ANAMNESE

Data: ___/___/___
Compareceram à entrevista: _______________________________________________________

IDENTIFICAÇÃO:
Nome:_________________________________________________________________________
Idade: _____anos e _____meses Data de nascimento: _____/_____/_____
Natural de: ____________________________________________________________________
Escolaridade: _________________ Turno:________________ Horário:_____________________
Escola: _______________________________________________________________________
Pública ( ) Privada( ) Fone: ___________________
E-mail: _______________________________________________________________________
Professor(a) responsável:__________________________________________________________
Coordenador(a): _______________________________________________________________
Encaminhado pela escola: ( ) sim ( ) não ( ) outro ___________________________________

Pai: ______________________________________________________ Idade: ______________

Fone: ______________________ E-mail:___________________________________________
Profissão: _________________________________ Escolaridade:_________________________

Mãe: _____________________________________________________ Idade:______________

Fone: ______________________ E-mail: ___________________________________________
Profissão: _________________________________ Escolaridade: ________________________

Endereço: _____________________________________________________________________
Bairro: _______________________________________ Cidade: _________________________

COMPOSIÇÃO FAMILIAR
Relação dos pais hoje? _____________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Outras crianças e parentes que moram a criança:

________________________________________________________________________________

Nome Idade Relação Educação Ocupação Saúde Prob. aprendiz

IDENTIFICAÇÃO DO PROBLEMA
Queixa (motivo):
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

CONCEPÇÃO
( ) Filho natural ( ) Filho adotivo
Como era composta a família na época da concepção? ____________________________________
Idade dos pais na época: Pai: _________________________ Mãe: ______________________
Gravidez foi planejada ou casual? ___________________________________________________
Número de gestações anteriores? ___________________________________________________
Abortos? ___________ Naturais: ___________ Provocados: ____________________________

GESTAÇÃO
Como foi a aceitação das famílias? ___________________________________________________
A gravidez foi planejada? Por ambos? _______________________________________________
Acompanhamento pré-natal? ________________________________________________________
Ingestão de algum tipo de drogas? Lícitas e/ou ilícitas? __________________________________
____________________________________________________________________________
Quedas ou acidentes durante? _____________________________________________________
Tomou alguma medicação? _______________________________________________________
Doenças: ( ) rubéola ( ) toxoplasmose ( ) sífilis ( )hipertensão ( ) diabetes
( ) outras _____________________________________________________________________
Enjoo? ___________________ Bebeu ou fumou? _______________________________________
Exposição a RX? ________________________________________________________________
Qual era a situação econômica do casal na época? ______________________________________
Já tinham outros filhos?___________________________________________________________
A mãe trabalhava fora durante a gravidez? _____________________________________________
O casal ou alguém na família de ambos possui alguma doença hereditária? ____________________
_____________________________________________________________________________
Condições emocionais? ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

PARTO
Local:___________________________________________________________________________
Parto: ( ) normal ( ) induzido ( ) césarea ( ) fórceps
Algum problema no parto? ________________________________________________________
Cordão umbilical em volta do pescoço? _______________________________________________
Nasceu roxinho? ________________ Necessitou de oxigênio? ________________________
Teve convulsões? ______________________________________________________________
Altura: ____________ Peso: ____________ Apgar: ___________________________________
Teve icterícia? _________________________________________________________________

ALIMENTAÇÃO
Mamou no peito?___________________ Tempo: ______________________________________
Se não, por quê? _________________________________________________________________
Tomou mamadeira? _________________________ Tempo: ______________________________
Como se sentia ao amamentar? ____________________________________________________
Tomou mamadeira até quando? ____________________________________________________
Hoje tem hora para as refeições? ____________________________________________________
Aceitou bem a alimentação pastosa? _________________________________________________
Aceitou bem a alimentação sólida? __________________________________________________
Usa copo?________________ Como a criança come? Rápido, devagar, sofreguidão, voracidade, mastiga
bem? _____________________________________________________________________________
Faz as refeições com a família? Onde? Vendo TV?______________________________________
_____________________________________________________________________________
Preferência alimentar: ____________________________________________________________
HISTÓRIA CLÍNICA
(Retardo, diabetes, síndromes, doenças nervosas, epilepsia)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

( ) Sarampo: ________________________________ ( ) Dores de Ouvido:__________________

