FICHA DE ANAMNESE INFANTIL

I. Identificação
Nome: _________________________________________________________
Idade: ______________ Data de nascimento: ____/____/____ Sexo: F M
Endereço: __________________________ Bairro: _____________Nº: ______
Complemento: _____________________ Telefone: ______________________
Nome da escola: _________________________________________________
Série: __________________ Período: _______________ Horário: __________

II. Identificação dos pais

A criança e adotada? Sim Não
Os pais moram juntos? Sim Não
Possui irmãos? Sim Não
Se sim, quantos? Qual a idade?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Nome da mãe: __________________________________________________

Data de nascimento: ____/____/_____ Sexo: F M
Convive com a mãe: Sim Não Até que idade conviveu? ____________
Grau de escolaridade: ___________________ Profissão: _________________
Endereço: __________________________ Bairro: _____________Nº: ______
Complemento: _____________________ Telefone: ______________________
E-mail:__________________________________________________________

Nome do pai:_____________________________________________________
Data de nascimento: ____/____/_____ Sexo: F M
Convive com a mãe: Sim Não Até que idade conviveu? ____________
Grau de escolaridade: __________________ Profissão: __________________
Endereço: __________________________ Bairro: _____________Nº: ______
Complemento: _____________________ Telefone: ______________________
E-mail:__________________________________________________________

Com quem a criança fica enquanto os pais trabalham?

_______________________________________________________________

Como que funciona a dinâmica familiar? Quem mora na mesma casa?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

III. Desenvolvimento físico e motor

a) Possui bom equilíbrio? ( ) SIM ( ) NÃO

b) Sobe e desce escada? ( ) SIM ( ) NÃO
c) É destro ou canhoto? ________________________________________
d) Possui habilidade para lidar com objetos pequenos? ( ) SIM ( ) NÃO
e) É tenso? ( ) SIM ( ) NÃO
f) É calmo? ( ) SIM ( ) NÃO
g) Agitado? ( ) SIM ( ) NÃO
h) Apático? ( ) SIM ( ) NÃO
i) Agressivo? ( ) SIM ( ) NÃO
j) Fala corretamente? ( ) SIM ( ) NÃO
k) Troca Letras? ( ) SIM ( ) NÃO
l) Apresentou problemas de fala? ( ) SIM ( ) NÃO
m) Apresentou ou apresenta gagueira ? ( ) SIM ( ) NÃO
n) Quando engatinhou pela primeira vez? __________________________
o) Quando ficou em pé, apoiou-se? _______________________________
p) Quando começou a andar? ___________________________________
q) Caia ou cai frequentemente? __________________________________
r) Esbarra ou esbarrava nas coisas? ______________________________

IV. Funcionamento Psicossocial

a) Escolar
Quando entrou na escola? Como foi o período de adaptação?
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Em quantas escolas já esteve? Por quê?

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A criança repetiu de série? Se sim, por qual motivo? Como a criança reagiu?
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_______________________________________________________________

Como é seu comportamento com a professora e colegas de classe?

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Existe alguma atividade que a criança demonstra desinteresse em realizar?

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Dificuldades da criança no ambiente escolar observadas por você ou pela

professora?
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_______________________________________________________________

Nas tarefas de casa, recebe ajuda? Se sim, de quem?

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Quanto tempo leva para fazer as lições de casa? ________________________

Qual matéria apresenta mais dificuldade? ______________________________

Qual matéria apresenta mais facilidade? _______________________________

Pratica alguma atividade extracurricular? Se sim, quais, e qual frequência?

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________
Apresenta problemas na escrita? ( ) SIM ( ) NÃO

Apresenta problemas de leitura? ( ) SIM ( ) NÃO

Tem dificuldade de compreensão? ( ) SIM ( ) NÃO

Quer ser o primeiro aluno da classe? ( ) SIM ( ) NÃO

A criança gosta da escola? ( ) SIM ( ) NÃO

A criança gosta dos professores? ( ) SIM ( ) NÃO

b) Socialização

Como é a relação da criança com as outras?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Prefere brincar sozinho ou com os amigos?

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_______________________________________________________________

Como é a relação entre a criança e a família?

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_______________________________________________________________

Quais os comportamentos e atitudes da criança que os pais mais apreciam?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Quais os comportamentos e atitudes da criança que mais aborrecem os pais?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Como a criança reage quando é elogiada?
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_______________________________________________________________

Como a criança reage quando é contrariada?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Qual o tipo de relacionamento que a criança apresenta com o pai?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Qual o tipo de relacionamento que a criança apresenta com a mãe?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Qual o tipo de relacionamento que a criança apresenta com irmãos?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Como é o lazer em família?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

A criança apresenta medos? Quais?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
A criança apresenta inventa fatos não ocorridos? Se sim, com qual frequência?

_______________________________________________________________

Tem amigos imaginários? __________________________________________

Faz birra? Em quais momentos?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Tem ciúmes? Se sim, de quem?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Quando apresenta ciúmes, qual a atitude dos pais?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

V. Motivo da consulta

a) Queixa primária:
______________________________________________________
______________________________________________________

Quando foi notada a queixa pela primeira vez? Por favor, explique detalhes
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

A que causa você o atribui?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

O problema varia, tornando-se pior em algumas situações?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

b) Queixa secundária:
( ) Abuso ( ) Ansiedade ( ) Culpas ( ) Complexo ( ) Compulsão sexual
( ) Depressão ( ) Fobias ( ) Humilhação ( ) Magoas ( ) Perda de identidade
( ) Vergonha ( ) Violência psicológica ( ) Vícios ( ) Traumas
( ) Outros: _______________________________________________________

VI. Histórico familiar

a. Existe histórico de doenças psiquiátricas na família? Quem e qual a

doença?
__________________________________________________________

b. Há alguém da família viciado em drogas ou álcool?

