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RASCUNHO DO FORMULÁRIO DS160 PARA A SOLICITAÇÃO DO VISTO DE ENTRADA NOS ESTADOS UNIDOS

O ideal é que as respostas sejam DIGITADAS nesta ficha de cadastro para que não ocorram erros de entendimento.
Caso você não consiga preencher desta forma e deseje preenchê-lo à mão, coloque as respostas em LETRAS DE
FORMA.
A KOSLOSKI VISTOS não se responsabiliza por informações incorretas, falsas ou incompletas, as quais podem
causar recusa do pedido de visto ou ainda não atendimento pessoal do requerente no dia agendado para
entrevista.

SELECIONE A CIDADE NA QUAL VOCÊ DESEJA SER ATENDIDO

ASSINALE APENAS UMA OPÇÃO:
BRASÍLIA RECIFE RIO DE JANEIRO SÃO PAULO PORTO ALEGRE

* INFORMAÇÕES PESSOAIS *
Nome Completo
Escrever seu nome separado da NOME:
mesma forma que consta no
passaporte SOBRENOME:
Você já utilizou outros nomes (exemplo: solteira, alteração devido à cidadania ou outro motivo)? Não Sim. Informar
nome anterior completo:
Sexo: Estado Civil Oficial:
Masculino Casado
Feminino União de Fato (COM contrato de união estável)
União estável (moram juntos há anos, SEM contrato)
Solteiro
Viúvo
Divorciado
Separado Legalmente
Data de Nascimento dd/mm/aaaa: Cidade de Nascimento:
Nacionalidade: BRASILEIRA
Você tem ou teve outra nacionalidade além da indicada acima? Não Sim. Informar o país da nacionalidade:
e o número do passaporte (caso possua)
Número do CPF (No caso de menor que não possua,
informar o número do CPF de um responsável)
Número do RG (No caso de menor que não possua,
informar o número do RG de um responsável)
Número do Social Security (Somente para pessoas que
já residiram nos EUA)
* INFORMAÇÕES SOBRE ENDEREÇO RESIDENCIAL *
Rua: Nº e Complemento:
Bairro: Cidade: Estado:
CEP: País:
 Este é o endereço para onde o seu passaporte deverá ser enviado após a finalização do processo?
>> OBS: No endereço de entrega deve ter sempre uma pessoa disponível, pois ela precisará assinar um recibo de entrega.
Em caso de condomínios, apartamentos com guaritas ou empresas, a entrega será feita normalmente <<

Assinale UMA das 3 opções:

1) SIM. Nesse caso, o passaporte será entregue no endereço residencial, mencionado acima.

2) NÃO. Nesse caso, informe outro endereço completo, onde tenha uma pessoa disponível para receber o passaporte -
> Rua:
Bairro:
WWW.KOSLOSKI.COM.BR - (11) 4063-9170 / (11) 99884-0500 (21) 3416-0275
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Cidade: Estado: CEP:

3) NÃO. Nesse caso, você deverá retirar pessoalmente o passaporte no CASV

* INFORMAÇÕES SOBRE CONTATO * CAMPOS OBRIGATÓRIOS *
Telefone Residencial: Telefone Celular:
Telefone do Local de Trabalho: E-mail:
(Caso seja menor ou estudante, informar o telefone da
Escola)
* INFORMAÇÕES SOBRE REDES SOCIAIS * CAMPOS OBRIGATÓRIOS *
Enviar o link, por exemplo: https://www.facebook.com/Helena.Kosloski.Branco
FACEBOOK Telefone Celular que possuiu nos últimos 5 anos (se
FLICKR houver):
GOOGLE+
INSTAGRAM
LINKEDIN
MYSPACE
PINTEREST
REDDIT
TUMBLR
TWITTER
TWOO
VINE
YOUTUBE
( ) MARQUE AQUI CASO NÃO TENHA NENHUMA
Telefone do Local de Trabalho: E-mails que já possuiu nos últimos 5 anos (se houver)
(Caso seja menor ou estudante, informar o telefone da
Escola)

* INFORMAÇÕES SOBRE O PASSAPORTE ATUAL/VÁLIDO*

Número do Passaporte: Cidade onde o passaporte foi feito:
Data de emissão dd/mm/aaaa: País onde o passaporte foi feito:
Data de vencimento dd/mm/aaaa: Você já teve um passaporte perdido ou roubado?
Book Number (Passaporte estrangeiro): Não Sim. Informar como aconteceu e o ano:

