SORRINDO PRO CHAMADO

Rua Santa Francisca, 329. B Aparecida

Telefone: (31) 99498-6710
FICHA DE AVALIAÇÃO SOCIOECONÔMICA
PROGRAMA ASSISTÊNCIA SOCIAL

I - IDENTIFICAÇÃO
NOME SEXO: ( ) M ( ) F

RG TELEFONE DATA DE NASCIMENTO NATURALIDADE

ESTADO CIVIL

( ) SOLTEIRO(A) ( ) CASADO(A) ( ) SEPARADO (A)

( ) DIVORCIADO (A) ( ) VIÚVO (A) ( ) UNIÃO ESTÁVEL

VOCÊ TEM FILHO (S)? ( ) SIM ( ) NÃO .

EM CASO AFIRMATIVO QUANTOS?__________________

TEM OUTROS DEPENDENTES? ( ) SIM ( ) NÃO.

EM CASO AFIRMATIVO QUANTOS?_________________

ENDEREÇO DO(A) CANDIDATO(A)

RUA:

N˚ BAIRRO: TELEFONE: ( )______________________

PONTO DE REFERÊNCIA:____________________________________________________________________

RESIDÊNCIA URBANA: ( ) CASA ( ) APARTAMENTO ( ) KITNET ( ) OUTROS,

ESPECIFIQUE_______________________________________________________________________________________

SITUAÇÃO DO IMÓVEL: ( ) PRÓPRIO ( ) FINANCIADO ( ) CEDIDO ( )ALUGADO

( ) MORA COM PAI, MÃE OU AMBOS ( ) CÔNJUGE ( ) SOZINHO ( ) CASA DE FAMILIARES

( ) PENSÃO/PENSIONATO ( ) MORADIA MANTIDA PELA FAMÍLIA ( ) CASA DE AMIGOS

( ) MORADIA PERTENCENTE E/OU MANTIDA PELO MUNICÍPIO DE ORIGEM

( ) MORADIA COLETIVAS
FILIAÇÃO

NOME DO PAI:

NOME DA MÃE:

NOME DO (A) ESPOSO (A):________________________________________________________________________

DO (A) CANDIDATO (A)

ORIGEM DOS RECURSOS FINANCEIROS:

( ) TRABALHO COM VÍNCULO EMPREGATÍCIO RENDA MENSAL:

FONTE PAGADORA

( ) TRABALHO SEM VÍNCULO EMPREGATÍCIO RENDA MENSAL:

FONTE PAGADORA

( ) BOLSA R$ ( ) ESTÁGIO R$ __________ ( ) MESADA R$______________________

( ) PENSÃO R$ ( ) OUTROS, ESPECIFIQUE R$

DO (A) ESPOSO (A):

PROFISSÃO DO (A) ESPOSO (A):____________________________ LOCAL DE TRABALHO:_____________________

ESCOLARIDADE RENDA:_______________________________________________

FONTE DE RENDA:

( ) ASSALARIADO ( ) PROPRIETÁRIO DE PEQUENA EMPRESA ( ) APOSENTADO ( ) PENSIONISTA ( )

DONO DE PROPRIEDADE RURAL HECTARES ( ) SERVIDOR PÚBLICA ( ) EMPREGADO DE

PROPRIEDADE RURAL ( ) DESEMPREGADO ( ) TRABALHADOR INFORMAL, ESPECIFICAR

ATIVIDADE ( ) AUTÔNOMO, ESPECIFICAR ATIVIDADE_________________

( ) PROFISSIONAL LIBERAL, ESPECIFICAR PROFISSÃO _______________________________________

( ) BENEFICIÁRIO DO INSS ( ) OUTROS, ESPECIFICAR

ESTADO CIVIL DO PAI: ( ) SOLTEIRO ( ) CASADO ( ) UNIÃO ESTÁVEL ( )VIÚVO ( ) DIVORCIADO ( )

OUTROS, ESPECIFIQUE

CASO A SUA FAMÍLIA SEJA ATENDIDA POR UM OU MAIS PROGRAMAS DE TRANSFERÊNCIA DE RENDA,
ASSINALE ABAIXO:

( ) BOLSA FAMÍLIA ( ) BPC - BENEFÍCIO DE PRESTAÇÃO CONTINUADA ( ) PET - PROGRAMA DE

ERRADICAÇÃO DO TRABALHO INFANTIL ( ) OUTROS, ESPECIFIQUE

 Grau de
Grau de Renda Bruta Mensal
N° Nome Parentesco Idade RG / Profissão/
Instrução
Cert. Ocupação
Nasc.
01
02
03
04
05
06
07
08
09
Há outras rendas dentro do grupo familiar (ex.: aluguéis, pensões)? Se
sim, quais? R$
R$
TOTAL DA RENDA DOS COMPONENTES DO GRUPO FAMILIAR R$

TERMO DE RESPONSABILIDADE

ASSUMO INTEIRA RESPONSABILIDADE PELA VERACIDADE DAS DECLARAÇÕES

PRESTADAS NESTE FORMULÁRIO E NA ENTREVISTA.

BELO HORIZONTE , ____/______/_________

ASSINATURA DO CANDIDATO

PARA USO DA INSTITUIÇÃO

PARECER:

DATA: / /