CONSULTÓRIO DE PSICOLOGIA E HIPNOSE CLÍNICA

FICHA DE ATENDIMENTO

Arthur Duarte de Albuquerque Lima

Nome: _______________________________________________ 31/05/2023
Início_____________
02 01 2002
Data de nascimento: _____/_____/_______ 21
Idade: ___________
Tecnico de Suporte ao Usuário - Helpdesk
Profissão:____________________________________ Evangélico
Religião: ___________________
Jonas de Albuquerque da Silva Lima
Pai: _________________________________________ Espetor de alunos
Profissão: _________________
Elisabete Duarte de Sousa Lima
Mãe: ________________________________________ Professora
Profissão: _________________
52.714.780-1
RG:_____________________________ 408.169.688-88
CPF:___________________________________
Solteiro
Estado Civil: ____________________________________________________________
0
Números de filho: ________________________________________________________
1
Números de irmãos: ______________________________________________________

Rua Professor Marques Bronze, 163

Endereço Res.: __________________________________________________________
(11) 2554-2119
Telefone residencial: _______________________Celular: (11) 96973-8798
________________________
arthur.albuquerque159@gmail.com
E-mail: _________________________________________________________________
Victória Duarte de A Lima - 11 97953-3014
Contato parente próximo (se necessário): ____________________________________

Encaminhado através de: _________________________________________________

(x ) Psicoterapia ( ) Psicodiagnóstico

( ) Individual ( ) Grupo ( )Casal ( ) Outros _______________

Queixa trazida:
_______________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________

www.psievoce.com.br
Rua Toninhas, 337 – Vila Gea / Interlagos
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Faz acompanhamento com outro profissional: ( ) sim ( x ) não Especialidade:

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Medicamentos / Exames: ( ) sim ( x) não Quais:

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_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Faz uso de:

Não
Cigarro__________________________ Não
Bebida alcóolica ________________________
( ) Drogas. Quais________________________________________________________
Qualidade do sono: ______________________________________________________

Realiza algum tratamento médico no momento ou no ultimo ano?

Não
______________________________________________________________________
Qual? _________________________________________________________________
Motivo:________________________________________________________________

Não
Já fez algum tratamento por queixa psicológica? _______________________________
Qual? _________________________________________________________________
Motivo:________________________________________________________________

HISTÓRICO DE DOENÇA CRONICA

não
Qual? _________________________________________________________________
Não
Doença cardíaca? Qual? __________________________________________________
não
Epilepsia? _____________________________________________________________
não
Diabetes? ______________________________________________________________

07
Data: _______/ 06 2023
______/_______ _________________________________
Assinatura do cliente

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