ESCOLA MUNICIPAL MANUEL ELIAS DE SOUZA

Encaminhamento da Escola ao Atendimento Psicossocial

Nome do aluno: ____________________________________________________________________
Data de nascimento: ____/_____/______ Idade: _____ anos Ano Letivo: _____º ano
Nome do Responsável: ______________________________________________________________
Telefone para contato: ______________________________________________________________
Demanda(s):
Agitação/Hiperatividade
Desinteresse/Apatia
Agressividade
Falta de atenção (desligado)
Dificuldade para escrever (cópia)
Dificuldade para escrever (ditado)
Dificuldade na leitura
Dificuldade de interpretação de texto
Dificuldade com cálculos (matemática)
Dificuldade de memorização
Fala sem sentido, descontextualizada
Dificuldade em entender o que lhe é falado
Comportamento inadequado
Problemas familiares
Outro: ________________________________________________________________________
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Há quanto tempo os sintomas vem sendo observados? ____________________________________
A criança já tem algum diagnóstico médico, psicológico ou pedagógico? Sim Não
Em caso positivo, qual? ______________________________________________________________
Outras observações relevantes: _______________________________________________________
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Data Cargo/nome do responsável pelo encaminhamento