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A. Informações Pessoais:
Qual a loja da CI que você está tratando a sua Qual o nome do consultor(a):
viagem:
Dados do Passageiro:
E-mail:
Endereço para devolução do passaporte. Será o mesmo endereço residencial? sim ( ) não ( )
*Em caso negativo, favor informar o novo endereço para devolução do documento:
Endereço: nº:
Complemento:
Bairro: Cep:
Cidade: Estado: País:
Data exata de chegada aos EUA Cidade de chegada nos EUA Tempo de permanência nos
(pode ser data prevista) (pode ser cidade prevista): EUA:
(DD/MM/AAAA):
Data de partida dos EUA Cidade de partida dos EUA (pode Cidades que pretende visitar
(pode ser data prevista) ser cidade prevista): nos EUA:
(DD/MM/AAAA):
C. Informações da Familia:
Nome completo do pai:
Data de nascimento do pai (DD/MM/AAAA): Ele está nos EUA? Sim ( ) Não ( )
Se sim, em qual situação (trabalhando
legalmente, passeando, estudando, ilegal):
Data de nascimento da mãe (DD/MM/AAAA): Ela está nos EUA? Sim ( ) Não ( )
Se sim, em qual situação (trabalhando
legalmente, passeando, estudando, ilegal):
Excluindo os pais, há alguém de sua família nos EUA? Sim ( ) Não ( ). Se sim, informar:
Nome:
Parentesco:
Situação (trabalhando legalmente, passeando, estudando, ilegal):
D. Trabalho:
Profissão atual: Cargo/Função:
E. Escolaridade:
Curso Atual: Área:
b) Você tem uma desordem física ou mental que coloca ou é susceptível de constituir uma ameaça
para a segurança ou bem-estar de si mesmo ou os outros? Sim ( ) Não ( )
c) Você é ou você já foi um dependente de drogas? Sim ( ) Não ( )
b) Você já violou ou esteve envolvido em alguma conspiração para violar qualquer lei relacionada
ao controle de substâncias? Sim ( ) Não ( )
c) Esteve ou está indo aos EUA com intuito relacionado à prostituição, ou esteve envolvido com
algo do tipo nos últimos 10 anos? Sim ( ) Não ( )
e) Alguma vez você já cometeu ou conspirou para cometer uma infracção de tráfico humano nos
Estados Unidos ou fora dos Estados Unidos? Sim ( ) Não ( )
Sobre segurança:
a) Possui qualquer habilidade ou treinamento específico, incluindo armas de fogo, explosivos,
experiências nucleares, biológicas ou químicas?
Explique:
c) Pretende participar de atividades terroristas nos EUA ou já esteve envolvido com atividade
terrorista? Sim ( ) Não ( )
d) Teve ou tem a intenção de prover assistência financeira ou outro tipo de suporte a terroristas ou
organizações terroristas? Sim ( ) Não ( )
h) Você já, enquanto oficial do governo, foi responsável ou participou diretamente, em qualquer
momento, de violações severas e particulares de liberdade religiosa? Sim ( ) Não ( )
Questões diversas:
a) Alguma vez manteve a custódia de uma criança cidadã (EUA) fora dos EUA a partir de uma
pessoa que teve a guarda legal de um tribunal dos EUA? Sim ( ) Não ( )
c) Alguma vez você já renunciou à cidadania norte americana com a finalidade de evitar a
tributações? Sim ( ) Não ( )
G. Informações adicionais:
Viajou nos últimos 5 anos para outro país? Sim ( ) Não ( )
Se sim, quais:
Importante:
Pedimos que nenhum item seja omitido no formulário, pois isso poderá acarretar numa futura
negativa do visto.
Preencha o formulário com calma e certifique-se que não falta nenhuma resposta.
Formulários incompletos e incorretos não serão aceitos e poderão resultar em atrasos significativos
ou até mesmo em reagendamento da entrevista.
Enviar por email: Cópia do passaporte atual (páginas de identificação) e Cópia de vistos americanos
anteriores (caso tenha);