* INFORMAÇÕES SOBRE A VIAGEM AOS EUA *

Motivo da viagem / Tipo do visto que deseja Turismo e/ou Negócios (reunião, feira, congresso) (B1/B2)
solicitar: Acompanhante (ex. Babá/Copeira/Motorista etc) (B1)
Estudos (F, J, M, Q). Especificar:
Outros (D, H, L, I e etc). Especificar:
* CAMPOS OBRIGATÓRIOS *
Se os detalhes da viagem ainda não estiverem definidos, preencha com as intenções de viagem (planejamento)
Data pretendida para chegada nos EUA (dd/mm/aaaa):
Tempo de permanência pretendido:
Endereço em que pretende se hospedar nos EUA (Caso ainda
não esteja definido, informe as cidades que pretende visitar)

Quem vai custear a sua viagem?? (Assinale UMA das 3 Opções)

1) Recursos próprios. Eu mesmo irei pagar minhas despesas de viagem

2) Outra pessoa (física) fornecerá os recursos para pagar minhas despesas de viagem. Neste caso, informar:
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Nome completo da pessoa: Grau de parentesco ou relacionamento do custeador com
você (Se for amigo, informar):
Telefone: Email:
Endereço residencial completo dessa pessoa: Mesmo endereço do requerente
Outro. Informar o endereço completo:

3) Uma Empresa ou Organização irá pagar minhas despesas de viagem. Neste caso, informar:
Nome completo da empresa / organização: Telefone da empresa:

Endereço completo da Empresa ou Organização que irá Tipo de relacionamento da empresa com você (Exemplo:
custear a viagem: empregador, patrocinador e etc):

* INFORMAÇÕES SOBRE COMPANHEIROS DE VIAGEM *

Existem outras pessoas viajando com você? Não Sim. Informar:
Nome completo de cada pessoa (não abrevie) Grau de Parentesco ou Relacionamento com você

>> Caso você esteja viajando com Grupo ou Organização, informar o nome do mesmo:
* INFORMAÇÕES SOBRE VIAGENS ANTERIORES AOS EUA * SOMENTE PARA QUEM JÁ TEVE VISTO AMERICANO
Datas das últimas 5 entradas nos EUA (dia / mês / ano) Tempo de permanência (n° de dias) de cada visita

INFORMAR NÚMERO DO SEU VISTO AMERICANO (EM VERMELHO CANTO INFERIR DIREITO):
DATA DE EMISSÃO DO VISTO ANTERIOR:
DATA DE VENCIMENTO DO SEU VISTO ANTERIOR:
TIPO DE VISTO (TURISMO/ ESTUDO/ TRABALHO):

Você tem ou teve uma carteira de habilitação AMERICANA?

Não Sim. Informar:
Número da Licença de Motorista: Estado que emitiu a Licença:
* CAMPOS OBRIGATÓRIOS *
Você já teve uma autorização eletrônica de viagem (ESTA) Você já teve um Visto Americano negado ou lhe foi
negada? (Somente para requerentes que possuem recusada a entrada nos EUA?
passaporte de outra nacionalidade) Não Sim. Explique os detalhes (onde, quando e
Não Sim. Explique como aconteceu e o ano tipo de visto negado)

Alguém já entrou com uma petição de imigrante em seu nome para cidadania nos Estados Unidos?
Não Sim. Explique:

* INFORMAÇÕES SOBRE CONTATOS NOS EUA *

Preencha se você for ficar hospedado na casa de parentes ou amigos nos EUA.
Ou se você tiver contatos comerciais, de empresas, feiras ou congressos nos EUA.
Nome completo da pessoa de contato: Nome da Empresa, Feira ou Congresso (se for o caso):

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Grau de Parentesco ou relacionamento com você: Endereço completo:

Telefone de contato: E-mail:

* INFORMAÇÕES SOBRE SEUS FAMILIARES *

DADOS DO PAI (mesmo se falecido):
Nome completo do Pai
Data de nascimento (Dia / Mês / Ano) (Obrigatório)
Seu pai está nos EUA? Cidadão
Não Sim. Assinale ao lado a situação dele nos Residente Permanente Legal
EUA Não-Imigrante (Com visto F, J, L ou H)
Outros

DADOS DA MÃE (mesmo se falecida):

Nome completo da Mãe
Data de nascimento (Dia / Mês / Ano) (Obrigatório)
Sua mãe está nos EUA? Cidadã
Não Sim. Assinale ao lado a situação dela nos Residente Permanente Legal
EUA Não-Imigrante (Com visto F, J, L ou H)
Outros

