Existem, ainda, outros componentes envolvidos que fazem que as
alterações fisiopatológicas desencadeadas por fatores genéticos
sejam complexas e variadas na asma. Atualmente, assume-se que
a asma compreenda um conjunto de diferentes doenças com
fenótipos diferentes.
Somados à genética, e não menos importantes, são os fatores
ambientais, que podem facilitar o desencadeamento de uma crise
e agravar o quadro. Entre esses fatores, destacam-se os
relatados de fatores ambientais:
▶ Alérgenos, em especial os aeroalérgenos: com ênfase nos
ácaros da poeira domiciliar, Dermatophagoides pteronyssinus e
Blomia tropicalis, nos epitélios de animais como os gatos e nos
insetos como a barata;
▶ Agentes infecciosos: principalmente os vírus, importantes
desencadeadores de crises nos primeiros anos de vida, com
destaque para o vírus sincicial respiratório e o rinovírus, além do
vírus influenza, adenovírus e parainfluenza;
▶ Irritantes: especialmente os poluentes externos, resultantes da
queima de combustíveis em automóveis e indústrias;
▶ Fumo: um dos agentes mais deletérios ao pulmão, cujas
inúmeras substâncias tóxicas contribuem para lesão pulmonar
direta, piora de hiper-responsividade brônquica e aumento de
secreção;
▶ Exercício físico/estresse;
▶ Doença do refluxo gastroesofágico;
▶ Baixa aderência ao tratamento.

11.4 QUADRO CLÍNICO

As manifestações clássicas de asma incluem episódios
paroxísticos de sibilância associados ou não à dispneia.
Entretanto, muitas vezes, a queixa consiste na presença de
episódios recorrentes de tosse, cansaço aos esforços e
dificuldade de atividades físicas habituais. Em geral nos quadros
mais leves há apenas sibilos expiratórios. Nos quadros mais
graves os murmúrios estão diminuídos globalmente, pode haver
sibilos inspiratórios ou expiratórios, ou ausência de sibilos — pela
pouca entrada de ar nos pulmões nos casos de broncoconstrição
importante.
Os sintomas podem piorar à noite e interferir na qualidade do
sono. Pode-se notar apatia ou desconforto diante de exercício
físico ou crises recorrentes de tosse. Em razão do estreitamento
dos brônquios e da presença constante de muco, o uso da
musculatura acessória na respiração faz-se necessário, com
retrações intercostais e da fúrcula esternal.
Figura 11.1 - Utilização de musculatura acessória
11.4.1 Gravidade
Devem-se determinar o número de crises ao ano e sua
intensidade, necessidade de visitas ao pronto-socorro, medicação
necessária, número de internações e necessidade de terapia
intensiva. O período entre as crises — intercrítico — deve ser
avaliado quanto à presença de despertares noturnos pela asma e
comprometimento do esforço, quer em atividades físicas
específicas, quer no dia a dia. É necessário indagar o número de
exacerbações e a necessidade de medicação broncodilatadora.
11.4.2 Fatores desencadeadores
Detectar fatores de piora como alérgenos, agentes infecciosos e
irritantes, bem como investigar sobre ambiente familiar, escola e
trabalho.
11.4.3 Doenças associadas
Deve-se questionar a presença de outras comorbidades bastante
comuns, como rinite alérgica, sinusites, dermatite atópica e
episódios infecciosos como pneumonias.
11.4.4 Antecedentes familiares
Presença de pais ou irmão com asma, rinite alérgica ou dermatite
também aumentam as chances de o paciente ter asma. O Índice
Preditivo de Asma (IPA) foi desenvolvido para crianças menores
de 3 anos de idade com o intuito de avaliar o risco de esta criança
ter asma a partir dos 6 anos de idade. O Índice Preditivo de Asma
modificado (IPAm) abrange crianças a partir dos 2 anos de idade.
Quadro 11.1 - Índice Preditivo de Asma (original e modificado)
 Fonte: Tratado de pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria, 2017.