( ) Cólicas: _________________________________ ( ) Catapora: _______________________
( ) Caxumba: ________________________________ ( ) Rubéola:_________________________
( ) Coqueluche: _____________________________ ( ) Meningite: ________________________
( ) Desidratação: __________________________ ( ) Otite: _____________________________
( ) Adenoides: _____________________________ ( ) Amigdalites:_______________________
( ) Alergias: ______________________________( ) Acidentes: __________________________
( ) Convulsões: ____________________________ ( ) Febres: ____________________________
( ) Internações: ______________________________ Quanto tempo? _______________________
( ) Cirurgias? ____________________________ Idade: __________________________________
( ) Quedas e traumatismos: _________________________________________________________
( ) Complicação com alguma vacina? _______________________________________________
( ) Audição e Visão: _________________________ Usa óculos? Leva pra escola? ____________
Faz uso de medicação? __________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Quais os acompanhamentos que faz na área da saúde? ___________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

SONO
( ) Dorme sozinho ( ) Dorme com alguém. Com quem? ______________________________
Até quando dormiu com os pais? __________________________________________________
Como foi a separação ? __________________________________________________________
Onde a criança dorme? Tem seu quarto? _______________________________________________
Tem o costume de dormir na cama dos pais? ____________________________________________
Que horas dorme? _________________ Que horas acorda? ______________________________
Sono: tranquilo ( ) agitado ( ) range dentes ( ) terror noturno ( ) sonambulismo ( )
Fala dormindo ( ) Enurese ( )
Hábitos especiais (presença de alguém, objetos, embalo, bico, chupa dedo, etc.)
______________________________________________________________________________

DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR
Com que idade sentou?______________________ Engatinhou? __________________________
Forma de engatinhar: ____________________________________________________________
Com que idade andou? __________________ Caía muito? _______________________________
Dominância manual: ____________________________________________________________
Acredita Deixa cair as coisas? _____________________ Esbarra muito?____________________________
Acredita que apresenta alguma dificuldade motora? _____________________________________

CONTROLE DE ESFÍNCTERES
Com que idade parou de usar fraldas? _________________________________________________
Controle esfincteriano hoje: Dia ( ) sim ( ) não
Noite ( ) sim ( ) não

DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM
Balbuciou? ___________________ Com que idade começou a falar? _______________________
Demorou? Como os pais reagiram? _________________________________________________
Apresentou problemas na fala?________ Quais? ______________________________________
Fez uso de bico? ___________________ Até que idade? ________________________________
Como era esse uso? ______________________________________________________________
Compreende ordens? ____________________________________________________________
Presença de bilinguismo em casa? ___________________________________________________
Como a criança se comunica? ______________________________________________________
Apresenta salivação no canto da boca? _______________________________________________

ESCOLARIDADE
Frequentou creches/educação infantil?_______________________________________________
Idade que entrou para escola: _____________________________________________________
Adaptação: ___________________________________________________________________

Escolas que frequentou:

ESCOLA SÉRIE ANO
Repetiu de ano? ______________________Por que? __________________________________
Faz as tarefas sozinho(a)? ________________________________________________________
Com quem faz as tarefas? ________________________________________________________
Como é o momento das lições? Tem horário? Rotina? ____________________________________
Como é a escola na opinião dos pais? ________________________________________________
______________________________________________________________________________
Fatos importantes que aconteceu na vida escolar de seu filho: _____________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Quais as queixas mais frequentes? __________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Tem dificuldade para:
( ) ler ( ) escrever ( ) coordenação motora ( ) contar ( ) calcular
( ) esquece o que aprende ( ) troca letras na escrita ou na leitura ( ) letra ilegível
( ) atenção ( ) concentração
Conhece: ( ) cores ( ) números ( ) dinheiro ( ) letras ( ) meses do ano ( ) dias da semana
Sabe recortar? ____________________________________________________________________
Apresenta tiques? ______________________________________________________________
Como pega o lapis? _____________________________________________________________
Escreve muito forte ou muito fraco? ________________________________________________
Como vocês acham que começou o problema? A que fatores atribuem? ______________________
_____________________________________________________________________________