Você tem algum parente imediato (cônjuge, irmãos ou filhos) morando nos Estados Unidos?
Não Sim. Informar:
Nome completo do parente imediato
Grau de parentesco com você
Situação dessa pessoa nos EUA Cidadão
Residente Permanente Legal
Não-Imigrante (Com visto F, J, L ou H) / CAIQUE (FILHO)
Outros / Não Sei

Você tem algum outro parente (tios, avós, primos e etc) nos Estados Unidos?
Não Sim

DADOS SOBRE O CÔNJUGE / COMPANHEIRO(A) ATUAL

Caso você seja separado(a), divorciado(a) ou viúvo(a), mas atualmente está casado com outra pessoa ou em uma união
estável (com ou sem contrato), forneça os dados de seu(sua) companheiro(a) atual.
Nome completo
Data de Nascimento
Cidade de Nascimento
Nacionalidade
Endereço residencial: Mesmo endereço do requerente
Outro. Informe o endereço completo:

Caso atualmente você seja separado(a), divorciado(a) ou viúvo(a), sem união estável com outra pessoa,
forneça os dados do(a) “EX”:
Nome completo
Data de Nascimento
Cidade de Nascimento
Nacionalidade
Data do casamento (dd/mm/aaaa): Data da separação ou divórcio (dd/mm/aaaa):
País em que seu casamento terminou: Explique como seu casamento terminou: (exemplo: forma
amigável)
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* INFORMAÇÕES SOBRE A OCUPAÇÃO ATUAL *

Caso você estude e trabalhe ou trabalhe em 2 locais diferentes, informar os dados de ambos (diferencie com 1 e 2)

Ocupação atual 1: Proprietário. Informar função:

Empregado. Informar o Cargo:
Funcionário Público. Informar o Cargo:
Autônomo
Agricultor
Estudante
Aposentado
Do Lar
Nome da Empresa ou da Escola (se estudar)
Endereço completo
Telefone: Remuneração Média Mensal:
Data de início no emprego ou na função atual : Você já teve algum visto americano perdido ou roubado?
Não Sim. Explicar como aconteceu e o ano:

* INFORMAÇÕES SOBRE OCUPAÇÕES ANTERIORES *

Informar os 2 últimos locais de trabalho, anteriores ao atual (Somente se houve mudança nos últimos 5 anos)
Nome da empresa
Endereço completo

Telefone: Último Cargo:

Data de admissão (dd/mm/aaaa): Data de desligamento (dd/mm/aaaa):
Nome completo do supervisor: Descreva brevemente suas funções:

Nome da empresa
Endereço completo

Telefone: Último Cargo:

Data de admissão (dd/mm/aaaa): Data de desligamento (dd/mm/aaaa):
Nome completo do supervisor: Descreva brevemente suas funções:

* INFORMAÇÕES SOBRE A FORMAÇÃO ACADÊMICA *

Dados de onde cursou o Ensino Superior, Pós Graduação, Mestrado, Doutorado:
Nome da instituição 01
Endereço completo
Data do Início (dd/mm/aaaa): Data do Término (dd/mm/aaaa ):
Curso de Estudo:

Nome da instituição 02
Endereço completo
Data do Início (dd/mm/aaaa): Data do Término (dd/mm/aaaa ):
Curso de Estudo:

Dados de onde cursou o Ensino Médio ou Equivalente:

Nome da Instituição

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Endereço completo
Data do Início (dd/mm/aaaa): Data do Término (dd/mm/aaaa ):
Curso de Estudo:
* PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO *
Você pertence a um clã ou tribo? Idiomas que você sabe falar:
Não Sim. Informe o nome:
Você viajou para outros países noúltimos 5 anos (inclusive Você pertence, contribui ou trabalha para uma organização
para os EUA)? social ou de caridade?
Não Sim. Quais? Não Sim. Informe o nome:

Você possui treinamento especializado em armas de fogo, explosivos, armas nucleares, biológicas ou em experiências
químicas? Não Sim. Explique:

Você prestou serviço militar?

