PREFEITURA MUNICIPAL DE NOVA OLINDA-PB

SECRETARIA MUNICIPAL DE ASSISTÊNCIA SOCIAL E CIDADANIA

SERVIÇO DE CONVIVÊNCIA E FORTALECIMENTO DE VÍNCULOS

FICHA DE INSCRIÇÃO

GRUPO/ FÁXIA ETÁRIA

4 a 6 anos
7 a 10 anos
11 a 14 anos
15 a 17 anos
Pessoa idosa

IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO

NOME:_______________________________________________________________
DN:____/____/________RG:____________________CPF______________________
NIS__________________________

RESPONSÁVEL LEGAL:________________________________________________
RG:____________________CPF_____________________ NIS__________________
ENDEREÇO:__________________________________________________________
TELEFONE WHATSAPP:______________________________________________

PROGRAMAS E SERVIÇOS DA ASSISTÊNCIA SOCIAL PELOS QUAIS A

FAMÍLIA VEM SENDO ATENDIDA OU ACOMPANHADA:

( ) PAIF ( ) PCF ( )PBF ( ) BPC

Técnico de referência: ____________________________________________________

COMPOSIÇÃO FAMILIAR

NOME DAT DE ESCOLARIDAD PARENTESCO RENDA

NASC. E
RENDA TOTAL DA FAMÍLIA:____________________________

SITUAÇÃO DE VULNERABILIDADE OU RISCO SOCIAL QUE MOTIVARAM

O INGRESSO

( ) Trabalho Infantil
( ) Situação de isolamento
( ) Violência física
( ) Violência psicológica
( ) Em situação de abuso ou exploração sexual
( ) Violência financeira
( ) Em situação de acolhimento
( ) Em cumprimento de medidas socioeducativas
( ) Com medida de proteção do ECA
( ) Vulnerabilidades que dizem respeito à pessoa com deficiência
( ) Fora da escola ou em defasagem escolar superior a 2 anos
( ) Em situação de negligência
( ) Outros
Especificar:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

ALGUM MEMBRO DA FAMÍLIA FAZ USO ABUSO DE ÁLCOOL OU

DROGAS?

( ) sim ( ) não

OBSERVAÇÕES:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

______________________________________________________
ASSISNATURA DO USUÁRIO OU RESPONSÁVEL

Técnico que realizou a entrevista:__________________________________________

Data: ____/____/_________.