11.5 DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de asma deve-se basear na anamnese, no exame
físico e, sempre que possível, nas provas de função pulmonar e na
avaliação da alergia.
Os exames subsidiários ajudam na definição da doença,
principalmente quando existe dúvida entre mais de uma causa
envolvida nos sintomas definidos pelo paciente.
11.5.1 Diagnóstico clínico
De acordo com a Sociedade Brasileira de Pediatria, para o
diagnóstico de asma em crianças, é necessário:
▶ História clínica de crises de insuficiência respiratória aguda que
melhoram com o uso de broncodilatadores;
▶ Aumento dos níveis de IgE e positividade para testes cutâneos
a aeroalérgenos;
▶ Avaliação da função pulmonar com espirometria pré e pós-
broncodilatador e medida de hiper-reatividade brônquica,
metacolina, por exemplo;
▶ O diagnóstico é feito com a + b + c, a + b ou a + c.
No Global Strategy for Asthma Management and Prevention
(GINA) 2021, o diagnóstico de asma é definido a partir da
presença de sintomas característicos associados à evidência de
limitação variável do fluxo de ar expiratório, que deve ser
documentado por meio de testes.
11.5.2 Exames laboratoriais
Os exames complementares podem auxiliar na avaliação do
paciente, mas não são obrigatórios. Entre eles estão:
▶ Hemograma;
▶ Dosagem de imunoglobulina E sérica (IgE) em maiores de 1 ano;
▶ Protoparasitológico seriado — três amostras;
▶ Provas de função pulmonar;
▶ Radiografia de tórax anteroposterior e/ou perfil — obrigatório
em toda primeira crise de sibilância;
▶ Radioallergosorbent test (RAST) para leite de vaca e pesquisa
de refluxo gastroesofágico nas crianças com sintomas sugestivos
de mais de um fator para sibilar;
▶ Teste cutâneo ou IgE específico para aeroalérgenos;
▶ Na impossibilidade de realizar tais exames, é muito válido o
teste terapêutico.
11.5.3 Diagnóstico funcional
O diagnóstico de asma é fundamentado pela presença de
sintomas característicos, confirmado pela demonstração de
limitação variável ao fluxo de ar. As medidas da função pulmonar
fornecem avaliação da gravidade da limitação ao fluxo aéreo, sua
reversibilidade e variabilidade.
11.5.3.1 Espirometria
Método de escolha na determinação da limitação ao fluxo de ar e
no estabelecimento do diagnóstico de asma, a espirometria deve
ser rotina em todo paciente com suspeita de asma brônquica. É
um exame mais detalhado da função pulmonar, definido mais
precisamente se o distúrbio ventilatório é obstrutivo, restritivo ou
misto.
Só é possível realizar a espirometria em adultos com
compreensão adequada e em crianças com mais de 5 anos e boa
compreensão. Em lactentes, essa prova só é realizada em alguns
centros de pesquisa, que dispõem dos espirômetros específicos e
cujos exames são realizados visando a estudos e aprimoramentos
científicos. De qualquer forma, a espirometria em crianças é
menos útil do que nos adultos, visto que muitas crianças podem
apresentar função pulmonar normal fora das exarcebações. Em
todas as idades, qualquer nível de gravidade da asma pode cursar
com VEF1 normal quando o quadro se encontra estável.
A espirometria é feita com o auxílio de broncodilatadores para
avaliar a reversibilidade da limitação do fluxo pulmonar. O
aumento do VEF1 acima de 12% depois da administração de
broncodilatadores indica limitação reversível do fluxo aéreo
compatível com asma. Vale ressaltar que, quando a história clínica
é característica, mas a espirometria é normal, o paciente deve ser
considerado asmático e, quando necessário, deve ser tratado.
11.5.3.2 Pico do fluxo expiratório

