AUTORIZAÇÃO

Eu ______________________________________________, autorizo o
acompanhamento psicopedagógico do (a) meu/minha filho/filha
________________________________________________________ com a(o)
profissinal_________________________________________________________,
no período de ____/____/____ á ____/_____/______.

[Local e data]

__________________________________________________
Assinatura do Responsável
Endereço, cidade, estado, CEP, e-mail e telefone.

AUTORIZAÇÃO PARA INTERVENÇÃO PSICOPEDAGÓGICA – I

Nome Completo:____________________________________________________
Professor(a) de Educação Especial:____________________________________

Exmo(a) Sr(a) Encarregado(a) de Educação

ASSUNTO: Autorização para uma Intervenção Psicopedagógica na área da
________________________________ junto ao educando(NOME COMPLETO).

No âmbito do (IDENTIFICAÇÃO DO CURSO), venho por este meio solicitar a

Vª Exa. a autorizaçãopara a efetuação de uma Intervenção Psicopedagógica junto
ao seueducando_____________________________________________________.
Com este procedimento, pretende-se avaliar__________________________
através de__________________________________________________________.

A confidencialidade dos dados acerca do educando será sempre respeitada. Todos

os dados recolhidos, bem como sua análise, serão usados de forma sigilosa.

Agradeço desde já pela cooperação e atenção prestadas, colocando-me à

disposição para posteriores esclarecimentos.

Atenciosamente,
[Local e data]

__________________________________________________
Psicopedagoga(o)
[Nome completo/CBO/Inscrição Sindical]
(carimbo, impressão ou de próprio punho)
Endereço, cidade, estado, CEP, e-mail e telefone.

AUTORIZAÇÃO PARA INTERVENÇÃO PSICOPEDAGÓGICA – II

Exmo(a)Sr(a) Diretora do_________________

ASSUNTO: Autorização para uma Intervenção Psicopedagógica na área da

___________________________________________ juntoa um aluno.

Venho por este meio solicitar a Vª Exa. autorização para que esta intervenção
seja feita com (NOME DO ALUNO) quefrequenta a Escola (NOME DA ESCOLA).

Com esta Intervenção Psicopedagógica para __________________________

Por meio de um__________________________________________________.

Este processo de Intervenção só será iniciado após_________________________.

A confidencialidade dos dados acerca do educando será sempre respeitada. Todos

os dados recolhidos, bem como sua análise, serão usados de forma sigilosa.

Agradeço desde já pela cooperação e atenção prestadas.

Estarei à disposição para futuros esclarecimentos.

Atenciosamente,
[Local e data]

__________________________________________________
Psicopedagoga(o)
[Nome completo/CBO/Inscrição Sindical]
(carimbo, impressão ou de próprio punho)