COMPORTAMENTO
Humor habitual_________________________________________________________________
Prefere brincar sozinho ou em grupos? ______________________________________________
Estranha mudanças de ambiente? ___________________________________________________
Adapta-se facilmente ao meio? ____________________________________________________
Tem horários? ________________________________________________________________
Aceita bem as ordens?______________________________________________________________
Pratica esportes? ________________________________________________________________
Apresenta agressividade, apatia ou teimosia? __________________________________________
Percebe quando muda alguma coisa em casa ou quando há um objeto novo? __________________
Tem algum medo? ______________________________________________________________
Quais as brincadeiras e brinquedos infantis preferidos? __________________________________
Como a criança se comporta:
Sozinha: _______________________________________________________________________
Em família: ___________________________________________________________________
Com outras pessoas: ____________________________________________________________
Com quem ela mais gosta de ficar e por quê? _________________________________________
____________________________________________________________________________
Em que momento, a criança encontra a família? _________________________________________
Que tipos de perdas já enfrentou?(separação, falecimento, outros) Em que idade?_______________
_____________________________________________________________________________
Já ouvi conflitos familiares? A criança presenciou ou presencia? ___________________________
______________________________________________________________________________
Assiste TV em demasia? Quais programas favoritos? _____________________________________
De que forma o pai e a mãe se relacionam com a criança, em que horário brincam ou fazem alguma
atividade de lazer? ______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Como se relaciona com irmãos?______________________________________________________
Como se relaciona com colegas e professores? __________________________________________

SEXUALIDADE
Tem curiosidade sexual? Início: ____________________________________________________
Tipo de pergunta: ______________________________________________________________
Atitude da família frente às perguntas ou atitudes: ______________________________________
_____________________________________________________________________________
Fase de masturbação: ____________________________________________________________

VISÃO
Algum problema? _______________________________________________________________
Parece não ouvir quando é chamado? _______________________________________________
Já fez audiometria? _____________________________________________________________
Cirurgia? _____________________________________________________________________

AUDIÇÃO
Algum problema? _______________________________________________________________
Usa óculos? __________________________________________________________________
Cirurgia? _____________________________________________________________________
HÁBITOS
Rói unha? ______________________________________________________________________
Tem tiques nervosos? _____________________________________________________________
Alguma mania repetitive? ___________________________________________________________
Tem movimentos rítmicos? ________________________________________________________
Chupa dedo ou bico? ____________________________________________________________
Tem ou tinha algum objeto como cheirinho ou outro para dormir, levar para escola? ____________
_____________________________________________________________________________
Outros? _______________________________________________________________________

INDEPENDÊNCIA
Vestir (S) (N) Abotoar (S) (N) Fechar (S) (N) Banho (S) (N) Pentear (S) (N)
Amarrar cadarços (S) (N) Escovar os dentes (S) (N) Comer (S) (N) Calçar (S) (N)

RELACIONAMENTO
Relaciona-se com outras crianças? ___________________________________________________
Tem amigos? Como é essa relação? ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Como é a relação na escola com colegas e professores? __________________________________
_____________________________________________________________________________
Como é a relação na família com os pais e irmãos? ______________________________________
_____________________________________________________________________________

ESTIMULAÇÃO:
A criança tem acesso à:
( ) Brinquedos ( ) jogos pedagógicos ( ) Revistas, livros ( ) Videogame ( ) Tablet ( )
celular ( ) Computador
Como é o acesso aos eletrônicos? ___________________________________________________
É feito controle do conteúdo acessado na internet e redes sociais? __________________________

OUTROS
Como a família vê o problema? ______________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Como o casal age em função da criança? _____________________________________________
_____________________________________________________________________________
Como os pais se veem: permissivos, autoritários, equilibrados? ____________________________
_____________________________________________________________________________
Como são colocados os limites para a criança no seu cotidiano? ____________________________
______________________________________________________________________________

INFORMAÇÕES GERAIS FAMILIARES

Situação econômica? ______________________________________________________________
Situação cultural:__________________________________________________________________
Livros (frequência) ___________________ Cinema (frequência) __________________________
Estimulo cultural? Quais? ____________________ Hábitos de lazer? _______________________
Constância de diálogos: _________________________________________________________
Fazem refeições juntos? Quais? ____________________________________________________
Algum vício na família? (drogas, alcoolismo) ___________________________________________
Análise da entrevista: ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Encaminhamentos:_______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

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Psicopedagogo(a)