FORMULÁRIO ESTADOS UNIDOS – DS160

TURISMO/NEGÓCIOS

IMPORTANTE:
-O preenchimento de dados incorretos ou falsos acarretará punição pela Embaixada
Americana. Portanto, não nos responsabilizamos pelas informações fornecidas aqui.
-Os dados não podem ser alterados uma vez que foram emitidos.

Para casos de renovação de visto:

-Nos entregue: uma foto 5x7, sem data, fundo branco, roupa escura, sem óculos,
sem franja, mostrando a orelha e com 7mm de medida entre a cabeça e a borda de
cima – qualquer dúvida nos consulte.

Identificação do processo
Cidade em que deseja fazer sua entrevista ou onde está agendado:
( x ) Brasília ( ) São Paulo ( ) Rio de Janeiro
( ) Recife ( ) Porto Alegre

Pagamento da Taxa MRV (U$160,00) através de:

( ) Boleto Bancário: 02 dias úteis para acessar a agenda de entrevistas
*valor fixo em reais; pode ser pago na rede bancária, até o vencimento.
-Será enviado por e-mail pra você
( x ) Cartão de Crédito Internacional (Visa ou Master): acesso imediato à agenda
-Entraremos em contato por telefone

Como você conheceu a Viajantes?

( ) Internet
( x ) Indicação de um amigo/parente
( ) Já é cliente
( ) Agência de Viagens (qual?):

Seus dados pessoais

1.Nome (como está no passaporte): PHAMYLLA

2.Sobrenome (como está no passaporte): TAVEIRA GUIMARÃES RIZÉRIO

3.Sexo: (X ) Feminino ( ) Masculino

4.Estado Civil
( ) Solteiro
( X ) Casado
( ) União Estável
( ) Viúvo
( ) Separado
-Endereço de residência do ex-cônjuge:
( ) Divorciado
-Data do casamento: 26/07/2009
-Data do divórcio:

5.Data de nascimento: 26/01/1990

Janeiro/2020
(62) 3093-7002 www.viajantesvistos.com.br
6.Cidade e Estado de nascimento: GOIÂNIA - GOIÁS

7.Possui outra nacionalidade, além da Brasileira?

( X ) Não ( ) Sim. Qual?

8.Número RG: 1.516.613 9. Órgão Expedidor: SSP-TO

10. CPF:034307291-22 11. Número da carteira funcional:

Dados da viagem
12.Data pretendida de embarque (dia/mês/ano)?

13.Quanto tempo pretende ficar nos EUA?

14.Qual o motivo da viagem?

( ) Turismo/Passeio/Visitar parentes ou amigos
( ) Negócios (congressos, feiras, reuniões, etc)

15.Dados dos contatos nos EUA:

-Nome das cidades que pretende visitar:
-Nome do hotel ou contato que pretende se hospedar:
-Endereço do hotel ou contato completo:
-Telefone do hotel ou contato:
-Relacionamento com o contato:
-Nome da empresa, evento ou pessoa que convida (para negócios):

16.Quem vai pagar sua viagem?

( ) Eu mesmo (a)
( ) Outro
-Nome completo:
-Endereço completo:
-Telefone de contato:
-E-mail:
-Relacionamento com você:
-Ocupação/Profissão:

17.Há mais pessoas viajando com você?

( ) Não
( ) Sim
-Nome completo:
-Relacionamento:
*se for mais de uma pessoa, acrescente informação dos outros acompanhantes.

18.Você tem outra viagem internacional confirmada, anterior a data acima?

( ) Não
( ) Sim
-Para qual país:
-Qual data de embarque:

Viagens anteriores
19.Já viajou para os Estados Unidos?
( ) Não
Janeiro/2020
(62) 3093-7002 www.viajantesvistos.com.br
( X ) Sim (coloque as 5 viagens mais recentes)
-Visita 1 (dia/mês/ano): 15/12/2012
-Por quanto tempo: 1 MÊS
-Visita 2 (dia/mês/ano):20/03/2014
-Por quanto tempo:
-Visita 3 (dia/mês/ano):26/05/2014
-Por quanto tempo:
-Visita 4 (dia/mês/ano):28/11/2017
-Por quanto tempo: 1 MÊS
-Visita 5 (dia/mês/ano):
-Por quanto tempo:

*se precisar, pode utilizar mais espaço.

20.Já obteve visto para os Estados Unidos?

( ) Não
( X ) Sim (dados do último visto emitido)
-Data de emissão (dia/mês/ano): 01/08/2012
-Data de validade (dia/mês/ano):29/072022
-Local de emissão: BRASÍLIA
-Tipo de visto (Type): B1/B2
-Número do Visto:20122123650004
-Este visto está com você? SIM

21.Já retirou digitais em algum órgão americano?

