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Como tomou conhecimento dos nossos familiares

serviços?
INFORMAÇÕES PESSOAIS

Sobrenome (Exatamente como consta no Moreno Lima Capellanes

passaporte)
Nome (Exatamente como consta no Laura
passaporte)
Nome completo (Exatamente como consta no Laura Moreno Lima Capellanes
passaporte)
Você já usou outros nomes (exemplo: ( x ) Não
solteira, religiosa, profissional, pseudônimo, ( ) Sim: Informar:
etc) ?
a) Outros sobrenomes utilizados:

b) Outros Nomes utilizados:

Você tem um telecode que representa o seu ( x ) Não
nome? ( ) Sim
Sexo: ( ) Masculino
( x ) Feminino
( ) Casado
( x ) Solteiro
Estado Civil oficial: ( ) Viúvo
( ) Divorciado
( ) Separado Legalmente
( ) União de Facto (moram juntos com contrato de união
estável)
( ) União Estável (moram juntos sem contrato)
( ) outros – especifique:
Data de Nascimento 11/01/1991
Cidade de Nascimento Promissão
Estado de Nascimento São Paulo
País de Nascimento Brasil
Nacionalidade: brasileira
Você possuiu outra nacionalidade além da ( x ) Não
indicada acima? ( ) Sim: Informar qual a nacionalidade e se possuir
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( Informar todas as outras nacionalidades que passaporte válido, informar numero do passaporte e
possuir ) validade do mesmo:
Você é residente permanente de um ( x ) Não
país/região diferente de seu país/região de ( ) Sim: Informar qual país/região:
origem (nacionalidade) indicada acima?
Número do CPF e RG: Caso não possua RG 47743679-1
informar “Não se Aplica CPF 332371548-90
Número do Social Security U.S. A: (Somente
quem já morou nos EUA)
Número da Identificação Fiscal U.S.A :
(Somente quem já morou nos EUA)
INFORMAÇÕES SOBRE ENDEREÇO/CONTATOS/SOCIAL
Informações sobre Endereço Residencial
Rua / Avenida / nºApto/Bloco Rua Paranapanema, 546
Bairro Jardim Paraná
Cidade Assis
Estado SP
CEP 19807-340
País Brasil
Este é o endereço para onde o seu passaporte ( x ) Sim
deverá ser enviado após finalização do ( ) Não: neste caso informar abaixo para onde o passaporte
processo? deve ser enviado:
Rua / Avenida / Apto/ Nº
Bairro
Cidade
Estado
CEP
País
Fones: ( fone residencial é obrigatório). Nos outros casos, se não possuir informar “Não se aplica “.
1º Telefone (residencial) com DDD 14-997585910
2º Telefone (celular) com DDD 14-997585910
Fone do Local de trabalho ou Escola se Não se aplica
estudante com DDD
Email: lauracapellanes@hotmail.com
Usou outro telefone ou email nos últimos 05 anos? Se sim, informar: não
Redes Sociais: informar nome(perfil)/identificação em todas as plataformas que usou nos últimos 05 anos:
Facebook Laura Moreno Ask.Fm Tencent Weibo
Instagram Laura Moreno Douban Tumblr
Twitter Flickr Twoo
Linkedin Laura Moreno Lima MySpace Vine
Capellanes
Youtube Qzone Vkontakte
Pinterest Reddit Youku
Google+ Sina Weibo Nenhum
Deseja informar dados sobre outros sites/aplicativos que usou nos últimos 05 anos?

INFORMAÇÕES SOBRE DADOS DE PASSAPORTE

Tipo do Passaporte: ( x ) Regular ( ) Diplomático ( ) Oficial ( ) Outros:
Série e Número do Passaporte: GE189030
Número do controle do seu passaporte (Book Não se aplica
Number ): caso não possua informar “Não se
Aplica “( Passaporte Brasileiro não se aplica)
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País emissor do passaporte: Brasil

Cidade onde foi emitido o passaporte: Marília
Estado onde foi emitido o passaporte: SP
País onde foi emitido o passaporte: Brasil
Data de emissão do passaporte (dd/mm/aaaa) 29/04/2022
Data de vencimento do passaporte (dd/mm/aaaa) 28/04/2032
Você já teve algum passaporte roubado ou ( x ) Não
perdido ? ( ) Sim: neste caso informar o número do passaporte ( caso
não saiba anotar “ NÃO SEI “ ) :
Informar o país que emitiu o passaporte:
Explique como perdeu/ como foi roubado:

INFORMAÇÕES SOBRE A VIAGEM AOS EUA

Você é o aplicante principal deste pedido de visto?
Atenção, pois todos os requerente de visto de Turismo ( B2 ) ou Negócios (B1 ) são aplicantes
principais mesmo viajando com sua família. Você não é o aplicante principal se estiver viajando aos
EUA para acompanhar seu cônjuge ou parente que irá trabalhar (H1 ou L1) ou estudar ( J, P, F) nos
EUA ( visto de acompanhante )
Se você é o aplicante principal: informar seu ( ) Negócios, conferência ( B1 )
motivo da viagem /classificação de visto ( x ) Turismo, Visita Familiar ( B2 )
requerido: ( ) Negócios e Turismo ( B1, B2 )
( ) Visto de Fronteira ( BCC )
( ) Estudante ( F, J M, Q )
( ) Outros: Especificar a categoria / classificação
Se você não é o aplicante principal deverá informar: (estes campos só devem ser preenchidos para
acompanhantes de visto de trabalho ou estudos):
Sobrenome do aplicante principal
Nome do aplicante principal
Categoria do visto requerido ( ) Estudante ( F, J M, Q ): neste caso informar o número
da Sevis ID
( ) Outros: Especificar a categoria / classificação: neste
caso informar o número da Petição quando necessário
( Visto L, H )
DADOS DA VIAGEM
Data pretendida de chegada nos EUA 06/11/2023
(dd/mm/aaaa) ATENÇÃO: Caso não saiba a
data em que vai viajar, informe uma data
pretendida!
Tempo de permanência pretendido 5 dias
Endereço pretendido nos EUA:
Rua /Av /Nº Nova York
Cidade - Estado – CEP (ATENÇÃO: Caso
não tenha, informe um destino pretendido.)
QUEM VAI PAGAR SUA VIAGEM?
( x ) Recursos próprios, eu mesmo irei pagar minhas despesas de viagem
( ) Outra pessoa( física) irá pagar as despesas de minha viagem. Neste caso informar:
Sobrenome ( s ) da pessoa:
Nome ( s ) da pessoa:
Telefone da pessoa com DDD:
Email da pessoa ( caso não possua informar
não se aplica )
Parentesco do pagador da viagem com o
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requerente:
Endereço completo do pagador da viagem:
( Rua/Nº/Bairro/Cidade/Estado/Cep) * Se for
o mesmo endereço do requerente apenas
anotar: mesmo endereço do aplicante)
( ) Empresa / Cia ou Organização irá pagar a viagem. Informar
Nome completo da empresa / organização que
esta pagando a viagem
Telefone da empresa com DDD:
Relação da empresa com o requerente:
Endereço completo da Cia ou organização
que está custeando a viagem:

INFORMAÇÕES SOBRE COMPANHEIROS DE VIAGEM

Existem outras pessoas viajando com você?
( ) Não ( x ) Sim: Neste caso informar: sobrenome / nome / parentesco
Sobrenome (s) Nome (s) Parentesco
Moreno Lima Capellanes Leonardo irmão
Rodrigues Moreno Sthella cunhada
Moreno Rodrigues Lucas Irmão

Ou você esta viajando com grupo ou Organização?

( ) Não
( ) Sim: Neste caso informar o nome do Grupo ou Organização:

INFORMAÇÕES SOBRE VIAGENS ANTERIORES AOS EUA

Você já esteve nos E.U.A ?
( x ) Não
( ) Sim: informar suas 05 ÚLTIMAS visitas (dia / mês/ ano ) e tempo de permanência em cada uma delas:
Data completa de entrada nos EUA para a Tempo de permanência em cada entrada
visita ( dia / mês / ano)

Você possui / mantém uma carteira de habilitação AMERICANA?