O Pico do Fluxo Expiratório (PFE) não é um exame útil para o

diagnóstico de asma em Pediatria por si só. Suas medidas são
muito variáveis e dependem de esforço, além de seus valores
terem notável variabilidade. É uma opção para confirmação da
limitação do fluxo de ar expirado variável, sendo considerado
quando ocorre variabilidade excessiva no PFE duas vezes ao dia
durante duas semanas (em crianças, acima de 13%). Pode ser
usado como medidor de resposta ao tratamento farmacológico e
é bastante útil para o seguimento de resposta durante a crise.
11.5.4 Diagnóstico da alergia
A anamnese cuidadosa é extremamente importante para ajudar
na identificação da exposição a alérgenos relacionados com a
asma. A sensibilização alérgica pode ser confirmada por meio de
provas in vivo — testes cutâneos — ou in vitro — determinação de
concentração sanguínea de IgE específica. Em nosso meio,
predomina a sensibilização a antígenos inaláveis, sendo os mais
frequentes os ácaros Dermatophagoides pteronyssinus,
Dermatophagoides farinae e Blomia tropicalis.
Outros alérgenos inaláveis, como pólen, baratas, epitélio de gatos
e cães, são importantes, mas sensibilizam menor número de
pacientes. Os alimentos raramente induzem asma, mas os
poluentes ambientais ou ocupacionais são desencadeantes ou
agravantes dela. A determinação de IgE específica confirma e
complementa os resultados dos testes cutâneos.
11.5.5 Diagnóstico diferencial
Algumas doenças podem ser confundidas com a asma e precisam
ter o seu diagnóstico estabelecido ou afastado. A seguir,
resumimos essas condições, nas diferentes faixas etárias, com
base nas Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e
Tisiologia para o Manejo da Asma de 2012.
Diagnóstico diferencial:
▶ Crianças menores que 5 anos:
▷▷ Rinossinusite;
▷▷ Doença pulmonar crônica da prematuridade e malformações
congênitas;
▷▷ Fibrose cística, bronquiectasias, bronquiolite obliterante pós-
infecciosa e discinesia ciliar;
▷▷ Síndromes aspirativas — refluxo gastroesofágico, distúrbios
de deglutição, fístula traqueoesofágica e aspiração de corpo
estranho;
▷▷ Laringotraqueobroncomalácia, doenças congênitas da laringe
— estenose e hemangioma — e anel vascular;
▷▷ Tuberculose;
▷▷ Cardiopatias;
▷▷ Imunodeficiências.
▶ Crianças maiores de 5 anos e adultos:
▷▷ Rinossinusite;
▷▷ Síndrome de hiperventilação alveolar e síndrome do pânico;
▷▷ Obstrução das vias aéreas superiores (neoplasias e aspiração
de corpo estranho);
▷▷ Disfunção das cordas vocais;
▷▷ Doença pulmonar obstrutiva crônica e outras condições
obstrutivas das vias aéreas inferiores (bronquiolites,
bronquiectasias e fibrose cística);
▷▷ Doenças difusas do parênquima pulmonar;
▷▷ Insuficiência cardíaca diastólica e sistólica;
▷▷ Doenças da circulação pulmonar (hipertensão e embolia).

11.6 ABORDAGEM TERAPÊUTICA

Os principais objetivos do tratamento são:
▶ Controle dos sintomas;
▶ Prevenção da limitação crônica ao fluxo aéreo;
▶ Permissão da realização de atividades do cotidiano;
▶ Manutenção da função pulmonar normal ou a melhor possível,
prevenindo ou atenuando o remodelamento das vias aéreas;
▶ Diminuição nas ocorrências de crises, idas à emergência e
hospitalizações;
▶ Redução da necessidade de broncodilatadores para alívio;
▶ Prevenção da morte por asma aguda.