( X ) Não
( ) Sim
-Em qual cidade:

22.Já teve visto negado para os Estados Unidos?

( X ) Não
( ) Sim
-Data da solicitação (mês/ano):
-Cidade da entrevista:
-Tipo de visto solicitado:
-Qual o motivo:

23.Já teve seu visto americano cancelado ou revogado ou roubado?

( X ) Não
( ) Sim
-Quando:
-Local:
-Tipo de visto:

24.Endereço Residencial (completo):RUA SEBASTIANA FERNANDES SN QD 36 LT 08

RESIDENCIAL CAMARGO

25.Cidade/Estado/CEP: ARAGUAÍNA, TOCANTINS. CEP: 77808-688

26.Fone residencial: 27.Fone Celular: 63 992050415

28.Teve outros números de contatos nos últimos 5 anos?

( X ) Não

Janeiro/2020
(62) 3093-7002 www.viajantesvistos.com.br
( ) Não lembro
( ) Sim
-Número:

29.E-mail: phamylla_taveira@hotmail.com

30.Teve outros e-mails nos últimos 5 anos?

( x ) Não
( ) Não lembro
( ) Sim
-E-mail:

31.Informe abaixo o endereço das Redes Sociais que você possui (mesmo que não utilize com
frequência):

Facebook: ( ) Não ( x ) Sim. Qual? Phamylla Taveira

Instagram: ( ) Não ( x ) Sim. Qual? @Phamylla26
Youtube (canal de divulgação): ( x ) Não ( ) Sim. Qual?
Twitter: ( x ) Não ( ) Sim. Qual?
Linkdin: ( x ) Não ( ) Sim. Qual?

( ) Não tenho/Não utilizo nenhuma Rede Social

32.Teve outras Redes Sociais adicionais nos últimos 5 anos, diferentes das informadas acima?
( ) Não
( x ) Não lembro
( ) Sim
-Quais?

33.Você já prestou serviço militar?

( x ) Não, sou dispensado ou reservista
( ) Sim
-Área de atuação:
( ) Exército
( ) Marinha
( ) Aeronáltica
-Posição:
-Especialidade militar:
-Período de serviço (dd/mm/aa a dd/mm/aa):

Dados do seu passaporte

34.Número do seu passaporte válido: FT908062

35.Data de emissão:21/08/2017 36.Data de validade: 20/08/2027

37.Cidade de emissão: ARAGUAÍNA- TO

38.Teve outros passaportes?

( ) Não
( X ) Sim

Janeiro/2020
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 -Aonde este passaporte se encontra: COMIGO

39.Já teve algum passaporte roubado ou perdido?

( X ) Não ( ) Sim. Aonde: ______________________

Dados da sua família

40.Nome completo do pai: IDAIR CUNHA GUIMARÃES

41.Data de nascimento do pai: 30/06/1974

42.Nome completo da mãe: VERA LÚCIA TAVEIRA GUIMARÃES

43.Data de nascimento da mãe: 09/07/1963

44.Algum dos seus pais está nos Estados Unidos?

(X ) Não
( ) Sim
-Situação nos Estados Unidos:
( ) Greencard
( ) Cidadão Americano
( ) Visto de não-imigrante (turista ou estudante)
( ) Não sei

45.Tem algum parente ou contato morando nos Estados Unidos?

( ) Não
( X ) Sim
-Nome completo: MARIA LÚCIA MANDOLINI
-Parentesco com você: TIA
-Situação nos Estados Unidos:
( X ) Greencard
( ) Cidadão Americano
( ) Visto de não-imigrante (turista ou estudante)
( ) Não sei

46.Dados do cônjuge, ex-cônjuge ou cônjuge falecido:

-Nome completo: FERNANDO RIZÉRIO JAYME
-Data de nascimento: 01/03/1979
-Cidade de nascimento:

Dados Profissionais e/ou Acadêmicos

47.Qual a sua profissão ou ocupação atual?
( ) Estudante
-Qual o nome da Instituição:
-Qual o endereço da Instituição:
-Qual o nome do curso:
-Desde quando está fazendo este curso (mês/ano):
( ) Funcionário/Empresário
-Qual o nome da empresa:
-Qual o endereço da empresa:
-Qual o fone da empresa:
-Qual seu cargo:
-Qual seu salário/retirada (bruto, de acordo com seu contracheque/pró-labore):
-Quais suas funções:
-Desde quando está trabalhando nesta empresa (mês/ano):

