ANAMNESE

Dados pessoais
Nome:
Idade:______ Data de nascimento:___/___/___ Sexo:____
Responsáveis: ______________________________________

Queixa da família:
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Diagnóstico
Qual foi a IDADE do diagnóstico:____________________
Tem alguma comorbidade: _________________________

Acompanhamento Multiprofissional
A criança é acompanhada por outros profissionais/Faz atividades extras?

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Parto
Normal ou Cesárea______________________________________________
Intercorrências no parto____________________________________________
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Termo ou Atermo? ______________
Aspectos do bebê ao nascer (choro, aparência) ________________________
Mamou por quanto tempo: _____________________________

Desenvolvimento motor
Quando Sustentou a cabeça _____; Sentou: ______ Engatinhou:_____
Ficou em pé _______ Andou:_______;

Controle dos esfíncteres/fralda___________

Andou ou anda na ponta dos pé_____________

Sentou ou senta em W_______________

Sobe e desce escadas: _________________

Cai muito:________ em que situações_______________

Manipula objetos___________________________

Linguagem
Idade em que a criança falou as primeiras palavras _______________
Frases ou palavras mais faladas ______________________________
O que ela faz para realizar pedidos _____________________________
Aponta? _______ Nomeia itens? ______________
Consegue mastigar?________________________
Qual o tipo de comunicação?______________________________

Reforçadores POSITIVOS utilizados

Itens ou atividades com as quais a criança se diverte ou mais interage no dia
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Outras Manifestações comportamentais

Reações a frustrações_____________________________________________
Humor__________________________________________________________
Comportamentos repetitivos e/ou estereotipados:
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Comportamentos de autoagressão ___________________________________
Comportamentos de heteroagressão
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