11.6.1 Etapas do tratamento de manutenção

O tratamento é dividido em cinco etapas, e cada paciente deve
ser alocado para alguma dessas etapas de acordo com o
tratamento atual e o seu nível de controle, devendo ser ajustado
conforme as mudanças que vão ocorrendo de forma dinâmica.
Esse ciclo engloba acessar, tratar para obter o controle e
monitorizar para manter o controle. A seguir, apresenta-se o
manejo da asma, de acordo com o Recomendações para o
manejo da asma, da Sociedade Brasileira de Pneumologia e
Tisiologia, de 2020. As recomendações em cada etapa variam de
acordo com a idade do paciente. Por exemplo, para os menores
de 6 anos, a etapa 1 preconiza somente o uso de B2 de curta
duração sob demanda, enquanto para os maiores de 6 anos,
adolescentes e adultos, o tratamento preconizado já utiliza o
corticoide inalatório desde a primeira etapa.
Quadro 11.2 - Etapas do tratamento
 Legenda: Corticoide Inalatório (CI); Short-Acting Beta-2-Agonist (SABA).
Fonte: adaptado Recomendações para o manejo da asma da Sociedade Brasileira
de Pneumologia e Tisiologia, 2020.

Quadro 11.3 - Etapas do tratamento de acordo com a idade

As reavaliações quanto à resposta ao tratamento devem ser
realizadas a cada três meses. Após três meses de asma bem
controlada pode-se reduzir uma etapa do tratamento, a fim de
manter o paciente no menor “degrau” possível, com o mínimo de
tratamento possível.
11.7 NÍVEIS DE CONTROLE DA ASMA
O objetivo do tratamento é o controle da doença, que
compreende dois domínios: o controle das limitações clínicas
atuais e a redução dos riscos futuros. O primeiro deve ser
preferencialmente avaliado no que fiz respeito às últimas quatro
semanas e inclui sintomas como necessidade de medicação de
alívio, limitação de atividades físicas e intensidade da limitação ao
fluxo aéreo. Com base nesses parâmetros, a asma pode ser
classificada em três grupos: controlada, parcialmente controlada
e não controlada. A prevenção de riscos futuros inclui reduzir a
instabilidade da doença, as suas exacerbações, a perda acelerada
da função pulmonar e os efeitos adversos do tratamento.
Quadro 11.4 - Níveis de controle da asma para crianças com 5 anos ou menos

Fonte: Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2021.

Quadro 11.5 - Níveis de controle da asma para crianças de 6 a 11 anos, adolescentes
e adultos

Fonte: Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2021.

A partir da definição de como está o controle da asma no

paciente, é possível determinar qual a conduta quanto às etapas
que serão realizadas, conforme o Quadro a seguir.
Quadro 11.6 - Ação a ser realizada a partir dos níveis de controle da asma
 Fonte: Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o
Manejo da Asma, 2012.

11.8 MANEJO DAS EXARCEBAÇÕES

Quanto à classificação das crises de asma e a seu manejo,
existem diversas classificações (GINA, Sociedade Brasileira de
Pediatria, Sociedade Brasileira de Pneumologia, entre outras).
Neste texto serão destacadas as mais atuais, da Sociedade
Brasileira de Pediatria (2017) e da GINA (2021).
11.8.1 Classificação e manejo da crise segundo a
Sociedade Brasileira de Pediatria
Quadro 11.7 - Classificação da intensidade das crises de asma segundo a
Sociedade Brasileira de Pediatria1
 1 A presença de vários parâmetros, mas não necessariamente todos, indica a
classificação geral da crise aguda.
2 Frequência respiratória em crianças normais: abaixo de 2 meses (menor 60
mrpm); de 2 a 12 meses (menor que 50 mrpm); de 1 a 5 anos (menor 40 mrpm); e
de 6 a 8 anos (menor que 30 mrpm).
3 Frequência cardíaca em crianças normais: de 2 a 12 meses (menor que 160 bpm);
de 1 a 2 anos (menor que 120 bpm); e de 2 a 8 anos (menor que 110 bpm)
Fonte: Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria, 2017.

Figura 11.2 - Manejo das crises de asma segundo a Sociedade Brasileira de

Pediatria
 Fonte: Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria, 2017.

