ANAMNESE PSICOLÓGICA INFANTIL

DATA: ____/____/_______

Nº Prontuário: _______

IDENTIFICAÇÃO:

Estudante: _____________________________________________________________________
D.N.: ___/___/_____ Idade: _____ Série: _____________ Turno: ________________________
Escola: ________________________________________________________________________

Já foi / ou é atendido em outra instituição? Qual?

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Possui algum Laudo Médico? ( ) Sim ( ) Não
Deficiência? ( ) Sim ( ) Não Que tipo?
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Toma alguma medicação de uso contínuo? ( ) Sim ( ) Não
Qual? __________________________________________________________________________

FILIAÇÃO:

Pai: __________________________________________________ Idade: ___________________

Grau de instrução: ______________________________________________ ( ) Não
alfabetizado
Profissão: __________________________________ Contato:
____________________________

Mãe: __________________________________________________ Idade: __________________

Grau de instrução: ______________________________________________ ( ) Não
alfabetizado
Profissão: __________________________________ Contato:
____________________________

Residência: _____________________________________________________________________
Bairro: _____________________________________ Cidade:
_____________________________
Entrevistado: ( ) Mãe ( ) Pai ( ) Cuidador: ( ) Avó ( ) Tio ( )
___________________________
Nome: __________________________ Idade: _______ Contato:
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QUEIXA PRINCIPAL (Motivo para atendimento)

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INFORMAÇÕES – CONCEPÇÃO

Idade da mãe na época da gravidez: _______________

Criança planejada? _______ ( ) desejada ( ) Não desejada ( ) acidental, mas querida.

Gestação:

Realizou o pré-natal? __________________________________________________________

Como se sentiu durante a gravidez (sentimentos e sensações):
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Ocorrência durante a gravidez

( ) sangramentos ( ) desmaios ( ) crises nervosas ( ) diabete gestacional

( ) pressão alta ( ) enjoos, vômitos ( ) queda/pancadas ( ) fez uso de álcool
( ) outras drogas ( ) medicamentos ( ) só vitaminas ( ) outros

Condições de nascimento do feto:

Tipo de parto ________________ Onde nasceu ( ) hospital ( ) em casa com parteira

Chorou logo que nasceu? _________________ Precisou de oxigênio?
____________________
Exame de pezinho ( ) Sim ( ) Não
__________________________________________________
Exame da orelhinha ( ) Sim ( ) Não
_________________________________________________
Exame do olhinho ( ) Sim ( ) Não
__________________________________________________

Foi detectada alguma doença?

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Alimentação:

( ) Criança foi amamentada? ( ) Sim ( ) Não Até? ___________________________________

( ) Intolerâncias alimentares:
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DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR

Doenças apresentadas até o momento: ( ) convulsões ( ) problemas cardíacos ( )

bronquites
( ) sarampo ( ) rubéola ( ) dengue ( ) meningite ( ) outros
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É a alérgico? A que? _____________________________________________________________
Já sofreu/desmaio, queda com traumatismo?
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Já sofreu internação/ intervenção cirúrgica? _________________________________________

INFORMAÇÕES FAMILIARES

Constituição familiar (com quem vive)?

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Irmãos? Idade: __________________________________________________________________
Relacionamento da criança com os irmãos?
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NORMAS DISCIPLINARES

Quais estratégias utilizam os pais para disciplinar os filhos? Existe acordo entre pais e os
cuidadores quanto a disciplina dos filhos?
( ) costumam conversar ( ) castigo ( ) não tem paciência, bate

Atitude da criança para com os pais/ figura de autoridade

( ) respeitoso ( ) só respeita pai ( ) só respeita mãe

( ) não atende/ não respeita ninguém ( ) desafia o tempo todo

Como reage quando é contrariado?

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Sono: Dorme bem? ___________________

( ) tranquilo ( ) agitado ( ) insônia(anda pela casa) ( ) pesadelos ( ) fala dormindo
( ) sozinho em seu quarto ( ) junto com irmãos ( ) na cama dos pais
( ) range dentes ( ) enurese noturna ( ) outros
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Tipo de respiração quando dorme: ( ) normal ( ) respirador oral

Manipulação e hábitos (fez uso de chupeta, chupa dedo, rói unhas, apresenta tiques, movimentos
involuntários, estereotipias, maneirismos, agitação motora, autoagressão, passividade).
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HISTÓRIA ESCOLAR:

Já fez exame de acuidade visual? ______ Última vez?

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Queixa-se de irritações, coceiras, ardência, lacrimejamento dos olhos
____________________
Queixa-se de dores de cabeça _____________________________________________________
Escuta perfeitamente?
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ROTINA DA VIDA DIÁRIA: Pesquisar todo o comportamento/funcionamento e a rotina da
criança no dia-a-dia:

 Que horas dorme/levanta, com quem passa a maior parte do dia, se tem horário de estudo
estipulado, se ajuda em alguma tarefa dentro de casa? Qual? Se participa de alguma
atividade extracurricular, qual? Onde?
 Se é uma criança dependente/independente (veste-se, calça-se, toma banho sozinho), se
procura resolver sozinho suas dificuldades, ou solicita sempre ajuda.
 Quanto a sociabilidade: como se comporta nos ambientes em geral, se frequenta outros
ambientes além da escola, quais? Se tem facilidade para fazer amizades, se brinca com
crianças de qualquer idade, se é amigo, companheiro, ou briguento, desrespeitoso com os
colegas, se diverte? Como? Quando? Quais atividades de sua preferência? Se utiliza de
vídeo game/celular? Qual a frequência? Assiste o que na TV?
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HISTORIA PREGRESSA DE PROBLEMAS FAMILIARES:

Pesquisar se há problemas relacionados na família.

( ) alcoolismo ( ) deficiência intelectual ( ) doença mental ( ) transtornos

( ) dificuldades para aprender ( ) atraso na linguagem ( ) outros
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EM CASO DE ADOÇÃO

Se a adoção foi planejada? ( ) Sim ( ) Não Idade da adoção:

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Motivo que levou à adoção:
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A criança/adolescente tem conhecimento da adoção? ( ) Sim ( ) Não
Quem mais sabe sobre a adoção? __________________________________________________
Que informações possuem sobre a família biológica e sobre a gestação e nascimento?
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INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES RELACINADOS À ESCUTA REALIZADA

Visão profissional em relação à escuta do caso.

Diante do exposto o que pode ser observado quanto à qualidade dos vínculos estabelecidos na
dinâmica familiar, e em relação ao comportamento da criança/ adolescente.
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Georgea Marcela Santos Cardoso

Data: ___/___/_____