( Logotipo )

FICHA DE ANAMNESE INFANTIL

I – IDENTIFICAÇÃO

Nome ______________________________________________________________________
Idade: _____________ Data de Nascimento: ___/__/____

Qual sexo foi atribuído no seu nascimento?

( ) Masculino
( ) Feminino

II – DADOS FAMILIARES

Nome do pai: ________________________________________________________________

Nome da mãe: _______________________________________________________________
Responsável pelo(a) aluno(a): __________________________________________________
Nº de irmãos / sexo / idade: ____________________________________________________
Posição no bloco familiar: ______________________________________________________
Pais:
( ) Casados
( ) Separados

Reação da criança à situação:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Em caso de separação, a criança vive com quem?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Filho:

( ) Biológico
( ) Adotivo

Responder somente caso tenha assinalado a alternativa "Adotivo”

A criança é ciente de sua adoção?
( ) Sim
( ) Não

Responder somente caso tenha assinalado a alternativa "Sim”

Reação da criança à situação:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Histórico:

Gestação:
( ) Completa
( ) Prematura

Saúde da mãe durante a gravidez:

( ) Doenças
( ) Inquietações

Parto:
( ) Normal
( ) Cesariana
( ) Induzido

Amamentação:
( ) Materna
( ) Artificial
Apresentou atraso ou problema na fala?
( ) Sim
( ) Não

Dificuldades ou atraso no controle do esfíncter?

( ) Sim
( ) Não

Tem enurese noturna?

( ) Sim
( ) Não

Seu desenvolvimento motor foi no tempo esperado?

( ) Sim
( ) Não

Perturbações (pesadelos, sonambulismo, agitação, etc.)

( ) Sim
( ) Não

Possui hábitos especiais (requer a presença de alguém, medos, etc.)

( ) Sim
( ) Não

Troca letras, fonemas?

( ) Sim Quais? _____________________
( ) Não

Fatos que afetaram o desenvolvimento da criança:

(acidentes, operações, traumas etc.)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
 Estado Atual da Criança:

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Apresenta alguma dificuldade:

Na fala:
( ) Sim Qual? ___________________
( ) Não

Na visão:
( ) Sim Qual? ___________________
( ) Não

Locomoção:
( ) Sim Qual? ___________________
( ) Não

É dependente em quais AVDs (atividades de vida diária)?

Toma banho sozinho?

( ) Sim
( ) Não

Escova os dentes sozinho?

( ) Sim
( ) Não
Usa o banheiro sozinho?
( ) Sim
( ) Não

Necessita de auxílio para se vestir ou despir?

( ) Sim
( ) Não

Em que idade se deu a retirada das fraldas? _____________________

Tendências Próprias:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Atende as intervenções quando está desobedecendo?

( ) Sim
( ) Não

Apresenta choro fácil?

( ) Sim
( ) Não

Recusa auxílio?
( ) Sim
( ) Não

Tem resistência ao toque (afago, carinho).

( ) Sim
( ) Não

Escolaridade:________________________________________________________________

A criança já estudou antes em outra escola?

( ) Sim Motivo da transferência: _______________________________________

( ) Não
Já repetiu alguma série?
( ) Sim Qual? ___________________
( ) Não

A criança recebe algum tipo de orientação quanto aos deveres de casa?

( ) Sim Quem? ______________ Durante quanto tempo? _____________

( ) Não

Participa de alguma das atividades abaixo?

( ) Curso de língua estrangeira Qual(is)? ______________________

( ) Modalidades esportivas Qual(is)? ______________________

( ) Dança Qual(is)? ______________________

( ) Instrumentos musicais Qual(is)? ______________________

Sociabilidade:

Faz amigos com facilidade? Adapta-se facilmente ao meio?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Quem são os companheiros da criança nas brincadeiras?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Escolha de grupo:
( ) Mesmo sexo
( ) Sexo oposto
( ) Criança da mesma idade
( ) Criança mais nova
( ) Criança mais velha
Distrações preferidas:

( ) Televisão
( ) Música
( ) Leitura
( ) Coleção
( ) Computador
( ) Outros Quais? ____________

Atitudes sociais predominantes:

( ) Obediente
( ) Independente
( ) Comunicativo
( ) Agressivo
( ) Cooperador

Emocionais:

( ) Tranquilo ( ) Alegre
( ) Seguro ( ) Emotivo
( ) Ansioso ( ) Queixoso

Observações:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Local/Data

_______________________
Nome do Informante

Nome do Profissional
CRP __/_____