11.8.2 Classificação e manejo da crise segundo

relatório GINA (2021)
De acordo com o relatório GINA (2021), a crise de asma é
classificada somente em dois tipos: leve/moderada e grave.
Os parâmetros considerados para asma grave/severa são:
▶ 5 anos de idade ou menos:
▷▷ Incapaz de falar ou beber;
▷▷ Cianose central;
▷▷ Confusão ou sonolência;
▷▷ Frequência respiratória acima de 40/min;
▷▷ Saturação de O2 abaixo de 92%;
▷▷ “Pulmão silencioso” à ausculta;
▷▷ Frequência cardíaca acima de 180 bpm (0 a 3 anos) ou acima
de 150 (4 a 5 anos).
▶ Maiores de 6 anos:
▷▷ Falar em palavras, sentar-se curvado para frente, agitação;
▷▷ Frequência respiratória acima de 30/min;
▷▷ Uso de musculatura acessória;
▷▷ Frequência cardíaca acima de 120 bpm;
▷▷ Saturação de O2 abaixo 90%;
▷▷ PFE menor ou igual a 50% do previsto.

11.8.2.1 Manejo inicial da crise em crianças menores de 6 anos

segundo o relatório GINA (2021)
▶ Crise leve a moderada: salbutamol 100 µg, 2 puffs com
espaçador ou 2,5 mg em nebulização, repetido a cada 20 minutos
por 1 hora; se disponível, controlar oxigênio para manter
saturação de O2 entre 94 e 98%; considerar adição de ipratrópio 1
a 2 puffs;
▶ Crise grave: solicitar transferência para UTI; salbutamol 100 µg,
6 puffs com espaçador ou 2,5 mg em nebulização, repetido a cada
20 minutos por 1 hora; se disponível, controlar oxigênio para
manter saturação de O2 entre 94 e 98%; prednisolona 2 mg/kg
(máximo de 20 mg para menores de 2 anos e 30 mg entre 2 e 5
anos); 1 a 2 doses nebulizadas de brometo de ipratrópio 250 µg.
11.8.2.2 Manejo inicial da crise em crianças de 6 a 11 anos,
adolescentes e adultos segundo o relatório GINA (2021)

▶ Crise leve a moderada: B2 de curta duração, de 4 a 10 puffs,

com espaçador, repetido a cada 20 minutos por 1 hora;
prednisolona para adultos na dose de 40 a 50 mg e para crianças
na dose de 1 a 2 mg/kg (máximo 40 mg); se disponível, controlar
oxigênio para manter saturação de O2 entre 93 e 95% para
adultos e 94 e 98% para crianças;
▶ Crise grave: manter as condutas para crise leve a moderada
além da possibilidade de associar o uso de brometo de ipratrópio
e transferir para UTI assim que possível.
11.9 MEDICAMENTOS UTILIZADOS NO
TRATAMENTO AMBULATORIAL E NAS
CRISES DE ASMA
11.9.1 Medicamentos que controlam os sintomas
agudos
As medicações prescritas por via inalatória podem ser
administradas por meio de nebulização ou com espaçador ou a
administração do jato diretamente na cavidade oral, dependendo
da idade e do nível de compreensão do paciente.
Figura 11.3 - Uso de medicação inalatória
 Legenda: (A) com espaçador; (B) sem espaçador.
Fonte: Arvind Balaraman.

11.9.1.1 Broncodilatadores beta-2-agonistas de curta duração

São os medicamentos de escolha para alívio dos sintomas de
obstrução brônquica nas exacerbações agudas de asma e como
pré-tratamento da obstrução brônquica induzida por exercício
físico. O aumento da necessidade de beta-2-agonistas de curta
duração é um sinal de descontrole da asma. Estão disponíveis
salbutamol, fenoterol e terbutalina.
O início de ação é rápido, em média de 1 minuto, e a duração de
seu efeito, de 4 a 6 horas. Os principais efeitos colaterais são
tremores de extremidades, arritmias cardíacas e hipocalemia.
11.9.1.2 Anticolinérgicos

O brometo de ipratrópio (Atrovent®) tem início de ação lento, com

efeito inferior aos dos beta-2-agonistas. É o tratamento de
escolha para a obstrução brônquica causada por beta-2-
bloqueadores. Nas exacerbações graves de asma, pode ser usado
em associação ao beta-2-agonista de curta duração. Nos efeitos
adversos dos anticolinérgicos, incluem-se secura da mucosa oral,
náuseas, glaucoma e retenção urinária.
11.9.1.3 Xantinas

