ANAMNESE PSICOPEDAGÓGICA/NEUROPSICOPEDAGÓGICA

DADOS PESSOAIS

Nome da criança/aprendiz: _______________________________________________________________

Data de nascimento: ____/____/____ Sexo ( )M ( ) F Naturalidade: _______________________
Idade: _________ anos e ___________ meses
Tem apelido? ( )S ( ) N Qual? ____________________________Ele (a) gosta? ( )S ( )N
Por que tem este apelido? ________________________________________________________________
End. _________________________________________________________________________________
Bairro: _______________________Cidade: ________________________ CEP: _____________________
Fones para contato: _____________________________________________________________________

Escola: ________________________________________________________ Série que cursa: _________

End. _________________________________________________________________________________
Fone: ___________________________________________ Horário: ______________________________
Profª. ___________________________________________ Diretora: ______________________________

Pai: _____________________________________________________________Idade: _______________

Estudou até _______________________________Teve Dificuldade em alguma matéria? ( )S ( )N
Se a resposta for SIM. Qual a Matéria? ______________________________Se formou? ( )S ( )N
Se a resposta for SIM. Em que se formou? ___________________________________________________
Qual sua Profissão hoje? _________________________________________________________________

Mãe: _____________________________________________________________Idade: _______________

Estudou até _______________________________Teve Dificuldade em alguma matéria? ( )S ( )N
Se a resposta for SIM. Qual a Matéria? ______________________________Se formou? ( )S ( )N
Se a resposta for SIM. Em que se formou? ___________________________________________________
Qual sua Profissão hoje? _________________________________________________________________

1
 QUEIXA

Porque esta criança necessita de uma ajuda terapêutica?

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Em que acha que o profissional poderá ajudá-lo (a)?
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Quando começou o problema? Ou a quais fatos associam o problema?
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Quais foram e quais são as atitudes do casal diante desse problema?
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
O que os professores dizem a respeito e o que vocês pensam e sentem?
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______________________________________________________________________________________

HISTÓRIA DE VIDA
CONCEPÇÃO:

Filho(a) desejado (a): ( ) Sim ( ) Não Você queria engravidar? ( ) Sim ( ) Não
O filho foi acidental ou planejado? _________________________________________________
Perturbou a vida do casal ou de um dos pais? ( ) Sim ( ) Não
Ameaça de aborto? ( ) Sim ( ) Não
Quando a criança foi concebida, os pais já estavam juntos? ( ) Sim ( ) Não
Em que circunstâncias? ( ) casados ( ) noivos ( ) morando juntos
Houve apoio da família para essa união? ( ) Sim ( ) Não
Qual era a situação do casal na época, tanto afetiva como econômica?
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
A mãe tomava algum medicamento na época ou durante a gravidez? ( ) Sim ( ) Não
Qual? ____________________________________________________________________________
Fumava ou ingeria algum tipo de drogas? ( ) Sim ( ) Não
Qual? ____________________________________________________________________________
Como foi a gestação? (cuidados pré-natais, doenças, sintomas, alimentação, houve alguma queda na
gestação, ficou exposta a raio X)
______________________________________________________________________________________
Você sentiu enjôo ou teve náuseas e vomitou até quantos meses?
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Algum problema com varizes, inchaço nas pernas, vermelhidão no rosto e colo, alteração de pressão?
______________________________________________________________________________________
O que sentiu com os primeiros movimentos do bebê? E o pai, como reagiu?
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2
O casal ou a família de ambos possui alguma doença hereditária? Fale-me sobre isso.
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______________________________________________________________________________________
O parto foi marcado com antecedência? Por quê?
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Como foi o parto? (normal, cesariana, sofrimento fetal, má oxigenação, lesões).
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O bebe chorou? ( ) Sim ( ) Não
O casal já tinha outros filhos na época? ( ) Sim ( ) Não
Qual eram o nome, idade e o sexo dessas crianças?
______________________________________________________________________________________
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Alguma delas tinha algum problema e merecia cuidados especiais e recebia auxilio de alguém?
______________________________________________________________________________________
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AMAMENTAÇÃO: (defasagens, acidentes de percurso, assimilação/acomodação, carga afetiva)

Mamou no peito? ( ) Sim ( ) Não

Como foi a passagem do peito para a mamadeira?
______________________________________________________________________________________
E para a papinha?
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Hoje, tem hora para comer? ( ) Sim ( ) Não
Come depressa? ( ) Sim ( ) Não Comem juntos? ( ) Sim ( ) Não
Mastiga bem? ( ) Sim ( ) Não Come vendo TV? ( ) Sim ( ) Não
Qual era o seu desejo sobre a alimentação de seu filho? Coincidiu sobre o real?
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

ELIMINAÇÃO

Como e quando controlou a urina e o “fazer o cocô” (parou de usar fraudas) ?