Não Sim. Informar:
País onde prestou o serviço militar: Nome do batalhão:
Posição / Patente (ex: cabo, soldado, tenente e etc)
Especialidade Militar (ex: infantaria, cavalaria, artilharia e etc)
Data do início do serviço (dd/mm/aaaa): Data do término do serviço (dd/mm/aaaa):
Você já serviu, foi membro ou esteve envolvido com uma unidade paramilitar, unidade de vigilante, grupo rebelde, grupo
de guerrilha ou organização insurgente? Não Sim. Explique:

* INFORMAÇÕES SOBRE CONTATOS NO BRASIL *

Preencher SOMENTE se você estiver solicitando um visto de Estudos (F ou J).
Os requerentes dos demais tipos de visto NÃO devem preencher.
Dados de DUAS pessoas que morem no Brasil, que NÃO sejam seus parentes e que possam fornecer informações sobre
você, caso seja necessário. Não coloque os dados de pessoas que morem no mesmo endereço.
Nome completo da Pessoa 1: Nome completo da Pessoa 2:

Endereço completo: Endereço completo:

Telefone de contato: Telefone de contato:

E-mail: E-mail:
* INFORMAÇÕES MÉDICAS, CRIMINAIS E DE SEGURANÇA * CAMPOS OBRIGATÓRIOS *
Você tem alguma doença contagiosa de importância para a Você tem algum distúrbio mental ou físico que
saúde pública? (Doenças transmissíveis de importância pública represente ou possa representar uma ameaça para a
incluem gonorréia, cancro mole, granuloma inguinal, lepras segurança ou bem-estar de si mesmo ou outros?
infecciosas, linfogranuloma venéreo, sífilis, tuberculose ativa Não Sim. Explique:
ou outras doenças, conforme determinado pelo Departamento
de Saúde e Serviços Humanos)
Não Sim. Explique:

Você é ou já foi viciado em drogas? Você já esteve envolvido com lavagem de dinheiro?
Não Sim. Explique: Não Sim. Explique:

Você violou qualquer lei relativa às substâncias controladas? Você cometeu tráfico humano dentro ou fora dos EUA?
Não Sim. Explique: Não Sim. Explique:

Alguma vez você já foi preso ou condenado por qualquer crime, Você pretende ir para os EUA para exercer a
embora objeto de um indulto, anistia ou ação similar? prostituição ou se envolveu com prostituição nos
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Não Sim. Explique: últimos 10 anos?
Não Sim. Explique:

Você é o cônjuge ou filho(a) de um indivíduo que tenha
cometido tráfico humano dentro ou fora dos EUA nos últimos
cinco anos, e consequentemente se beneficiou das atividades
do tráfico?
Não Sim. Explique:
Você pretende se envolver em atividades de
espionagem, sabotagem, violações de controle de
exportação ou qualquer outra atividade ilegal, enquanto
estiver nos Estados Unidos?
Não Sim. Explique:

Você já se envolveu ou pretende se envolver em atividades Você já prestou assistência financeira ou outro tipo de
terroristas enquanto nos Estados Unidos? apoio a terroristas ou organizações terroristas?
Não Sim. Explique: Não Sim. Explique:

Você é membro de uma organização terrorista? Você já ordenou ou participou de atos de genocídio?
Não Sim. Explique: Não Sim. Explique:

Você já ordenou ou participou de atos de tortura? Você já ordenou ou participou de execuções

Não Sim. Explique: extrajudiciais, assassinatos políticos ou outros atos de
violência?
Não Sim. Explique:

Você já se envolveu no recrutamento ou uso de crianças- Você já foi objeto de uma audiência de remoção ou
soldados? deportação?
Não Sim. Explique: Não Sim. Explique:

Você já se envolveu diretamente na execução de controles de Você já ajudou alguém a obter um visto de entrada nos
população forçando uma mulher a fazer um aborto ou um EUA ou qualquer outro benefício de imigração por
homem ou uma mulher a ser esterilizados contra a sua fraude ou outros meios ilícitos?
vontade? Não Sim. Explique:
Não Sim. Explique:

Alguma vez foi responsável direta ou indiretamente por graves Você já esteve envolvido no transplante de órgãos
violações da liberdade religiosa? humanos ou tecidos do corpo por meio de ameaças?
Não Sim. Explique: Não Sim. Explique:

Você já manteve a custódia de uma criança cidadã americana Você já ficou ilegalmente nos EUA ou permaneceu por
fora dos EUA a partir de uma pessoa que teve a guarda legal de um período além do que foi concedido pela imigração
um tribunal americano? ou, de algum modo violou os termos de visto dos EUA?
Não Sim. Explique: Não Sim. Explique:

Você já deixou de participar de uma audiência de remoção ou Você já votou nos EUA em violação de qualquer lei ou
de inadmissibilidade nos últimos cinco anos? regulamento?
Não Sim. Explique: Não Sim. Explique:

Você já renunciou à cidadania dos EUA com a finalidade de evitar impostos? Não Sim. Explique:

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