NOME DA CLÍNICA OU DO PSICÓLOGO

SECRETARIA, PREFEITURA...

FICHA DE ENCAMINHAMENTO DO ALUNO PARA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR

PSICÓLOGA E ASSISTENTE SOCIAL

NOME DO ALUNO: ________________________________________________________

DATA NASC: ____/_____/_____
ESCOLA:_________________________________________________________________
PROFESSOR:_____________________________________________________________
ANO: _________________ TURNO: ________________________
NOME DO RESPONSÁVEL: ________________________________________________
ENDEREÇO: _____________________________________________________________
DATA: ___/____/____ FONE: ______________________________

1 – Em relação ao rendimento escolar, o aluno (a) apresenta:

( ) Progresso constante ( ) Evasão escolar
( ) Progrediu até certo ponto ( ) Aluno foi encaminhado para outros profissionais
( ) Não apresenta progressos ( ) Não executa as atividades ( ) Questões emocionais

2 – Descrever aspectos relacionados a comunicação oral e escrita, comportamento sócio

afetivo, atenção e concentração, raciocínio lógico matemático, autonomia e outros que
considerar
relevantes:__________________________________________________________________
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Professor (a) ____________________________
____________________________ Coordenador(a) diretor (a)
Psicóloga _____________________________
Assistente Social

Rua dos Seringueiros, 198, Centro – CEP 78.325-000, Aripuanã – MT, Fone: (66) 3565 – 1386 e-mail: semecaripuana@gmail.com