1.

DADOS DO CLIENTE
NOME: CPF:
2. DADOS DO FINANCIAMENTO
LINHA DE CRÉDITO: Nº DA PROPOSTA:

VALOR TOTAL DO(S) BEM(NS) – R$: Nº DE PARCELAS:

VALOR FINANCIADO – R$: MÊS E ANO DA PRIMEIRA PARCELA:

RECURSOS PRÓPRIOS – R$: FORMA DE PAGAMENTO: ( ) Anual ( ) Semestral ( ) Mensal

PRONAF: CLIENTE É CONTRIBUINTE DO ICMS? ( ) Sim ( ) Não

3. PRINCIPAL CULTURA BENEFICIADA (preencher com apenas uma cultura, agrícola ou pecuária)

a. AGRÍCOLA: Irrigada: ( ) Não ( ) Sim – Especificar:______________

b. PECUÁRIA: __________________________________
Uso d’água: ( ) Derivação ou captação superficial Sistema de exploração:
( ) Extração de aquífero subterrâneo ( ) Intensivo ( ) Semi-intensivo
( ) Acumulação ( ) Extensivo ( ) Confinado
( ) Pluvial (água da chuva) ( ) Semi-confinado
( ) Outras – Especificar:__________________
4. ITENS FINANCIADOS
QTDE DESCRIÇÃO ANO ESTADO COD. FINAME MDA (PRONAF) VALOR (R$)
( ) Novo ( ) Usado
( ) Novo ( ) Usado
( ) Novo ( ) Usado
( ) Novo ( ) Usado
 FATURAMENTO PELO FABRICANTE OU PELA REVENDA? ( ) REVENDA ( ) FABRICANTE – CNPJ:
 PROPOSTA ACOLHIDA EM FEIRA? ( ) NÃO ( ) SIM FEIRA:
5. IMÓVEL DE LOCALIZAÇÃO
MATRÍCULA: Cliente é o único proprietário? ( ) Sim ( ) Não
PROPRIETÁRIOS DO IMÓVEL (Preencher este campo caso imóvel de terceiros ou possua outros proprietários)
Nome: CPF:
Nome: CPF:
6. GARANTIAS COMPLEMENTARES
6.1. GARANTIAS REAIS
QTDE DESCRIÇÃO VALOR R$ TIPO DE VINCULAÇÃO
( ) Penhor ( ) Alienação ( ) Hipoteca
( ) Penhor ( ) Alienação ( ) Hipoteca
( ) Penhor ( ) Alienação ( ) Hipoteca
( ) Penhor ( ) Alienação ( ) Hipoteca
SE GARANTIAS REAIS DE TERCEIROS INFORMAR OS DADOS DOS PROPRIETÁRIOS
Nome: CPF:
Nome: CPF:
6.2. AVALISTA /GARANTIA PESSOAL – INFORMAR TAMBÉM CPF DO CÔNJUGE:
Nome: CPF:
Nome: CPF:
7. DEMAIS OBSERVAÇÕES:

8. CONTATO DO COBAN
Nome: Telefone: ( ) E-mail:
Data: ___/___/___.

ASSINATURA DO CLIENTE