QUESTIONÁRIO SOCIODEMOGRÁFICO – ADOLESCENTES

DADOS PESSOAIS:

Nome:____________________________________________________________________

Data de nascimento:____________________ Idade:________________________________

Sexo: ( )Femimino ( )Masculino ( )Outro: ___________________________________

Naturalidade: ______________________________________________________________

Bairro onde reside: __________________________________________________________

ESTADO CIVIL: ( ) solteiro(a) ( ) amigado(a) ( ) casado(a) ( ) separado(a) ( ) viúvo(a)

Tem filho(s)? ( ) Não ( ) Sim – quantos?___________________

A sua cor ou raça é: ( ) branca ( ) preta ( ) amarela ( ) parda ( ) indígena

Religião: _______________________________________________________________________

Tem alguma doença psiquiátrica? ( ) Não ( ) Sim – qual?_________________________________

ESCOLARIDADE:

( ) Ensino Infantil ( ) Ensino Fundamental I ( )Ensino Fundamental II

( ) Ensino Médio ( ) EJA ( ) Escola Especial

( ) Evasão Escolar – último ano cursado:_________________________________________

Estuda em escola: ( ) Pública ( ) Particular ( ) Particular, com bolsa integral

Em cumprimento de medida sócio-educativa ( ) Não ( ) Sim – qual?___________________

TRABALHO:

( ) Trabalho em programa de menor-aprendiz

( ) Empregado em trabalho formal – horas semanais:________________________________

( ) Estágio remunerado

( ) Faz bico ou trabalho ocasional, informal, remunerado? – horas semanais: __________________

( ) Desempregado

( ) Não estou em busca de trabalho

( ) Incapacitado de trabalhar – motivo:__________________________________________

FAMÍLIA:

Quem são as pessoas que moram em sua casa?

( ) pai ( ) mãe ( ) madrasta ( ) padrasto ( ) irmãos ( ) tios ( )primos ( )avós

Qual a renda total combinada da família no último mês:

( ) R$ 1,00 a R$ 500,00 ( ) R$ 501,00 a R$ 1.000,00

( ) R$ 1.001,00 a R$ 2.000,00 ( ) R$ 2.001,00 a R$ 3.000,00

( ) R$ 3.001,00 a R$ 5.000,00 ( ) R$ 5.001,00 a R$ 10.000,00

( ) R$ 10.001,00 a 20.000,00 ( ) R$ 20.001,00 a R$ 100.000,00

Alguém na família recebe algum tipo de benefício assistencial? (Bolsa Família, BPC,

( ) Não ( ) Sim – qual?__________________________________________________________

MORADIA?:

Onde você reside?

( ) casa ( ) apartamento ( )sítio/chácara/fazenda ( ) assentamento ( )ocupação

( ) moradia irregular ( ) república/pensionato ( ) instituição de acolhimento

( ) outros: _______________________________________________________________

O imóvel é: ( ) próprio ( ) financiado ( ) cedido ou emprestado ( ) alugado

Área: ( ) rural ( ) urbana

Características da moradia: ( ) alvenaria/tijolo ( ) madeira ( ) mista ( ) outro material

Número de cômodos (incluindo cozinha e banheiro): __________________

Há saneamento básico? (água encanada, esgoto, coleta de lixo) ( ) Sim ( ) Não

A rua é pavimentada? ( ) Sim ( ) Não

Há rede elétrica? ( ) Sim ( ) Não

Quem prestou as informações:

( ) a própria pessoa ( ) pais e/ou responsáveis