Teofilina e aminofilina têm sido cada vez menos utilizadas. São

broncodilatadores de baixa potência com vários efeitos
colaterais, principalmente em idosos e lactentes, pois a dose
tóxica é muito próxima da terapêutica.
11.9.1.4 Corticosteroides sistêmicos

Entre os corticosteroides de uso sistêmico, prednisona ou

prednisolona são os que apresentam meia-vida intermediária e
menos efeitos colaterais. Estão indicados nas exacerbações
agudas sem resposta satisfatória e imediata aos
broncodilatadores ou nos casos em que já se classificam como
crises graves e devem ser administrados ainda na primeira hora
de atendimento. Os principais efeitos adversos surgem após o
uso prolongado e/ou doses elevadas, com destaque para
alterações no metabolismo da glicose, retenção de líquidos,
osteoporose, ganho de peso, hipertensão arterial e necrose
asséptica da cabeça do fêmur.
11.9.2 Medicamentos de manutenção
O tratamento de manutenção é feito com Corticosteroide
Inalatório (CI). O uso correto reduz a frequência e a gravidade das
exacerbações, melhora a qualidade de vida, a função pulmonar e a
hiper-responsividade brônquica, além de diminuir os episódios de
asma induzida por exercício físico. O controle dos sintomas ocorre
após uma a duas semanas de tratamento. A reversão da hiper-
responsividade brônquica pode necessitar de meses ou anos de
utilização do CI.
O CI, quando bem indicado e controlado, apresenta efeitos
colaterais previsíveis: candidíase oral, rouquidão, tosse e irritação
na garganta, osteoporose, catarata e glaucoma, adelgaçamento
da pele e equimose ou desaceleração do crescimento em
crianças.
11.9.2.1 Equivalência dos corticoides inalatórios utilizados no
Brasil

A seguir são mostradas a equipotência estimada para maiores de

12 anos e as doses recomendadas para menores de 5 anos.
Quadro 11.8 - Equivalência dos principais corticoides inalatórios utilizados no
Brasil — Para adultos e adolescentes acima de 12 anos
 Legenda: Dispositivo de Pó Inalatório (DPI); hidrofluoralcano, dispositivo
pressurizado (HFA); e não disponível (nd).
Fonte: adaptado de Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
para o Manejo da Asma, 2012.

Quadro 11.9 - Equivalência dos principais corticoides inalatórios utilizados no

Brasil — Para crianças de 6 a 11 anos
 Legenda: Dispositivo de Pó Inalatório (DPI); hidrofluoralcano, dispositivo
pressurizado (HFA).
Fonte: adaptado de Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
para o Manejo da Asma, 2012.

Quadro 11.10 - Dose de corticosteroides recomendada para menores de 5 anos

 Legenda: Dispositivo de Pó Inalatório (DPI); hidrofluoralcano, dispositivo
pressurizado (HFA).
Nota: para maiores de 6 anos, a indicação é o tratamento com corticoide inalatório
associado ou não ao beta-2-agonista inalatório de longa duração, desde o início do
tratamento. Os menores de 6 anos mantêm o uso de corticoide inalatório a partir
da etapa 2. Associação de broncodilatador de longa duração apenas se houver
sinais de mau controle nos maiores de 6 anos.
Fonte: adaptado de Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
para o Manejo da Asma, 2012.

11.9.2.2 Outros medicamentos

a) Beta-2-agonistas de ação prolongada

São beta-2-agonistas de ação prolongada (LABAs) o formoterol e

o salmeterol, medicações utilizadas em associação aos CIs em
pacientes com mais de 4 anos, quando há necessidade para
controle da asma (embora esta medicação esteja inserida
somente no fluxograma para maiores de 6 anos no relatório GINA,
2021). A monoterapia com LABA deve ser evitada. Efeitos
adversos são incomuns: estímulo cardiovascular, tremores de
extremidades e hipocalemia.
b) Antagonistas de receptores de leucotrienos

Os utilizados são o montelucaste e zafirlucaste, cujo efeito

broncodilatador é lento e modesto. São indicados a partir de 6
meses. No Brasil, só está disponível o montelucaste. Têm efeito
anti-inflamatório, que, em longo prazo, reduz a hiper-reatividade
brônquica. Para alguns indivíduos com asma persistente, podem
ser úteis como substituição aos LABAs e adição à associação
entre LABA e CI. Também são indicados para asma induzida ao
exercício, sem efeitos adversos graves.
c) Cromonas

Cromoglicato e nedocromila são drogas com resposta modesta.

