ISOLAMENTOS ADMISSÃO: ( ) CONTATO ( )AEROSSOL ( )VIGILÂNCIA ( )PROTETOR

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE – SMS

COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR – CCIH
FICHA INDIVIDUAL DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR
NOME:_____________________________________________________________________DN:____/___/_____IDADE:_____
ADMIÇÃO HOSPEC: ____/___/____ SETOR:_______________ LEITO:____________
ADMISSÃO UTI:___/___/____LEITO:_____DIAGNÓSTICO:_________________________________________________________
PROCEDENCIA: ( )Domicílio( )Via pública( )Hospital( )UPA( ) HomeCare( )outros:_________________________________
SETOR:______LT:____ DATA:___/___/___ SETOR:______LT:____ DATA:___/___/___ SETOR:______LT:____ DATA:___/___/___
SETOR:______LT:____ DATA:___/___/___ SETOR:______LT:____ DATA:___/___/___ SETOR:______LT:____ DATA:___/___/___
OUTRAS Patologias: ______________________________________________
FATORES DE RISCOS GERAIS: INFECÇÃO NA ADMISSÃO:
( ) Neoplasia ( ) Imunodeficiência ( )Renal Crônico ( )Infecção comunitária
( ) Hipertensão Arterial ( ) Infecção prévia ( )Uso Antibiótico Admissão ( ) Infec. Hospitalar
( ) Diabetes Mellitos ( ) Internação prévia ( ) Dispositivos invasivos Adm ( ) Infec. Hosp. UTI
( ) Obesidade ( ) Doença Neurológica ( )SEM INFECÇÃO
CHEGOU AO HOSPITAL COM: LPP TOT TQT VM SVD CVC CDL

I = INSTALAÇÃO / R= RETIRADA
PROCEDIMENTOS DATA DATA DATA DATA DATA DATA DATA DATA DATA DATA
TOT I= R= I= R= I= R= I= R= I= R=
TQT I= R= I= R= I= R= I= R= I= R=
VM I= R= I= R= I= R= I= R= I= R=
AVC/CDL I= R= I= R= I= R= I= R= I= R=
Check-list CVC
CDL/ HEMODIALISE I= R= I= R= I= R= I= R= I= R=
Check-list SVD
AVP/FLEBOTOMIA I= R= I= R= I= R= I= R= I= R=
SNG/SNE/GTM I= R= I= R= I= R= I= R= I= R=
SVD I= R= I= R= I= R= I= R= I= R=
Check-list SVD
OXIGENOTERAPIA I= R= I= R= I= R= I= R= I= R=
(CN,MV,MH,BIPAP,CEPAP)
DI = INICIO DE TRATAMENTO / DF = FINAL DE TRATAMENTO
ANTIMICROBIANOS DATA DATA DATA DATA DATA DATA
DI= DF= DI= DF= DI= DF=
DI= DF= DI= DF= DI= DF=
DI= DF= DI= DF= DI= DF=
DI= DF= DI= DF= DI= DF=
DI= DF= DI= DF= DI= DF=
DI= DF= DI= DF= DI= DF=
DI= DF= DI= DF= DI= DF=
DI= DF= DI= DF= DI= DF=
DI= DF= DI= DF= DI= DF=
ISOLAMENTOS DO PACIENTE
TIPO ISOLAMENTO DATA MOTIVO SAÍDA DO ISOLAMENTO

DROGAS VASOATIVAS
DROGAS DATA INICIAL DATA FINAL VAZÃO DILUIÇÃO

DIAGNÓSTICO DE IRAS NOTIFICADAS A ANVISA

( ) PAV ( )ITUSVD__/__/__ ( ) ICS___/___/___ ( ) ISC IMPLANTE___/___/___ OUTRO:
___/___/___ ___/__/__
DIAGNÓSTICO DE IRAS NÃO NOTIFICADAS A ANVISA
( )PNEU__/__/__ ( )ITU__/__/__ ( )ICS SEC__/__/__ ( )ISC LIM/CONT/INF__/__/__
OUTRO:
___/__/__
DESTINO: DATA:___/___/_______ ( )ÓBITO/ ( )ALTA / ( ) TRANSFERÊNCIA: ________________________________( )EVASÃO
ALTERAÇÕES NOS EXAMES LABORATORIAIS - MÊS_________/ANO__________________
 DATA
EXAMES
LEUCO (<4.000
ou >12.000)
PCR
SEGMENTADOS
BASTÕES
LINFÓCITOS
LDH - LACTATO
PLAQUETAS
BILIRRUBINA
CREATININA
URÉIA
ALTERAÇÃO DE SINAIS VITAIS - MÊS/ANO__________________
DATA
PRESSÃO
ARTERIAL –
HIPOTENSÃO
PAS ≤90mmHg
ou PAM ≤65
TEMPERATURA
(>38°C ou
<35°C)
FREQUÊNCIA
CARDIACA
(>100 ou <60)
SATURAÇÃO
(<95%)
DISPOSITIVOS DATA ALTERAÇÃO DATA ALTERAÇÃO DATA ALTERAÇÃO
SVD
AVC CDL
CVC HD
TOT
TQT

CIRURGIAS E PROCEDIMENTOS: EXAMES DE IMAGEM:

CULTURAS COLETAS DATA RESULTADOS