ESTADO DA PARAÍBA

PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINA GRANDE

SECRETARIA MUNICIPAL DE ASSISTÊNCIA SOCIAL – SEMAS
DIRETORIA DE PROTEÇÃO ESPECIAL
EQUIPE ESPECIALIZADA DE ACOMPANHAMENTO AO MIGRANTE

FICHA DE ATENDIMENTO PSICÓLOGICO

DADOS PESSOAIS

Modalidade Data

Criança ( ) Adolescente ( ) Adulto ( ) Casal ( ) Idoso ( ) ____/____/____

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome do paciente:

Data de nascimento: / / Idade: Sexo  F M

RG CPF
Endereço:
Bairro Cidade UF CEP
Profissão/ Ocupação: Renda:
Apresenta alguma necessidade especial?  Não  Sim. Grupo Indígena:_______________
Se sim, qual?

Participa de algum programa social?  Sim  Não

Se sim, Qual(is)?__________________________________________________________________________________

TELEFONES PARA CONTATO

Residencial ( ) Trabalho ( )

Celular ( ) Recado ( ) Nome

IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL
Nome do responsável Parentesco

RG/ DOCUMENTO DE REFÚGIO

CPF

Profissão/ Ocupação Renda

1.QUEIXA PRINCIPAL:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

2. FAZ USO DE MEDICAÇÃO PSIQUIÁTRICA? ( ) NÃO ( ) SIM

SE SIM, QUAL(IS)?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

3. FAZ USO DE DROGAS? ( ) NÃO ( ) SIM

SE SIM, QUAL(IS) A(S) SUBSTÂNCIA(S) PSICOATIVA(S) UTILIZADA(S)? QUAL A
FREQUÊNCIA?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________