Somente o cromoglicato é disponível em nosso meio. Têm efeito
anti-inflamatório fraco e menor do que doses baixas de CIs.
d) Omalizumabe (anti-IgE)

Trata-se de um anticorpo monoclonal recombinante humanizado

específico, inibindo a ligação da IgE com seu receptor de alta
afinidade. Está indicado para crianças com idade até 6 anos com
asma alérgica de difícil controle. Para indivíduos com peso acima
de 150 kg ou IgE menor que 30 ou maior que 700 UI/mL, não se
recomenda sua utilização.
e) Imunoterapia específica com alérgenos

A administração de doses progressivamente maiores de

alérgenos específicos em pacientes sensibilizados, não
exacerbados, com o objetivo de induzir tolerância, não está
indicada para os que respondem bem à profilaxia ambiental e ao
tratamento farmacológico. Quando ela é indicada, o tratamento
tem duração de dois anos por via subcutânea ou sublingual e deve
ser acompanhado por um alergologista.
11.10 PREVENÇÃO E CONTROLE DOS
RISCOS FUTUROS
O controle da asma implica o controle das limitações atuais e a
prevenção dos riscos futuros. O reconhecimento e a prevenção
desses riscos são obrigatórios na avaliação e no manejo dos
pacientes com asma. Os riscos futuros incluem desfechos que
possam levar a mudanças irreversíveis na história natural da
asma. Atualmente, quatro parâmetros são reconhecidos e
utilizados:
▶ Prevenir instabilidade clínico-funcional: manter a asma
controlada por longos períodos;
▶ Prevenir exacerbações da asma;
▶ Evitar a perda acelerada da função pulmonar ao longo dos anos;
▶ Minimizar os efeitos colaterais dos tratamentos utilizados.
É fundamental a avaliação da adesão do paciente ao tratamento
profilático, já que a principal causa de quadros com falha de
controle é a baixa adesão ao tratamento.
11.11 FATORES DE GRAVIDADE NA CRISE
DE ASMA
Como a principal causa de parada cardiorrespiratória na Pediatria
é a hipóxia, a crise asmática grave deve ser tratada de forma
assertiva e rápida. A asfixia é a causa de morte entre os indivíduos
com asma, portanto é mandatória a identificação dos riscos da
gravidade das crises. Alguns aspectos já estão estabelecidos
como fundamentais:
▶ Três ou mais visitas à Emergência ou duas ou mais
hospitalizações por asma no último ano;
▶ Uso frequente de corticosteroide sistêmico;
▶ Crise grave prévia com necessidade de intubação e ventilação
mecânica em UTI;
▶ Problemas psicossociais (depressão, baixo nível
socioeconômico);
▶ Comorbidades associadas;
▶ Uso de dois ou mais tubos de aerossol dosimetrados de
broncodilatador por mês;
▶ Asma lábil com variações de função pulmonar (mais que 30%
do PFE ou do VEF1 previsto);
▶ Má percepção do grau de obstrução.

