DATA: _____/____/____ HORÁRIO: _________ PSICÓLOGA: ____________________

ANAMNESE
CRIANÇA/ADOLESCENTE

IDENTIFICAÇÃO PESSOAL
Nome completo: __________________________________________________________
Data de nascimento: ______/_____/______ SSexo: F M
Escolaridade: __________________________ Escola: ________________________________________________
Nome da mãe: __________________________________ Idade: ____________ Profissão: ___________________________
Nome do pai: _____________________________________ Idade: ____________ Profissão: ___________________________
Tem outros filhos? S N ____________________________________________________
Endereço:________________________________________________________________________________________________
Contato: ________________________________________________________

QUEIXA PRINCIPAL
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Como começou? _________________________________________________________________________________________
Foi repentina ou gradual? ______________________________________________________________________________

VIDA ESCOLAR
Repetiu de série? NÃO SIM _______________ Faz reforço escolar ? NÃO SIM
Rendimento escolar?_______________________________Como é a atenção? _______________________________
Interesses: Leitura Escrita Matemática Desenhos Outros___________________________
Quem auxilia na lição de casa? __________________________________________________________
O que os responsáveis acham da escola? __________________________________________________________________
A escola indicou tratamento psicológico ou apontou alguma dificuldade (Os pais foram chamados/
Por quê)? NÃO SIM
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ROTINA E FAMÍLIA
Como a criança se relaciona com pai/mãe/responsável/irmãos?
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Quais comportamentos a criança possui que são similares aos de seus pais?
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Qual a influência da espiritualidade da família na vida da criança?

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Costumam ter momentos de brincadeiras/passatempos em família?

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Como é a rotina da criança (Um dia típico dela)?
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Brincadeiras favoritas: _____________________________________________________________________
Prefere brincar: Sozinha Em grupo
Tempo gasto em eletrônicos: _________________________________________________________________
Programas e jogos preferidos: ________________________________________________________________
Faz esporte? NÃO SIM __________________________________________________________
HISTÓRIA DE VIDA

Onde nasceu? ____________________________________________________________________________

Gestação Planejada? NÃO SIM (Gestações anteriores/perdas/Gravidez de risco/Como
estava o psicológico dos pais e a relação do casal antes da concepção)?
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Mãe fez uso de álcool, drogas ou cigarro durante a gestação? NÃO SIM

A mãe teve/apresentou alguma doença durante a gestação? NÃO SIM

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Quanto tempo de relacionamento o casal tinha? ________________________________________________

Como a gravidez foi vivenciada pelo casal/pelospais?____________________________________________

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Condições psicológicas durante a gravidez (ansiedade, depressão): _______________________________

Condições emocionais (como era o “clima” do ambiente familiar, do trabalho, que a criança foi gerada):
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Se adotado, em que circunstâncias:

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Tipo de parto (Cesárea/Normal/Prematuro): ________________________________________________

Complicações (Quais/Incubadora/Quantos dias de UTI): _______________________________________

Alimentação do bebê (Seio/ Mamadeira/ Quanto tempo/ Desmame/ Fatos relevantes/Distúrbios):

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Problemas alimentares atualmente: _________________________________________________________

Sono (Agitado? Noite toda?): _______________________________________________________________

Dorme (Sozinho? Com os pais? Se sozinho, desde quando?): ____________________________________

A mãe chegou a ter depressão pós-parto (Contar sobre)? _______________________________________

DESENVOLVIMENTO E SAÚDE

Sustentar a cabeça, rolar, sentar (Ocorrem no tempo esperado? Atrasos?): SIM NÃO

Com que idade falou (primeiras palavras/Como é a linguagem atualmente/ Problemas?)

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Controle esfincteriano (Desfralde? Atrasos? Problemas?) É uma criança que adoece com frequência?
(Se sim, de quê?) NÃO SIM ___________________________________________________________

Tem alguma mania? Qual? ________________________________________________________________

Pediatra que acompanha: _____________________________________

Doenças infantis: NÃO SIM ________________________________________________________

Cirurgias e internações: NÃO SIM ___________________________________________________

Tratamentos: NÃO SIM _____________________________________________________________

Uso de medicamentos ? NÃO SIM _____________________________________________________

OBSERVAÇÕES IMPORTANTES:
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