Registro de Membro

Função:

Nome:

______________________________________________________________

Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino Data de Nascimento: / /

Telefone: ( ) Celular: ( )
E-mail:
Endereço: Nº
Bairro:
Cidade: Estado:
CEP: Referência:

RG: Orgão Expedidor:

CPF: Passaporte:
Cert. de nascimento (modelo antigo): Nº da Ordem Folha Livro nº
Cert. de nascimento (modelo novo):
Profissional de Saúde: Doc. Profissional:
( ) Dentista ( ) Enfermeiro ( ) Fisioterapeuta ( )
( ) Medico ( ) Socorrista ( ) Tec. de Enfermagem

Nome do Pai:
Telefone do Pai: ( ) Celular do Pai: ( )
E-mail do Pai:
Nome da mãe:
Telefone da mãe: ( ) Celular da mãe: ( )
E-mail da mãe:
Caso não tenha pai ou mãe, preencha o nome do responsável legal abaixo.

Nome do responsável Legal:

Telefone: ( ) Celular: ( )
E-mail do responsável:
CPF do Responsável: Se a criança não tem CPF proprio, preencha o CPF do responsável.

Tamanho de Camiseta:
Estado Civil: ( ) Casado ( ) Divorciado ( ) Não informado ( ) Solteiro ( ) Viúvo
Batizado: ( ) Sim ( ) Não

Data de hoje: / / Local:

Me responsabilizo por todas as informações desta Ficha de Cadastro, e garanto como fiel e
verdadeiro

Assinatura do Responsável CPF do Responsável

Gerado pelo Sistema de Gerenciamento de Clubes - Divisão Sul-Americana da IASD