( x ) Não ( ) Sim: informar ( inclusive se tiver mais de uma Licença )
Número da Licença de Motorista ( caso não
tenha a informação anotar “ não sei “
Estado emissor da Licença
Você já teve um visto EUA emitido?
( ) Não ( ) Sim: informar
Data completa do último visto emitido (dia /
mês / ano )
Número do visto emitido (número em
vermelho):
Você esta aplicando um mesmo tipo de visto (conforme o anterior)?
( ) Sim ( ) Não
Você esta aplicando no mesmo país onde seu visto anterior foi emitido e este país é a sua principal
residência?
( ) Sim ( ) Não
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Você já forneceu as digitais de todos os seus dedos quando da obtenção do último visto USA recebido?
( ) Sim ( ) Não
Você já teve algum visto EUA roubado ou perdido / extraviado?
( ) Sim : informar o ano do roubo / extravio
( x ) Não
Você já teve algum visto EUA cancelado ou revogado?
( ) Sim : explicar /detalhes (onde, quando e tipo de visto cancelado)
( x ) Não
Alguma vez lhe foi recusado um pedido de visto dos EUA, ou lhe foi recusada a admissão nos EUA
ou lhe foi retirado um cartão de admissão no ponto de entrada?
( ) Sim : explicar /detalhes (onde, quando e tipo de visto recusado)
( x ) Não
Alguma vez já entrou com o pedido de imigrante ou cidadão EUA em seu nome? (Imigrante ou Cidadão)
( ) Sim ( x ) Não

INFORMAÇÕES SOBRE CONTATOS NOS EUA

Nome do contato ou organização nos EUA – em caso de parentes/amigos ou contatos comerciais nos EUA:
Sobrenome ( S )
Nome ( S )
Nome da Empresa / Organização
Relação / Parentesco com você
Endereço completo ( Rua /Av. Nº / Bairro /
Cidade / Estado / Cep
Fone com DDD
Email ( não não possuir anotar “ Não se
Aplica “ )

INFORMAÇÕES SOBRE SEUS FAMILIARES

DADOS DO PAI (mesmo se falecido):
Nome completo do pai: Antônio Aderbal Lima Capellanes
Data de nascimento 30/09/1958
Seu pai esta nos EUA ? ( x ) Não
( ) Sim : informar
Situação do pai nos EUA: ( ) U.S Citizen
( ) U.S Legal Permant Resident
( ) NONIMMIGRANT
( ) Outros / Não Sei
DADOS DA MÃE (mesmo se falecida)::
Nome completo da mãe: Lélia Maria Moreno Capellanes
Data de nascimento 23/10/1965
Sua mãe esta nos EUA ? ( x ) Não
( ) Sim: informar:
Situação da mãe nos EUA: ( ) U.S Citizen
( ) U.S Legal Permant Resident
( ) NONIMMIGRANT
( ) Outros / Não Sei
Você tem algum parente imediato, não incluindo os pais, nos Estados Unidos?
( x ) Não
( ) Sim: informar:
Nome completo do parente imediato
Parentesco:
Situação: ( ) U.S Citizen
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( ) U.S Legal Permant Resident

( ) NONIMMIGRANT
( ) Outros / Não Sei
Possui outros parentes nos Estados Unidos?
( x ) Não ( ) Sim:
Forneça as informações de seu cônjuge atual. Se divorciado/ separado / viúvo, insira as informações cônjuge
anterior. Se for solteiro informar “não se aplica “
Nome completo:
Data de Nascimento:
Nacionalidade:
Cidade de Nascimento:
Data do casamento:
Data do divorcio ou separação:
Se divorciado ou separado explique o motivo:
Endereço completo ( Rua /Av. Nº / Bairro / ( ) O mesmo do aplicante ( ) Eu não sei
Cidade / Estado / Cep ( ) O mesmo do contato nos EUA ( ) Outro: informar

INFORMAÇÕES SOBRE OCUPAÇÃO ATUAL

Ocupação atual (se desempregado, explique ):
Nome completo da empresa (se trabalhar)
e/ou da escola
Data de início (dd-mm-aaaa)
Endereço completo (Rua /Av. Nº / Bairro /
Cidade / Estado / CEP / País)
Psicóloga na minha Clínica particular
01/01/2020
Rua Paranapanema, 546, jardim Paraná, Assis/SP,
19807340, Brasil

Descreva brevemente suas funções diárias Atendimento em consultório particular

(Estudantes informar ano/serie/curso que
estão frequentando)
Telefone comercial com DDD: 14-997585910
Fax comercial com DDD:
e-mail comercial: lauracapellanes@hotmail.com
INFORMAÇÕES SOBRE: OCUPAÇÕES ANTERIORES
(trabalho, estudos, serviço militar)
Trabalhos Anteriores ao atual: informar os 2 últimos locais de trabalho, como empregado ou
empregador, sem contar o atual.
Nome completo da empresa:
Endereço completo ( Rua /Av. Nº / Bairro /
Cidade / Estado / Cep / País

Telefone com DDD

Último Cargo
Nome completo do supervisor/gerente:
Data de admissão ( dd-mm-aaaa)
Data de demissão ( dd-mm-aaaa)
Descreva brevemente suas funções:

