ANAMNESE DE ATENDIMENTO ADULTO E IDOSO

18 ANOS AOS 89 ANOS

Dados Pessoais
Data da avalição: _____/_____/_____
Nome: _______________________________________________________________ Data de Nasc.: _____/_____/_____ Idade: ____________
Lateralidade:_________________
Dados Familiares
Acompanhante:_______________________________________________________ Parentesco:_____________________________________
Estado Civil dos pais ( ) Solteiro ( ) Casado ( ) Viúvo ( ) Divorciado / Comentários: __________________________________________________
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Com quem mora? _____________________________________________________________________________________________________
Tem irmãos? ( ) Sim ( ) Não / Comentários: _________________________________________________________________________________

Quem encaminhou? __________________________________________________________________________________________________

Queixa Clínica: _______________________________________________________________________________________________________

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Quando iniciaram as dificuldades? Foi de modo abrupto ou gradual? Veio piorando no decorrer do tempo ?_____________________________
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Relacionamento Familiar: _______________________________________________________________________________________________
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Doenças na família? Como envelheceram pais e irmãos? Problemas de memória na família?
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Doenças Pré Existentes:_________________________________________________________________________________________________
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Já foi hospitalizado:____________________________________________________________________________________________________
Problema de visão:____________________________________________________________________________________________________
Problema de audição: _________________________________________________________________________________________________
Convulsão, desmaio ou ausência?_________________________________________________________________________________________
Toma medicamento? ( ) Sim ( ) Não / Qual? _________________________________________________________________________________
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Rua Raul Pompéia, 386  Pompeia  São Paulo – SP  CEP 05025-010

Tel. (11) 3384-1711  nrclinicadepsicologia@gmail.com
CNPJ: 13.325.505/0001-78  CRP/SP: 5173/J
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Desenvolvimento e Aprendizagem
Comentários sobre a gestação:___________________________________________________________________________________________
Primeiros anos de vida: ________________________________________________________________________________________________
Processo de alfabetização:______________________________________________________________________________________________
Escolaridade: Última série concluída:______________________________________________________________________________________
Apresentou dificuldade ao longo da vida(acadêmica)?________________________________________________________________________
Ocupação profissional:
Profissão e área de atuação:_____________________________________________________________________________________________
Há queixas relacionadas ao trabalho?_____________________________________________________________________________________
Cotidiano
Executa tarefas domésticas? ____________________________________________________________________________________________
Realiza atividades instrumentais ( compras e administra as finanças)____________________________________________________________
A pessoa dirige?______________________________________________________________________________________________________
Apresenta dificuldades ou piora do desempenho em algumas das tarefas domésticas? _____________________________________________
Descreva a sua rotina:__________________________________________________________________________________________________
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Como é a rotina de sono (horas):_________________________________________________________________________________________
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Apresenta algum problema de sono? (sonambulismo, agitação) ______________________________________________________________
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Como são os hábitos alimentares: ________________________________________________________________________________________
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É independente nas Atividades da Vida Diária (tomar banho sozinha, se vestir, escovar os dentes, etc.)? ( ) Sim ( ) Não / Comentários:
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Impactos atencionais e cognitivos
Perde objetos ou esquece onde coloca eles?________________________________________________________________________________
Já trocou objetos de lugar (o que era da geladeira colocou no armário e vice e versa):_______________________________________________
Possui dificuldade para se concentrar? Em que situação?______________________________________________________________________
Esquece algo que lhe foi falado ou esquece o que iria falar ou fazer?_____________________________________________________________
Tem dificuldade para concluir tarefas?_____________________________________________________________________________________
Esquece compromissos (usa de algum artifício para lembrar)___________________________________________________________________
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Esquece de fatos que aconteceram hoje?___________________________________________________________________________________
Esquece fatos do passado?______________________________________________________________________________________________
Conta um caso mais de uma veze e não se recorda?__________________________________________________________________________

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As pessoas da família percebem a pessoa (você) esquecido:____________________________________________________________________
Já se perdeu em algum lugar conhecido? Onde? E o que estava fazendo? _________________________________________________________
Tem dificuldade de encontrar palavras (nome de pessoas conhecidas) ___________________________________________________________
Há alteração de comportamento?_________________________________________________________________________________________
Tem percepções diferentes (vê ou ouve coisas) ______________________________________________________________________________

Lazer e Sociabilidade (tempo livre)

O que faz nos momentos livres: ___________________________ _______________________________________________________________
Possui amigos, costuma encontra-los?_____________ ________________________________________________________________________
Queixa com relação aos relacionamentos interpessoais: _____________________________________________________________________
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Possui algum tipo de vício se sim desde quando?____________________________________________________________________________
Emoções
Tem algum medo?
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Tem alguma mania?
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É agressivo? Em que situações:
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É tímido? Em que situações:
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Já se colocou em alguma situação de risco?
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O que o deixa triste? Sente vontade de chorar?
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Como lida com frustração?
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É ansioso? Em que situações:
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É dependente:
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É mais submisso ou mais dominante:
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Observações Complementares: __________________________________________________________________________________________
Indicação Clínica (CID / HD): _____________________________________________________________________________________________
São Paulo, ____________ de _________________________ de 20_____
Psicólogo Responsável pelas informações: ____________________________________________________

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