Janeiro/2020
(62) 3093-7002 www.viajantesvistos.com.br
( ) Pecuarista/Agrônomo/Atividades Rurais
-Qual o nome da fazenda:
-Qual o endereço da fazenda:
-Qual o fone da fazenda:
-Qual a atividade da fazenda (produção):
-Qual sua retirada/ganhos com essa atividade (bruto, de acordo com Imposto de Renda ou
Notas-Fiscais):
-Quais suas funções na fazenda:
-Desde quando tem essa fazenda (mês/ano):
( ) Autônomo/Profissionais Liberais
-Especificar sua profissão ou atividade:
-Especificar local de trabalho desta atividade:
-Endereço de onde realiza sua atividade:
-Fone da onde realiza sua atividade:
-Valor dos seus ganhos com esta atividade:
-Especificar suas funções/atividades:
-Desde quando está realizando esta atividade (mês/ano):
( ) Pensionista
-Origem da pensão:
-Valor da pensão:
-Desde quando recebe essa pensão (mês/ano):
( ) Aposentado (obrigatório preencher item 48)
( ) Desempregado/Sem atividade/Do Lar
( ) Outros. Especificar:

48.Quais seus dois últimos empregadores ou atividades profissionais, sem considerar o atual?
Antigo Empregador 1:
-Nome da empresa:
-Endereço da empresa:
-Telefone da empresa:
-Cargo que atuou:
-Nome do supervisor:
-Período trabalhado (de dia/mês/ano à dia/mês/ano):

Antigo Empregador 2:
-Nome da empresa:
-Endereço da empresa:
-Telefone da empresa:
-Cargo que atuou:
-Nome do supervisor:
-Período trabalhado (de dia/mês/ano à dia/mês/ano):

49.Quais instituições de ensino frequentou?

Segundo Grau/Ensino Médio
-Nome da escola:
-Endereço da escola:
-Período frequentado (exemplo: mês/ano à mês/ano):
Graduação
-Nome da Universidade:
-Endereço da universidade:
-Nome do curso:
-Período frequentado (exemplo: mês/ano à mês/ano):
Pós-Graduação/Mestrado/Doutorado
-Universidade:
-Endereço da universidade:
-Nome do curso:
Janeiro/2020
(62) 3093-7002 www.viajantesvistos.com.br
-Período frequentado (exemplo: mês/ano à mês/ano):

50.Já viajou para outros países?

( ) Não
( ) Sim (informe os países visitados nos últimos 5 anos)
-País 1:
-País 2:
-País 3:
*se precisar, pode utilizar mais espaço.

51.Responda as questões abaixo e caso tenha alguma resposta sim, solicitaremos mais
informações:
Você tem ou teve Greencard?
( ) Não
( ) Sim
-Número do Greencard:
-Data de emissão:
-Data de validade:

Você tem ou teve Social Security?

( ) Não
( ) Sim
-Número do Social Security:

Você tem ou teve Carteira de Motorista Americana?

( ) Não
( ) Sim
-Número da carteira:
-Estado de emissão da carteira:

Você já foi removido ou deportado de algum país?

( ) Não
( ) Sim
-Qual país?
-Data da deportação ou remoção:
-Número do processo ou protocolo emitido:
-Dê detalhes:

Você já entrou nos Estados Unidos de forma ilegal?

( ) Não
( ) Sim
-Data da entrada:
-Estado da entrada/imigração:
-Dê detalhes:

Você falhou em atender uma solicitação de remoção ou inadmissão nos EUA, nos últimos 5
anos? ( ) Não ( ) Sim

Você já violou alguma lei americana? ( ) Não ( ) Sim

Você já foi detido por estar com uma criança e não ser a pessoa legal com a custódia da
mesma? ( ) Não ( ) Sim

Você já votou nos EUA em violação de qualquer lei ou regulamento? ( ) Não ( ) Sim

Você já renunciou à cidadania americana para evitar tributação? ( ) Não ( ) Sim

Janeiro/2020
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Você já estudou em uma escola americana pública, após 1996 e não recebeu reembolso da
escola? ( ) Não ( ) Sim

Você tem ou teve alguma doença contagiosa ou tuberculose? ( ) Não ( ) Sim

Você já foi ou é usuário de drogas? ( ) Não ( ) Sim

Você já foi preso ou julgado por algum crime ou prostituição? ( ) Não ( ) Sim

Você já foi envolvido com lavagem de dinheiro? ( ) Não ( ) Sim

Pretende se envolver com espionagem ou outras violações? ( ) Não ( ) Sim

Pretende fornecer ajuda à terroristas ou organização criminosa? ( ) Não ( ) Sim

Já se envolveu com crimes de violência incluindo tortura? ( ) Não ( ) Sim

Janeiro/2020
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