De acordo com o relatório

Global Strategy for
Asthma Management
and Prevention (2021),
quais são os parâmetros
que definem uma crise
asmática como grave?
Os parâmetros considerados para asma grave/severa,
de acordo com o relatório GINA (2021) são:
▶ Para crianças com 5 anos de idade ou menos: incapaz
de falar ou beber; cianose central; confusão ou
sonolência; frequência respiratória acima de 40/min;
saturação de O2 abaixo de 92%; “pulmão silencioso” à
ausculta; frequência cardíaca acima de 180 bpm (0 a 3
anos) ou acima de 150 (4 a 5 anos).
▶ Para maiores de 6 anos: falar em palavras, sentar-se
curvado para frente, agitação; frequência respiratória
acima de 30/min; uso de musculatura acessória;
frequência cardíaca acima de 120 bpm; saturação de O2
abaixo 90%; PFE menor ou igual a 50% do previsto.
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
São duas as etapas para o processo seletivo da FMUSP. Na
primeira você terá que realizar uma prova objetiva com 120 testes
de múltipla escolha. Já a segunda etapa consiste na análise e
arguição do currículo.
A prova da primeira etapa é formada especialmente por questões
com casos clínicos, hipóteses diagnósticas, achados de exames,
entre outras. Essa é uma prova com muitas imagens e é
considerada bastante desafiadora. Baseada nas provas dos
últimos anos, podemos esperar temas como síndrome febril
íctero-hemorrágica aguda, distúrbios do ritmo cardíaco, doenças
cerebrovasculares, abdome agudo, tumores hepáticos e trauma
abdominal.
Também é preciso estudar com mais atenção os temas de
anticoncepção, endometriose, infertilidade conjugal, parto,
assistência ao parto, vitalidade fetal, estudos epidemiológicos,
Sistema Único de Saúde (SUS), Medicina da Família e Comunidade
e, na Pediatria, Neonatologia, imunizações e doenças infecciosas
respiratórias.
FMUSP | 2020
Menino, 1 ano e 6 meses de vida, está em acompanhamento
ambulatorial devido a sibilância recorrente. O primeiro episódio foi
com 7 meses de vida, iniciado por tosse, coriza e febre baixa,
evoluindo com desconforto respiratório. Foi internado devido
hipoxemia, recebeu alta hospitalar após dois dias com receitas de
inalação com soro fisiológico e lavagem nasal. Ocorreram mais
cinco episódios, nos quais ele recebeu prednisolona e inalações
com salbutamol, sempre com boa resposta, e sem novas
internações. O último episódio foi há 1 mês. A mãe notou que não
é sempre que a sibilância é precedida por sintomas respiratórios
virais. Refere que fica assintomático entre os episódios, sem
limitações nas atividades do dia a dia. Sono tranquilo. João nasceu
de termo, sem intercorrências, começou a frequentar a creche
com 6 meses de vida. Mora com mãe, pai e irmão de 7 anos, todos
sem comorbidades conhecidas. Apresenta ausculta pulmonar
normal, a única alteração ao exame clínico é a presença de um
eczema em face, acometendo maxilares e mento, poupando o
maciço central da face, com xerodermia difusa. Baseado nos
critérios de Castro-Rodriguez (índice preditivo de asma) para o
diagnóstico de asma em lactentes, podemos afirmar que a
probabilidade desta criança ter asma é:
a) alta, devido à ocorrência de mais de 3 episódios em um ano e à
boa resposta ao corticoide e ao broncodilatador
b) alta, devido ao diagnóstico pessoal de dermatite atópica e à
presença de sibilância sem desencadeante viral
c) baixa, devido à ausência de história familiar de doenças
atópicas, sendo o quadro atribuível à entrada precoce na creche
d) baixa, devido à ausência de sintomas no período intercrítico e à
ausência de interferência no sono e nas atividades do dia a dia
Gabarito: b
Comentários:
a) Ver comentário geral na alternativa correta.
b) Os critérios de Castro Rodrigues para risco futuro de asma em
um lactente com sibilância persistente são:
Critérios maiores:
1. História parental de asma;
2. Dermatite atópica.
Critérios menores:
1. Rinorreia sem resfriado;
2. Sibilância sem resfriado;
3. Eosinofilia acima de 4%.
O risco para asma é alto se houver presença de um critério maior
ou dois critérios menores. O paciente da questão apresenta um
critério maior que é a dermatite atópica e um critério menor que é
quadro de sibilância sem sintomas respiratórios virais,
apresentando risco alto de asma.
c) Ver comentário geral na alternativa correta.
d) Ver comentário geral na alternativa correta.