ANAMNESE- ATENDIMENTO PSICOLÓGICO INFANTIL

1. Dados de identificação:
Paciente:___________________________________________________________________________________________
Data de nascimento: _____/____/_____ Idade: ________________Contato: _____________________________________
Residência:_________________________________________________________________________________________
Bairro:___________________________________ Cidade: ________________________________________________
Escola:__________________________________________________Série:______________________________________

2. Dados dos pais

Pai:________________________________________________________________________________________________
Idade:__________________________________Profissão:____________________________________________________
Mãe: ______________________________________________________________________________________________
Idade:______________________ Profissão: _______________________________________________________________
A mãe trabalha fora? _____________Com quem ficam os filhos? ______________________________________________
Quantas pessoas vivem na casa? __________ Quem são?
_____________________________________________________
Nº de irmãos (nome e
idade):____________________________________________________________________________

3. Encaminhamento
Encaminhado (a) por: _________________________________________________________________________________
Motivo do encaminhamento: ___________________________________________________________________________
Queixa principal: ____________________________________________________________________________________

4. Histórico clínico
Faz algum tratamento médico ou terapêutico? Usa algum tipo de medicação?
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

5. Histórico da gravidez
Gravidez desejada ou acidental?
_________________________________________________________________________
Como se sentia durante a gravidez?
_______________________________________________________________________
Ameaça ou tentativa de aborto?
__________________________________________________________________________
Como era o seu relacionamento afetivo, social e sexual durante a gestação?
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Doenças durante a gestação: ( ) Rubéola ( ) Toxoplasmose ( )Sífilis
Outras: ____________________________________________________________________________________________
Medicamentos tomados durante a gestação? _______________________________________________________________
Exames: ___________________________________________________________________________________________
Idade da mãe/pai na época da gravidez:
____________________________________________________________________
Fez o pré-natal: S ( ) N ( ) Evitava filhos? ________________Com que?_______________________________________
Parto: Cesárea ( ) Normal ( ) Ocorreu alguma complicação durante ou após o parto?
________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Engatinhar ___________________________ andar______________________
falar________________________________
Doenças infantis:
_____________________________________________________________________________________
Casos de convulsões, epilepsia, desmaios: _________________________________________________________________
Observações:
________________________________________________________________________________________
Estado atual
Estado cognitivo: Inteligência___________________________________memória_________________________________
atenção_________________________________ pensamento__________________________________________________
Existe algum comprometimento: Visual: S ( ) N ( ) Auditivo: S ( ) N ( ) Locomoção: S ( ) N ( )
Olfativo: S ( ) N ( ) Linguístico: S ( ) N ( )
Interação social: _____________________________________________________________________________________
Padrão de sono:
______________________________________________________________________________________
Padrão alimentar: ____________________________________________________________________________________
Atividade de vida diária: ______________________________________________________________________________
Hábitos de lazer: _____________________________________________________________________________________
Passou por algum trauma recentemente:
___________________________________________________________________
Observações:
________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

6. Histórico familiar
Os pais são casados ( ) divorciados ( )
São pais presentes, tem uma boa relação?
__________________________________________________________________
Com qual dos pais se dá melhor? ________________________________________________________________________
Como se relaciona com os irmãos?
_______________________________________________________________________
Existem outro familiar que interferem na educação da criança? Qual? ___________________________________________
Há educação religiosa? ________________________________________________________________________________
Quais as formas usuais de castigos e punições? _____________________________________________________________
Observações:
________________________________________________________________________________________
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7. Histórico escolar
Período escolar: ____________________________________________________Professor de apoio: S ( ) N ( )
Reprovação: S ( ) N ( ) ______________Dificuldade de aprendizagem S ( ) N
( )___________________________________
Comportamento em sala de aula:
_________________________________________________________________________
Gosta da escola? __________________________ Gosta da professora?
__________________________________________
Qual(is) seu(s) rendimento(s)? __________________________________________________________________________
Os pais o ajudam? __________ É castigado quando tira más notas?
_____________________________________________
Dificuldades na escrita e leitura?
_________________________________________________________________________
É inquieto na classe?
__________________________________________________________________________________
Relação com os colegas de classe:
________________________________________________________________________

Sugestão de encaminhamento: __________________________________________________________________________

Plano de tratamento/ conduta/ objetivos:
___________________________________________________________________________________________________
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Observações Gerais:
___________________________________________________________________________________________________
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Conclusão:
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Coruripe , _______de ________________________de _________