FUNDAÇÃO EDUCACIONAL ROSEMAR PIMENTEL

CENTRO UNIVERSITÁRIO GERALDO DI BIASE

PRÓ-REITORIA DE PÓS GRADUAÇÃO, PESQUISA
E EXTENSÃO - PROPPEX

ANAMNESE PSICOPEDAGÓGICA

I – DADOS DA CRIANÇA:
Nome do aluno(a):
___________________________________________________________
Escola: _________________________________________________ Série: ____ ano
Sexo: ( )M ( )F Idade: _________ Data de Nascimento: ____/ ___/
______
Religião: _______________ Nacionalidade: _____________ Naturalidade: _____________
Tem apelido? ( )S ( )N _______________________________ Ele(a) gosta? ( )S
( )N
Por que tem esse apelido? ____________________________________________________

II – IDENTIFICAÇÃO DOS PAIS:

PAIS
Pai: ______________________________________________________________________
Mãe:______________________________________________________________________
Endereço: _________________________________________________________________
Telefone: ______________________________________ Estado Civil: ________________

Profissão do Pai: _________________________________ Religião:

___________________
Local de
trabalho:____________________________________________________________
Telefone: _________________________________________ Cargo:
___________________
Escolaridade: _____________________________________ Idade: ___________________

Profissão da mãe: ________________________________ Religião:

___________________
Local de
trabalho:____________________________________________________________
Telefone: ________________________________________ Cargo:
____________________
Escolaridade: _____________________________________Idade:____________________

III – DADOS FAMILIARES:

Irmãos:
Nome: ____________________________________________________ Sexo:
__________
Escolaridade: _______________________________________________ Idade:
__________
Nome:_____________________________________________________ Sexo: __________
Escolaridade: _______________________________________________ Idade:
__________
Nome:_____________________________________________________ Sexo: __________
Escolaridade: _______________________________________________ Idade:
__________

Avós:
Maternos: avó: ______________________________________________ viva: ( )sim
( )não
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avô: ______________________________________________ vivo: ( )sim

( )não

Paternos: avó: ______________________________________________ viva: ( )sim

( )não
avô: _______________________________________________ vivo: ( )sim
( )não

IV – SITUAÇÃO FAMILIAR:
Nascimento de irmãos ( )sim ( )não
Aceitação:_______________________________
Mudanças: ( )sim ( )não Aceitação:
____________________________________
Parentes que mudaram para a casa da família ( )sim ( )não
Qual a relação com a criança:
__________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Mortes: ( )sim ( )não De quem?__________________________________________
__________________________________________________________________________
Desempregados ( )sim ( )não Separações ( )sim ( )não
__________________________________________________________________________
Quem toma as decisões a respeito da criança?
_____________________________________
Filho: ( )Biológico ( )Adotivo
A criança é ciente de sua adoção? ( )sim ( )não
Reação da criança à situação:
__________________________________________________
Observação: _______________________________________________________________
Tem alguém que a protege? ( )sim ( )não Quem?
_________________________________
__________________________________________________________________________
Mora alguém com a criança além do pai, mãe e irmãos? ( )sim ( )não
Quem?____________________________________________________________________
Como é a relação com essa pessoa?
____________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
É muito censurado? ( )sim ( )não
Relaciona-se bem com?
O pai: ( )sim ( ) não Os irmãos: ( )sim ( )não Os primos: ( )sim
( )não
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Quem o auxilia na lição de casa?
________________________________________________
Problemas que a família está passando no momento:
________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

V – GRAVIDEZ:
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A criança foi planejada? ( )sim ( )não

Houve expectativas por parte da família ( )sim ( )não
A criança foi desejada? ( )sim ( )não
Primeiro filho(a)? ( )sim ( )não
Perdeu alguma gravidez antes desta? ( )sim ( )não
Durante a gravidez levou algum tombo? ( )sim ( )não
Teve alguma doença? ( )sim ( )não
Qual: _____________________________________________________________________
Exposição a RX: ( )sim ( )não
Em que mês da gestão? ______________________________________________________
Onde? ____________________________________________________________________
Condições psicológicas durante a gravidez:
_______________________________________
__________________________________________________________________________

Como passou a gravidez?

