Anamnese Neuropsicopedagógica

Data: _____/_____/_____

1- IDENTIFICAÇÃO:
Nome:________________________________________________________________
Data de Nascimento: ____/____/____ Idade:______ Naturalidade:________________
Com quem vive? _______________________________________________________
Série/ano que cursa:_______________ Professora:___________________________
Nome da escola: _______________________________________________________
Endereço: ____________________________________________________________
Contato (prof ou orientadora): ___________________ Fone:_____________________

2- DADOS FAMILIARES
Nome do Pai: ___________________________________________ Idade:_________
Grau de instrução ______________________________ Teve dificuldade? ( ) S ( ) N
Profissão ou atividade:___________________________________________________
Nome da mãe: __________________________________________ Idade:_________
Grau de instrução ______________________________ Teve dificuldade? ( ) S ( ) N
Profissão ou atividade:___________________________________________________
Religião dos pais: ______________________________________________________
a) Matrimônio:
( ) Legalizado ( ) Constituído ( ) Separados ( ) Divorciado ( ) Viúvo(a)
b) Outros filhos:
Nome: _______________________ Idade: _______ Escolaridade: _______________
Nome: _______________________ Idade: _______ Escolaridade: _______________
Nome: _______________________ Idade: _______ Escolaridade: _______________
Nome: _______________________ Idade: _______ Escolaridade: _______________
Tem irmão que possui algum tipo de dificuldades? __________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

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3- QUEIXA OU MOTIVO DA CONSULTA:
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Desde quando tem o problema? ___________________________________________
Já procurou outros especialistas? __________________________________________
Está fazendo algum tipo de tratamento médico, psiquiátrico, psicológico, neurológico?
Por que? _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________

4- ANTECEDENTES PESSOAIS:
4.1 – Gestação:
 Gravidez planejada? ( )sim ( ) não Tempo de gravidez? ________________
 Número de gestações anteriores: ______________
 Abortos? _____________ Naturais: ______________
Provocados:____________
 Perdeu algum filho? __________Antes ou depois do paciente?________________
 Levou algum tombo? ( )sim ( ) não ____________________________________
 Teve alguma doença na gestação? ( )sim ( )não
 A gravidez foi desejada por ambos? ( )sim ( ) não ________________________
 Condições de saúde durante a gestação: _________________________________
_____________________________________________________________________
 Tomou alguma medicação? ( )sim ( )não
Qual? ________________________________________________________________
 Condições emocionais (filho desejado)?
___________________________________
_____________________________________________________________________

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 Algum episódio marcante durante a gravidez? _____________________________

4.2 – Condições do nascimento:

 Nasceu de quantos meses? ____________________________________________
 Peso: _____________ Tamanho: ________________ APGAR: _______________
 Tipo de parto:
( ) Normal ( ) Induzido ( ) Instrumental ( ) Cesárea ( ) Fórceps
 Parto:
( ) prematuro__________________________
( ) precisou de oxigênio
( ) cianótico (coloração azulada na pele, devido a oxigenação insuficiente do sa
( ) incubadora – quanto tempo _____________________________________
 Condições da criança:
a) Chorou logo ao nascer? ( )sim ( )não
b) Tomou algum medicamento? ( )sim ( )não ( ) não sabe informar
c) Teve icterícia? ( )sim ( )não
d) Precisou de algum cuidado especial? ____________________________________

5 – DESENVOLVIMENTO:
5.1 – Saúde
 A criança sofreu acidente ou cirurgia? ( )sim ( ) não
 Possui reações alérgicas? ( )sim ( ) não
 Tem problemas de audição e/ou visão? ( )sim ( ) não
 Dor de cabeça? ( )sim ( ) não
 Já desmaiou alguma vez? ( )sim ( ) não Quando?______________________
_____________________________________________________________________
 Teve ou tem convulsões? ( )sim ( ) não
 Familiares que apresentam problemas de desmaio, convulsões, ataques?
( )sim ( ) não
 Observações: _______________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

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_____________________________________________________________________
5.2 – Alimentação
A criança foi amamentada? ( )sim ( ) não Até quando? ____________________
Como é sua alimentação? _______________________________________________
É forçada a se alimentar? ( )sim ( ) não
Come sem derrubar a comida? ( )sim ( ) não
Recebe ajuda na alimentação? ( )sim ( ) não
 Alimentação atual (tipo, apetite, posição, mastigação):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
 Preferência alimentar? ________________________________________________
_____________________________________________________________________
 Hoje tem hora para comer? ( )sim ( ) não Come depressa? ( )sim ( ) não

5.3 – Sono
 A criança dorme bem? ( )sim ( ) não Range dentes? ( )sim ( ) não
 Como é seu sono (tranquilo/agitado)? ____________________________________
 Fala dormindo? ( )sim ( ) não É sonâmbulo? ( )sim ( ) não
 Dorme em quartos separados dos pais? ( )sim ( ) não
 Com quem dorme?
___________________________________________________
 A criança acorda e vai para o quarto dos pais? ( )sim ( ) não

