Formulário de Avaliação Socioeconômica

1. Identificação:

Nome: Idade:
Data de Nascimento: Sexo:
CPF: / Identidade: Órgão Emissor: UF:
Endereço Residencial:
Bairro: Cidade: UF: CEP:
Telefone1: Telefone 2: Telefone 3:
E-mail:
Nome da Mãe:
Nome do Pai:
Nome do Cônjuge:

2. Situação Escolar:

Escola: ___________________________________
( ) Pública ( ) Particular Bolsista Integral
( ) Ensino Fundamental ( ) Ensino Médio
Série: _______________ Turno: _________________

3. Situação Socioeconômica:

A família recebe:
( ) Bolsa Família ( ) Benefício de prestação continuada – BPC ( ) Outro Benefício Público
Renda familiar: R$ ________________________ Renda per capita: R$ __________________

Já participou de algum projeto social: ( ) Sim ( ) Não / Qual:

Tem Cad único: ( ) Sim ( ) Não

É acompanhado pelo CRAS: ( ) Sim ( ) Não / Qual:
A Família Possui
Imóveis: ( ) Casa ( ) Apartamento
Veículos: ( ) Passeio ( ) Táxi ( ) Carga
Tel.: ( ) Convencional ( ) Residencial ( ) Comercial
( ) Celular ( ) Pré-Pago ( ) Pós- Pago
 4. Situação de Moradia:
Como reside, caso não more com a família:
( ) Aluguel – Valor R$ ___________ ( ) Com amigos
( ) Com parentes ( ) Hotel
( ) Alojamneto ( ) Outros – Qual ___________________

Como reside a família (imóvel):

( ) Próprio ( ) Financiado – Valor R$ ___________
( ) Aluguel – Valor R$ ___________ ( ) Cedido
( ) Invasão
5. Situação de Saúde
Apresenta atualmente problema de saúde: ( ) Não ( ) Sim – Qual: _________________
Faz uso contínuo de medicamento: ( ) Não ( ) Sim – Qual: _________________
Fuma: ( ) Sim ( ) Não
Toma bebida alcoólicas: ( ) Não ( ) Sim – Com que frequência: ( ) Sempre ( ) Às vezes

Termo de Compromisso

Declaro que as informações acima prestadas são verdadeiras, e assumo a inteira responsabilidade
pelas mesmas.

Assinatura: ___________________________________________

Data: ___/ ___/ _____

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Ingridi Gabriela Miranda
Assistente Social