Enjoou? ( )sim ( )não Vomitou? ( )sim ( )não
Feliz? ( )sim ( )não Ansiosa? ( )sim ( )não
Apreensiva? ( )sim ( )não Nervosa? ( )sim ( )não
Sentiu-se protegida? ( )sim ( )não

Fez uso de alguma medicação ou substância na gravidez? ( )sim ( )não

Qual (is)?
__________________________________________________________________

Quando sentiu que o bebê ia nascer (trabalho de parto)? Foi rápido? ( )sim ( )não
Qual foi a sua reação?
________________________________________________________
__________________________________________________________________________
O pai assistiu o parto? ( )sim ( )não
Tem o apgar? ( )sim ( )não

VI – NASCIMENTO:
Local (em casa, maternidade, ...):
_______________________________________________
Tipo de parto: ( ) cesáreo ( )normal ( ) outros
_______________________________
Parto: ( ) prematuro ( ) nascei esbranquiçado ( ) cianótico ( ) incubadora
Condições da criança:
Chorou logo ao nascer? ( ) sim ( ) não

VII – SAÚDE:
Doenças infantil que já teve: ___________________________________________________
__________________________________________________________________________
Já teve alguma doença grave? ( )sim ( )não Qual?
____________________________
__________________________________________________________________________
Já teve alguma convulsão? ( )sim ( )não Quantas? _________________________
Quando? __________________________________________________________________
Apresenta problemas neurológicos? Qual?
________________________________________
__________________________________________________________________________
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Faz acompanhamento médico? ( )Psicológico ( )Outro

( )__________________________
__________________________________________________________________________
Há algum problema de doença mental na família? ( )sim ( )não
Houveram otites repetidas na lactância, ou algum tipo de imobilização (gesso)? ( )sim
( )não
A criança mostra disposição para esportes? ( )sim ( )não
A criança apresenta peso e estatura adequados à sua faixa etária? ( )sim ( )não
A criança toma algum medicamento específico? ( )sim ( )não
Qual? _________________________________ Para que?
___________________________
__________________________________________________________________________

VIII – ALIMENTAÇÃO:
Preferência alimentar? _______________________________________________________
Alimenta-se normalmente comendo legumes, verduras, raízes, carne, frutas, leite e seus
derivados? ( )sim ( )não
_____________________________________________________
Come muito ou pouco? ___________________________ Quantas vezes ao dia?
_________
Come sozinho? ( )sim ( )não
Costuma comer guloseimas? ( )sim ( )não
Algumas outra observação? ___________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

IX – SONO:
Dome bem: ( )sim ( )não Sonambulismo: ( )sim ( )não
Insônia: ( )sim ( )não Pesadelos: ( )sim ( )não
Hipersonia (excesso de sono) ( )sim ( )não
Fala enquanto dorme? ( )sim ( )não Mexe-se muito? ( )sim ( )não
Dorme alguém com a criança? ( )sim ( )não Quem?
___________________________
Dorme no mesmo quarto dos pais? ( )sim ( )não
Urina na cama? ( )sim ( )não

Algumas outra observação? ___________________________________________________

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

X – DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR:
Engatinhou quanto? ____________________________ Andou quando?
______________
Falou quando? ___________________ Andou e correu com facilidade? ( )sim ( )não
Até quando não controlou a urina? ______________________ Fezes?
__________________
Quais são suas brincadeiras preferidas?
__________________________________________
__________________________________________________________________________
Apresenta alguma dificuldade em relação ao desenvolvimento da linguagem (fala)?
________________________________________________________ ( )sim ( )não
Apresenta alguma dificuldade em relação ao desenvolvimento motor?
_________________________________________________________ ( )sim ( )não
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Faz algum tipo de acompanhamento específico? ( )sim ( )não

Qual? ____________________________________________________________________
Alguma observação? ________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Apresenta alguma dificuldade de locomoção, postura e/ou coordenação? ( )sim ( )não
O desempenho nas aulas de educação física é bom? Possuiu interesse por essa disciplina?
( )sim ( )não
______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Apresenta boa coordenação motora fina (preensão do lápis, uso da tesoura, desenho)?
( )sim ( )não

XI – ASPECTOS PERCEPTIVOS:
Apresenta alguma dificuldade para enxergar? (aproxima objetos dos olhos, franze a testa,
etc.) ( )sim ( )não
Especificar ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Apresenta ter dificuldade para ouvir? (necessita que se repita uma explicação dada
anteriormente, etc) ( )sim ( )não
Especificar ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
É desatento? ( )sim ( )não
Especificar ________________________________________________________________
É agitado? ( )sim ( )não
Especificar ________________________________________________________________

XII – ASPECTOS EMOCIONAIS:

( ) Tranquilo ( ) Ansioso ( ) Seguro ( ) Alegre ( ) Queixoso ( ) Intolerante
Humor habitual _____________________________________________________________
Apresenta agressividade, apatia ou teimosia? _____________________________________
Tem algum medo? ( )sim ( ) não Qual?
______________________________________
Rói unhas? ________________________________________________________________
Tem tique nervosos?
_________________________________________________________

XIII – SOCIALIZAÇÃO:
Relacionamento:
Tem ou já teve babá? ( )sim ( )não
Em quem período da vida? ____________________________________________________
Faz amigos com facilidade? ( )sim ( )não
A criança tem amigos? ( )muitos ( )pouco
Os pais fazem restrições a essas amizades? ( )sim ( )não
Gosta de brincar com esses amigos? ( )sim ( )não
Prefere fazer trabalho sozinho ou em grupo? ( )Sozinho ( )Em grupo
Possui baixa tolerância a frustração? ( )sim ( )não
Ajuda os colegas quando necessário? ( )sim ( )não
Adapta-se facilmente a novo grupos de trabalhos? ( )sim ( )não
Mantém contato com os colegas de sala fora de escola? ( )sim ( )não
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Possui rede de contatos virtuais? Interage através de E-mail, MSN, Facebook, WhatsApp,
Instagram, etc.?.......................................................................................... ( )sim ( )não
Teve algum acidente ou fato marcante na vida da criança? ( )sim ( )não
Qual? ____________________________________________________________________
Descreva um dia da vida da criança:
_____________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Alguma outra observação? ____________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

XIV – ATITUDES SOCIAIS PREDOMINANTES:

( ) Obediente ( ) Independente ( ) Comunicativo ( )Agressivo ( ) Cooperador

XV – MEDIDAS DISCIPLINARES EMPREGADAS PELOS PAIS:

Alguém impõe limites à criança? ( )sim ( )não Quem?
_____________________________
Como são esses limites? (castigos, palmadas, ...) __________________________________
Os pais se entendem na hora de estabelecer limites, ou tiram a autoridade um do outro?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Como seu(sua) filho(a) reage quando é contrariado(a), e qual a sua atitude nesta ocasião?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
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XVI – SEXUALIDADE
A criança tem muito interesse com relação ao sexo? ( )sim ( )não
A criança já presenciou ou vivenciou algum ato sexual? ( )sim ( )não
A criança se masturba na frente de outras pessoas? ( )sim ( )não
Quando tem curiosidade, a criança esclarece suas dúvidas com alguém? ( )sim ( )não
Com quem?
________________________________________________________________
Alguma outra observação:
_____________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

XVII – HISTÓRICO DA ESCOLARIDADE:

Com quantos anos começou a estudar: ______________ em que série:
_________________
Adaptou-se bem? ( )sim ( )não
Recebe apoio pedagógico em casa? De quem?
____________________________________
Como é o seu rendimento escolar?
______________________________________________
Foi assim em todas as sérias?
__________________________________________________
Foi notada alguma dificuldade com a aprendizagem?
________________________________
Tem dificuldades para:
( ) Ler ( ) Calcular ( ) Letra ilegível
( ) Escrever ( ) Esquece o que aprende ( ) Atenção
( ) Coordenação motora ( ) Troca letras na escrita ( ) Concentração
( ) Contar ou na leitura
Caso tenha sido percebido, o aluno foi avaliado por algum profissional? ( )sim ( )não
Qual? _________________________________ De que área?
________________________
Ainda faz acompanhamento de um profissional específico? Ou tem apoio pedagógico
especializado (professor particular, Psicopedagogo)? _______________________________
Repetiu alguma série? ____________ Qual (is)?
__________________________________
Que disciplinas o aluno se interesse mais e/o possui maior facilidade para aprender?
__________________________________________________________________________
Que disciplinas o aluno não têm interesse e/ou possui dificuldade?
_____________________
__________________________________________________________________________
Faz atividades extraescolares? ______ Quais?
____________________________________

O aluno (a) necessita de apoio educacional especial? ( )sim ( )não. Caso a resposta seja
positiva justifique-a.
__________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Sente-se motivado para estudar? ( )sim ( )não Explique:
___________________________
__________________________________________________________________________
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Quem costuma leva-lo e busca-lo na escola?

______________________________________
__________________________________________________________________________
A quem recorrer caso haja necessidade da presença do responsável?
___________________
__________________________________________________________________________

Outras ocorrências:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Volta Redonda, _____ de ______________________ de 20____.

_________________________________ __________________________________
Assinatura do Responsável (mãe) Assinatura do Responsável (pai)