5.4 – Desenvolvimento psicomotor

Em que idade:
 Firmou a cabeça: __________________ Sentou sem
apoio:___________________
 Engatinhou?_____________________
 Ficou de pé: __________________ Caminhou sem apoio:____________________
 Controle dos esfíncteres: ______________________________________________

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 É lento para fazer alguma tarefa? _______________________________________
 Veste-se sozinho? ( )sim ( ) não Toma banho sozinho? ( )sim ( ) não
 Calça-se sozinho? ( )sim ( ) não Sabe dar nós nos sapatos? ( )sim ( ) não
 É desastrado? ( )sim ( ) não Pratica esportes? ( )sim ( ) não
 Anda de bicicleta? ( )sim ( ) não Desde quando? _____________________
 É destro ou canhoto?_________________________________________________
 Foi exigido que usasse uma das mãos para escrever / comer? ( )sim ( ) não
 Rói unhas? ( )sim ( ) não Chupa dedo? ( )sim ( ) não
 Tem manias ou tiques? ( )sim ( ) não
 Quais? ____________________________________________________________
 Precisa de ajuda para fazer alguma coisa? ( )sim ( ) não
 Como aprendeu a usar a mamadeira, colher, canequinha, armar joguinho: _______
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
 Quando começou a engatinhar / andar, era inseguro ou corajoso? _____________

6 – Escolaridade
 A criança/adolescente gosta de ir à escola? ( )sim ( ) não
 É bem aceita pelos amigos ou é isolada? _________________________________
 Já repetiu o ano alguma vez? ( )sim ( ) não
 Por quê? __________________________________________________________
 Gosta de estudar? ( )sim ( ) não Tem hábito de leitura? ( )sim ( ) não
 Faz lições de casa? ( )sim ( ) não
 Os pais estudam com a criança / adolescente? ( )sim ( ) não
 Vai bem em matemática? ( )sim ( ) não Leitura e escrita? ( )sim ( ) não
 É inquieta na escola? ( )sim ( ) não Em que circunstância? ________________
_____________________________________________________________________
 Principais dificuldades encontradas na escola: _____________________________
_____________________________________________________________________
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 O que os professores acham dele / dela? _________________________________
_____________________________________________________________________
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 Como foi a entrada na escola? _________________________________________
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 Escolha da escola: ___________________________________________________
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_____________________________________________________________________
 Trocas de escola: ____________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
 Como foi a alfabetização (metodologia, exigência dos pais e da escola) _________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
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7 – Linguagem:
 Quando balbuciou?________________
 Quando usou as primeiras palavras com significado? ________________________
 Gagueja? ( )sim ( ) não Troca letras quando fala? ( )sim ( ) não
 Relata fatos vivenciados? ( )sim ( ) não
 Notou alguma alteração na comunicação? ( )sim ( ) não
 Descreva a comunicação atual: _________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
 Já teve otites (infecção no ouvido)? ( )sim ( ) não

8– Sexualidade:
 Tem curiosidade sexual? ( )sim ( ) não
 Os pais conversam sobre sexualidade com a criança / adolescente? ( )sim ( ) não

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9– Aspectos ambientais:
 Prefere brincar sozinho ou em grupos? (se for adolescente, pergunte se prefere
ficar ou sair sozinho ou em grupos). _____________________________________
_____________________________________________________________________
 Prefere brincar com crianças maiores ou menores que ela?
___________________
 Faz amigos com facilidade? ( )sim ( ) não
 Adapta-se facilmente ao meio? _________________________________________
 Relacionamento da criança / adolescente com os pais: ______________________
_____________________________________________________________________
 Com os irmãos?
_____________________________________________________
 Medidas disciplinares usadas com a criança / adolescente:
___________________
_____________________________________________________________________
 Quem as usa? ______________________________________________________
 Qual a reação da criança / adolescente?
__________________________________
_____________________________________________________________________
 Percebe quando muda alguma coisa em casa ou quando há um objeto novo?
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 Tem algum medo? ( )sim ( ) não
 De que? ___________________________________________________________

10 – Características pessoais e afetivo-emocionais

 Como é a criança / adolescente sob ponto de vista emocional?
________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
 Características:
( ) Agressiva ( ) Passiva ( ) Dependente ( ) Inquieta

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( ) Medrosa ( ) Retraída ( ) Excitada ( ) Desligada
( ) Outros: __________________________________________________________
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 Como reage quando contrariada?
_______________________________________
 Atividades preferidas:
_________________________________________________
_____________________________________________________________________
 Como reagiu frente às mudanças (casa, escola, morte, separação, nascimento
irmão, desemprego)?_________________________________________________
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 Fatos marcantes dos pais e irmãos antes, durante e depois da entrada da criança /
adolescente na família: _______________________________________________
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11– Atividades diárias:
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12– Outras informações:
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Orientação aos Pais:

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Observações:
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Encaminhamento para setores ou solicitação de exames:

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