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ANAMNESE ADULTO

IDENTIFICAÇÃO
Nome: _____________________________________________________________________________
Sexo:______________ Idade:__________ anos / Data de nascimento: ___________________________
Naturalidade:________________________
Profissão:_______________________________________
Estado civil:______________________ Religião:__________________________________
Por que escolheu essa religião?___________________________________________________________
Endereço:________________________________________________________________nº:_________
Complemento:_______________________ Bairro:___________________________________________
CEP:____________ - _______ Cidade:__________________________________ Estado:____________
Telefone: ( ___ ) ______________________ / ( ___ ) ______________________

ANTECEDENTES FAMILIARES
PAI
Tem contato com o pai? Sim ( ) Não ( )
Profissão do pai____________________________________________
Atualmente, está vivo ou falecido? _____________________Se falecido, há quanto tempo?__________
MÃE
Tem contato com a mãe? Sim ( ) Não ( )
Profissão da mãe ___________________________________________
Atualmente, está viva ou falecida? _____________________Se falecida, há quanto tempo?__________
Com que idade?_______________
Do que morreu?_______________________________________________________________________
Informações complementares sobre os pais.
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_______________________________________
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IRMÃOS
Tem irmãos? Sim ( ) Não ( )
Quantos? __________________________________
Tem contato com esses irmãos? Sim ( ) Não ( )
Informações complementares sobre os irmãos.
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_______________________________________
ANTECEDENTES PESSOAIS
Local do nascimento (em casa ou hospital) _________________________________________________
Tipo do parto: ( ) normal ( ) cesariana .
Algum informação relevante em relação a gestação/ parto
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Teve alguma doença ou realizou cirurgias durante a infância? Com que idade?
____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Sexualidade
Como foi a descoberta da sexualidade?____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Orientação sexual (homossexual ou heterossexual) __________________________________________

FILHOS
Tem filhos? _____________ Quantos?_______________ Teve abortos?___________ por qual motivo?
____________________________________________________________________________________
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ESCOLA
Com que idade entrou na escola? ____________________Cursou o maternal?_____________________
Até que série estudou? _______________________ Porque parou de estudar?_____________________
Pretende continuar?____________ Repetiu alguma série?_______________Quantas vezes?__________
Porque repetiu?_______________________________________________________________________
Tem curso superior? _________________________ qual? ______________________

TRABALHO
Começou a trabalhar com que idade?____________________ Atualmente trabalha?________________
No que trabalha? ___________________________________ Gosta do que realiza?_________________
Sempre trabalhou na mesma profissão? _________________ Se não, qual já trabalhou?______________
____________________________________________________________________________________
Trabalha na profissão para a qual se acha habilitado (a) ou em outra?_____________________________
Por que? ___________________________________________________________________________
Ganha adequadamente?________________________________________________________________
Tem registro em carteira no local onde trabalha?_____________________________________________
Consegue sustentar seu orçamento?_______________________________________________________

ESTADO CIVIL
Namora ( ) mora junto ( ) Casado ( ) união estável ( ) solteiro ( )
- Se for solteiro(a)
Por que?_____________________________________________________________________________
Com quem mora: _____________________________________________________________________
- Se for Casado(a)
Há quanto tempo?____________________________________________
Nome da (o) esposa (o):_________________________________________Qual a idade dele(a)? ______
Ele(a) é sadia ou tem algum tipo de doença? Qual?___________________________________________
____________________________________________________________________________________
Tem filhos? __________ Quantos?___________ Qual o nome, idade e profissão de cada filho(a),
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Como é a relação com os filhos?_________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
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Há algum filho que apresenta algum problema?Qual?Tipo de problema?______________________

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Se houve abortos, qual foi a causa? foram espontâneos ou provocados?
________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
- Se for separado(a), desquitado(a), ou divorciado(a)
Qual foi a causa da separação?___________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Há quanto tempo está separado(a)?_______________________________________________________
Com quem ficaram os filhos?Porque?_____________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Quem iniciou o processo de separação?____________________________________________________
São separados e moram em casas separadas ou moram juntos?Por que?___________________________
____________________________________________________________________________________
Informações complementares sobre o estado civil
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
________________________________________________

HÁBITOS
Usa bebidas alcoólicas? _______________que tipo?________________________________________
Desde Quando?___________________ Com que frequência?__________________________________
Fuma? ________________ Desde quando?____________
Quantos cigarros fuma por dia? ___________________
Usa drogas? __________ Qual ou quais?___________________________________________________
Desde Quando?________________ Com que freqüência?_____________________________________
Fumante? ______________Desde Quando?_____________________
Fuma quantos maços por dia?____________________________________________________________
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EVENTOS TRAUMÁTICOS
Existe alguma situação ou evento traumático em sua vida?
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_______________________________________

HISTÓRICO MÉDICO
Apresenta alguma doença?
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________
Faz uso de alguma medicação?
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Faz algum tipo de acompanhamento médico?
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Há algum membro de sua família com alguma doença? Especifique.
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________

ROTINA
Faz quantas refeições por dia?
_____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Faz algum tipo de dieta ou uso de algum suprimento alimentar? Descreva.
_____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
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Sente cansaço ao longo do dia?

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_____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Como é seu sono?
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___________________________________________________________________________
QUESTÕES COMPLEMENTARES
Já pensou em suicídio?
( )Sim ( )Não
Se sim, quando?
__________________________________________
Fala sozinho?
_____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Tem pesadelos frequentes?
_____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Tem medo ou fobias?
_____________________________________________________________________________________________
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Ouve algum tipo de voz ou vê coisas que as outras pessoas não vêem?
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EXAME DAS FUNÇÕES MENTAIS (observações do estagiário)
A) Aspectos gerais
01) Aparência e Apresentação (higiene, roupas)
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02) Atitudes frente ao entrevistador

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B) Funções mentais
01) Senso-percepção
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02) Raciocínio / pensamento

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03) Linguagem
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04) Memória
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05) Consciência sobre a queixa apresentada

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06) Afetividade
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07) Vontade de entrar em processo terapêutico

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HIPÓTESE DIAGNÓSTICA
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