__________________________________________________________

VIII. Antecedentes Pessoais

1. Concepção:

A criança foi desejada?

_____________________________________________
Posição na ordem das gestações: ( )1ª ( ) 2ª ( ) 3ª ( )Outras
Posição na ordem do nascimento: ( )1º ( ) 2º ( ) 3º ( ) Outros
Houve aborto natural? _____________________________________________
Houve algum natimorto? ___________________________________________
Houve aborto provocado? __________________________________________
Filhos vivos?
_____________________________________________________
Filhos mortos: ______________Causa morte:
_____________Idade:_________
2. Gestação:

Quanto tempo após o início do relacionamento?

_________________________
Os pais moravam juntos? ( )SIM ( ) NÃO
Tinha muito enjoo? ( )SIM ( ) NÃO
Quanto tempo durou essa fase?
______________________________________

Quais as sensações psicológicas sentidas durante a gravidez?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Quais as condições de saúde durante a gravidez?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Houve algum evento traumático durante a gravidez? Sim, qual?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

c. Condições do nascimento:

Ocorreu após quantas semanas de gestação?

___________________________
( ) Natural ( ) Cesariana ( ) Fórceps
Como foi o parto? Houve alguma complicação?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Qual foi a posição do nascimento?

( ) Cabeça ( ) Ombros ( ) Nádegas ( ) Outros

d. Primeiras reações:
Quais foram as primeiras reações do bebê?
( ) Chorou
( ) Ficou vermelho
( ) Ficou roxo Por quanto tempo?
_________________________________
( ) Precisou de oxigênio Por quanto tempo?
__________________________
( ) Precisou de incubadora Por quanto tempo?
_________________________
( ) Ficou ictério ( amarelado)

Qual foi o peso do bebê ao nascer?

___________________________________
Qual foi a altura do bebê ao nascer?
___________________________________

3. Desenvolvimento
a) Sono

Quanto a qualidade do sono atual da criança, como você classifica?

( ) Ótima
( ) Boa
( ) Regular
( ) Ruim
E quando menor?
_________________________________________________
A criança apresenta ou já apresentou um dos quadros abaixo enquanto
dormia?
( ) Sonambulismo
( ) Ranger os dentes
( ) Falar / gritar enquanto dorme
( ) Agitação incomum
( ) Pesadelos constantes Quando ocorre, vai para a cama dos pais?
________
Onde a criança dorme e com quem? __________________________________
Caso durma sozinha, acorda durante a noite para ir para a cama dos pais?
____
Caso durma com os pais, qual atitude dos pais para separar?
_______________________________________________________________

b) Alimentação

Quanto tempo após o parto recebeu a primeira alimentação?

_______________
Mamou logo ?_____________Engoliu logo ?_________Vomitou ?
___________
Mamou no peito? ( ) SIM ( ) NÃO Até qual idade ?
______________________
Tomou mamadeira? ( ) SIM ( ) NÃO Até qual idade ?
____________________
Em que idade começou a alimentação salgada?
_________________________
Como foi o desmame? _____________________________________________
Seio:___________________________Mamadeira:_______________________
Rejeitou ou rejeita alimentação?
______________________________________
É forçado a comer? _______________________________________________
Quais os alimentos preferidos? ______________________________________
Quais os rejeitados?
_______________________________________________
Quando começou a comer sem ajuda? ________________________________
Como costuma ser as refeições em casa? Todos na mesa? Em família? Cada
um em um horário? Explique.
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

c) Manipulações

Usou chupeta ? ( ) SIM ( ) NÃO Até qual idade?

_______________________
Chupou dedo? ( ) SIM ( ) NÃO Até qual idade?
_______________________
Rói unhas ? ( ) SIM ( ) NÃO Morde os lábios? ( ) SIM ( ) NÃO
Brinca com orelha, cabelo, etc? ( ) SIM ( )NÃO
Possui algum tique? ( ) SIM ( )NÃO

d) Atividades da vida diária

Toma banho sozinho? _________________Desde que idade?
______________
Escova os dentes sozinho? ____________ Desde que idade?
______________
Sabe abotoar sozinho? _______________ Amarrar? _____________________
Sabe servir-se de líquidos? _________________________________________

e) Doenças
A criança apresenta alguma doença ou complicação? ( ) SIM ( )NÃO
Se sim, qual/ quais? _______________________________________________
Apresentou ou apresenta desmaios? _________________________________
Apresentou ou apresenta convulsões? ________________________________
Possui dores de cabeça? Com qual frequência? ________________________
Costuma vomitar? Com qual frequência? ______________________________
Alguma alergia? __________________________________________________
Alguma deficiência física? __________________________________________
Ouve bem? _____________________________________________________
Enxerga bem? ___________________________________________________

f) Sexualidade
A criança possui curiosidade sexual? ( ) SIM ( )NÃO
Qual a atitude dos pais? ___________________________________________
Foi/ está sendo feita a educação sexual? ( ) SIM ( )NÃO
Por quem? ______________________________________________________

IX. Autorização do uso de imagem do menor

Eu ___________________________________, portador da Cédula de

Identidade RG nº _____________________________, inscrito no CPF
nº_________________________, responsável pelo (a) paciente
_____________________________________, autorizo que fotos e vídeos que
incluam meu/minha filho (a) sejam feitas e utilizadas.
A) Para fins de registro pedagógico
B) Divulgação do trabalho da clínica (informativos, folders, sites)
C) Para fins de publicações nas redes sociais
Estou ciente de que as imagens serão usadas apenas para fins pedagógicos e
não comerciais, resguardadas as limitações legais e jurídicas.

__________________________________________
 Assinatura do responsável

São Paulo, _______de__________________ de 20____.