TERMO DE ADESÃO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE NA POLÍCIA MILITAR DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FUSPOM

01 – DADOS DO SERVIDOR / PENSIONISTA

Nome completo (sem abreviatura):

Filiação:

RG: Data de nascimento: Estado Civil: Posto/Graduação:

OPM: Sexo: CPF:

Endereço Completo:

Bairro: Município/Estado: CEP:

Telefone para contato: E-mail:

02 – TERMO DE ADESÃO TITULAR ( ) DEPENDENTE ( )

Pelo presente instrumento, abaixo assinado, autorizo a permanência do desconto em

contracheque, em meu favor e/ou meu(s) dependente(s), abaixo relacionado(s), em favor do Fundo
de Saúde da Polícia Militar (FUSPOM), declarando estar ciente da normatização referente a
Portaria PMERJ nº 922/18, no que tange a:
• Ingresso e Reingresso no FUSPOM;
• Condições de Atendimento;
• Recursos Financeiros e dos Convênios e Contratos;
• Isenções, indenizações e reembolsos;
• Pagamentos.
03 – CARÊNCIAS - Períodos
I- Casos de urgência (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e emergência
(risco
imediato à vida ou lesões irreparáveis) - 24 horas
II - Consultas simples, exceto odontológicas, exames de análise clínicas simples (hemograma,
bioquímica, e as e e pf) e radiografia sem contraste - 30 dias.
II - Partos a termo, excluídos os partos prematuros e decorrentes de complicações no processo
gestacional - 300 dias
IV - Doenças e lesões pré existentes - 24 meses.
V - Atendimento odontológico, exceto cirurgias ortognatias, implantes dentários, próteses dentárias
e ortodontia - 60 dias.
VI - Demais situações - 180 dias.
RG: ID Funcional: Posto/Graduação:

Data: Assinatura:
______/______/______
 DADOS DO DEPENDENTE
Nome completo:

Grau de parentesco: Data de nascimento: Sexo:

01
CPF: Estado civil:
Reside com o titular: ( ) Sim ( ) Não
DADOS DO DEPENDENTE
Nome completo:

Grau de parentesco: Data de nascimento: Sexo:

02
CPF: Estado civil:
Reside com o titular: ( ) Sim ( ) Não
DADOS DO DEPENDENTE
Nome completo:

Grau de parentesco: Data de nascimento: Sexo:

03
CPF: Estado civil:
Reside com o titular: ( ) Sim ( ) Não
DADOS DO DEPENDENTE
Nome completo:

Grau de parentesco: Data de nascimento: Sexo:

04
CPF: Estado civil:
Reside com o titular: ( ) Sim( ) Não
DADOS DO DEPENDENTE
Nome completo:

Grau de parentesco: Data de nascimento: Sexo:

05
CPF: Estado civil:
Reside com o titular: ( ) Sim( ) Não
DADOS DO DEPENDENTE
Nome completo:

Grau de parentesco: Data de nascimento: Sexo:

06
CPF: Estado civil:
Reside com o titular: ( ) Sim ( ) Não

Data: ______/______/______ Assinatura: ______________________________________________