1.

PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE PORTO VELHO

SECRETARIA MUNICIPAL DE ASSISTÊNCIA SOCIAL e da Família – SEMASF
Departamento de Proteção Social Básica – SEMASF
Gerência da Proteção e Atendimento Integral à Família - PAIF

FICHA DE INSCRIÇÃO PARA GRUPOS DE CONVIVÊNCIA

CRAS____________________________________________
NOME DO GRUPO_____________________________________________________
Técnico de referência do grupo____________________________________________
Orientador social do grupo_______________________________________________
Local de execução das atividades___________________________________________
NIS________________________
NOME________________________________________________________________
Data Nascimento__/__/__ Sexo (M) (F) Raça/Cor ________ CPF___________________
RG:_________ Emissor__________ Naturalidade: UF____ Município_______________
Endereço________________________________________________ CEP__________
Bairro__________________
Nome da Mãe________________________________________________
Responsável legal família______________________________
Beneficiário PBF( ) BPC( ) Outro________________
Situação de rua SIM( ) NÃO ( )
Trabalho Infantil SIM ( ) NÃO ( )
Identificação de Situações Prioritárias
( ) Não está em situação prioritária
( ) Em situação de isolamento
( ) Trabalho infantil
( ) Vivência de violência e/ou negligência
( ) Fora da escola ou com defasagem escolar superior a 2 (dois) anos
( ) Em situação de acolhimento
( ) Em cumprimento de medida socioeducativa em meio aberto
( ) Egressos de medidas socioeducativas
( ) Situação de abuso e/ou exploração sexual
( ) Com medidas de proteção do Estatuto da Criança e do Adolescente – ECA
( ) Crianças e adolescentes em situação de rua
( ) Vulnerabilidade que diz respeito às pessoas com deficiência
Obs: AS SITUAÇÕES PRIORITÁRIAS INCOMPÁTIVEIS COM A IDADE DO USUÁRIO NÃO PODERÃO
SER SELECIONADAS.

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Av. Pinheiro Machado, nº.1718, Bairro: São Cristóvão, Porto Velho/Rondônia.
Telefone: (69) 3901-3095. E-mail: <paif.semas@portovelho.ro.gov.br>.
Diretor da Unidade ou Técnico de Referência_________________________________