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______________________________________________________________________________________
Como foi a passagem para o troninho (segurava? Molhava a roupa? Brincava e saia correndo e era
repreendido? Chorava?) __________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
O intestino era mais preso ou mais solto? ____________________________________________________
Como eram as fezes? ( ) líquida ( ) pastosa ( ) ressecada ( ) normal

3
EVOLUÇÃO PSICOMOTORA

Ficou no cercadinho? ( ) Sim ( ) Não Engatinhou? ( ) Sim ( ) Não Até que idade? _____
Com que idade andou? __________________________________________________________________
Quem ensinou a andar? __________________________________________________________________
Mostrava-se corajoso (a) ao subir uma escada? ( ) Sim ( ) Não
Era corajoso ao explorar, engatinhar, um novo espaço? ( ) Sim ( ) Não
Era inseguro? ( ) Sim ( ) Não
Com quem andava melhor? _______________________________________________________________
Como evoluiu a coordenação dos movimentos finos (segurar um brinquedo, uma colher, rabiscos que fazia)
______________________________________________________________________________________
E dos grandes músculos? (Chutar uma bola, correr)
______________________________________________________________________________________
Hoje:
É estabanado (a)? ( ) Sim ( ) Não Anda de patins? ( ) Sim ( ) Não
É agitado (a)? ( ) Sim ( ) Não Sobe em árvores? ( ) Sim ( ) Não
Anda de bicicleta sem rodinha? ( ) Sim ( ) Não

LINGUAGEM ORAL (FALA) E DIÁLOGO COM A CRIANÇA (EVOLUÇÃO):

Com que idade começou a falar? __________________Com quem falava mais? ____________________
Falava(m) para ele(a) repetir? ( ) Sim ( ) Não
Quais foram às primeiras palavras? _________________________________________________________
Trocava letras? ( ) Sim ( ) Não Quais? _____________________________________________
Falava muito errados? ( ) Sim ( ) Não
Hoje:
Tinha ou tem dificuldades em se expressar oralmente? ( ) Sim ( ) Não
Troca letras? ( ) Sim ( ) Não
Fala de uma forma que todos entendem? ( ) Sim ( ) Não
Dê um exemplo de como ele (a) fala ________________________________________________________
Consegue dar um recado? ( ) Sim ( ) Não
Faz uma compra sozinho (a)? ( ) Sim ( ) Não
Como conta uma história/um caso/uma novelas? ( ) Sim ( ) Não
Você endente o que ele(a) conta? ( ) Sim ( ) Não
Tem começo, meio e fim? ( ) Sim ( ) Não

SONO

É agitador? ( ) Sim ( ) Não É sonâmbulo? ( ) Sim ( ) Não

Tem pesadelos? ( ) Sim ( ) Não
Dorme só ou acompanhado? ______________________________ Se sim, com quantas pessoas? ______
Quando acorda vai para a cama dos pais? ( ) Sim ( ) Não
Tem medo de dormir sozinho (a)? ( ) Sim ( ) Não
Enurese noturna? ( ) Sim ( ) Não
Tem excesso de transpiração? ( ) Sim ( ) Não
Range os dentes? ( ) Sim ( ) Não
Usa algum objeto para dormir (ex. paninho, chupeta, outros)? ( ) Sim ( ) Não Qual? ____________
4
 HISTÓRIA CLÍNICA
Ocorreram:

Bronquite? ( ) Sim ( ) Não Viroses Infantins? ( ) Sim ( ) Não

Alergia? ( ) Sim ( ) Não Internações? ( ) Sim ( ) Não
Asma? ( ) Sim ( ) Não Cirurgias? ( ) Sim ( ) Não
Dores de ouvido? ( ) Sim ( ) Não Cólicas? ( ) Sim ( ) Não
Outras doenças: ________________________________________________________________________
Tratamentos realizados (fonoaudiólogo, psicólogo...)
Qual(is)? _____________________________________________________________________________
Problemas de visão? ( ) Sim ( ) Não Audição? ( ) Sim ( ) Não
Usa óculos atualmente? Por quê? Como lida com esse objeto? Leva-o para a escola?
______________________________________________________________________________________

ESTIMULAÇÃO

A criança tem acesso a:

Brinquedos pedagógicos? ( ) Sim ( ) Não
Jogos? ( ) Sim ( ) Não
Revistas e livros? ( ) Sim ( ) Não
De que atividades ele(a) participa:
Música? ( ) Sim ( ) Não Dança? ( ) Sim ( ) Não
Esporte? ( ) Sim ( ) Não Qual? ____________________________________________________

SITUAÇÕES NEGATIVAS VIVENCIADAS PELA CRIANÇA (através de alterações familiares)

Nascimento de irmãos ( ) Sim ( ) Não Desemprego ( ) Sim ( ) Não

Mudanças de residência ( ) Sim ( ) Não Separações ( ) Sim ( ) Não
Mortes ( ) Sim ( ) Não De quem? __________________________________________________

HISTÓRIA DA FAMILIA AMPLIADA

Forma de Disciplina:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Atitude dos pais diante da falta de limite do filho (a):
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Como a criança reage?
______________________________________________________________________________________
Tem alguém que a protege? ( ) Sim ( ) Não Quem? ___________________________________

É muito censurada? ( ) Sim ( ) Não

Relaciona-se bem com:
O pai ( ) Sim ( ) Não a mãe ( ) Sim ( ) Não os irmãos ( ) Sim ( ) Não
Os pais sabem ler e escrever? ( ) Sim ( ) Não
Quem o auxilia na lição de casa? ___________________________________________________________
5
Como é o seu (do sujeito) comportamento aos fazer as lições de casa?
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Quais são as qualidades e eficiências de seu filho?
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Problema que a família está passando no momento:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Como é o ambiente da brincadeira no dia a dia? Quais brincadeiras?
______________________________________________________________________________________
Qual prefere? __________________________________________________________________________
Como se relaciona com os colegas?
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
É líder? ( ) Sim ( ) Não
Chora nas brincadeiras? ( ) Sim ( ) Não
Qual o programa preferido na TV? __________________________________________________________
Assunto ou lazer que interessa à criança:_____________________________________________________
Possui algum tipo de tique? Qual? __________________________________________________________
Manipula com freqüência os órgãos genitais? ( ) Sim ( ) Não
Não tolera ouvir um “não”? ( ) Sim ( ) Não
Manifesta agressividade ou agride fisicamente outras pessoas? ( ) Sim ( ) Não
Se a resposta for sim, em que momentos essa agressão acontece? _______________________
_____________________________________________________________________________

HISTÓRIA ESCOLAR

(considerar: entrada precoce ou tardia na escola, trocas constantes de escolas, como processou a
alfabetização, dificuldades da mãe para lidar com as exigências escolares)

Freqüentou creches? ( ) Sim ( ) Não

Quando entrou para a escola (idade): _______________________________________________________
Por quê? ______________________________________________________________________________
Quem escolheu a escola? ________________________________________________________________
Como foi essa escolha? __________________________________________________________________
Caso tenha havido mudança de escola, por que mudou? ________________________________________
______________________________________________________________________________________
Repetiu ano? ( ) Sim ( ) Não Por que? ______________________________________________
______________________________________________________________________________________
Houve problema com professor(es)? ( ) Sim ( ) Não
Qual? ________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Quais as suas inquietações em relação à escola que seu filho freqüenta ou freqüentou?
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

6
Como é a atitude de seu filho(a) em sala de aula?
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Falta muito a escola? ( ) Sim ( ) Não
Por quê? ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Faz reforço? ( ) Sim ( ) Não
Ele(a) gosta do reforço? ( ) Sim ( ) Não

Quais suas expectativas sobre a aprendizagem do seu filho?

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

FINALIZANDO
O que você mais gosta nesse(a) filho(a)?
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
O que você não gosta nele(a)?
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Orientação aos Pais:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Observações:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

__________________________, _________ de _____________________________de 20_____