Nome completo da empresa:

Endereço completo ( Rua /Av. Nº / Bairro /
Cidade / Estado / Cep / País
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Telefone com DDD

Último Cargo
Nome completo do supervisor/gerente:
Data de admissão ( dd-mm-aaaa)
Data de demissão ( dd-mm-aaaa)
Descreva brevemente suas funções:
DADOS DE FORMAÇÕES SUPERIORES – ENSINO MÉDIO, ENSINOS
SUPERIORES E ESPECIALIZAÇÕES
Nome da Instituição: Unesp – Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita
Filho

Endereço completo ( Rua /Av. Nº / Bairro /

Cidade / Estado / Cep / País Avenida Dom Antônio, 2100, Parque Universitário,
Assis/SP, 19806-900, Brasil

Curso de Estudo Psicologia

Data do Início ( dd-mm-aaaa) 01/02/2012

Data do Término ( dd-mm-aaaa ) 01/12/2017
Lista de Idiomas que você fala: ( x ) Português ( x ) Inglês ( )Chinês
( ) Espanhol ( ) Japonês ( ) Alemão
( x ) Francês ( ) Outros:
Você pertence a um clã ou tribo? ( x ) Não
( ) Sim: informar o nome:
Você viajou para outros países nos últimos 5 ( x ) Não
anos ? ( ) Sim - Quais:

Você já pertencia, contribuiu, ou trabalhava ( x ) Não

para uma organização profissional, social ou ( ) Sim: informar o nome:
de caridade?
Você tem alguma habilidade especializada ou ( ) Sim> explique:
de formação, em armas de fogo, explosivos, ( x ) Não
armas nucleares, biológicas ou experiência
química ?
Você prestou serviço militar ?
( x ) Não
( ) Sim: responder:
País onde prestou o serviço militar
Nome do batalhão / tipo de serviço
Posição / Patente
Especialidade Militar
Data do início do serviço ( dd-mm-aaaa)
Data do término do serviço ( dd-mm-aaaa)
Você já serviu , foi um membro, ou esteve ( )Sim > Explique:
envolvido com uma unidade paramilitar,
unidade de vigilante, grupo rebelde, o grupo ( x ) Não
de guerrilha, ou a organização insurgente?
INFORMAÇÕES SOMENTE PARA VISTO DE ESTUDOS
NOTA: Informa dois contatos sem vinculo de parentesco com a pessoa que esta requerendo o visto de estudos. Pode ser amigo.
1º Contato
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Sobrenome(s) da pessoa:
Nome (s) da pessoa:
Telefone da pessoa com DDD:
Email da pessoa (caso não possua informar
não se aplica):
Endereço completo (Rua / Av. / Nº / Bairro /
Cidade / Estado / País / Cep )

2º Contato
Sobrenome(s) da pessoa:
Nome (s) da pessoa:
Telefone da pessoa com DDD:
Email da pessoa:
Endereço completo (Rua/Nº/Bairro/Cidade/
Estado /País/Cep)
Número do I-20 ou DS-2019 (exemplo
N84375649930):
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INFORMAÇÕES MÉDICAS, CRIMINAIS E DE SEGURANÇA

NOTA: Forneça com segurança e as informações a seguir. Fornecer informações completas e precisas a todas as perguntas
que exigem uma explicação. O visto não pode ser concedido a pessoas que estão dentro das categorias específicas definidas
por lei como inadmissíveis para os Estados Unidos (exceto quando a renúncia é obtida com antecedência). São aplicáveis a
qualquer um dos seguintes para você? Quando uma resposta é SIM não significa automaticamente inelegibilidade para
um visto, se você responder SIM você pode ser obrigado a comparecer pessoalmente perante um oficial consular.
Você tem uma doença transmissível de importância ( )Sim > Explique:
para a saúde pública, como a tuberculose (TB)? ( x ) Não
Você tem um distúrbio mental ou físico que represente ( )Sim > Explique:
ou possa representar uma ameaça para a segurança ou
bem-estar de si mesmo ou outros? ( x ) Não
Você é ou já foi um viciado em drogas ? ( )Sim > Explique:
( x ) Não
Alguma vez você já foi preso ou condenado por ( )Sim > Explique:
qualquer ofensa ou crime, ainda que objeto de um
indulto, anistia ou ação similar? ( x ) Não
Alguma vez você violou , ou foi envolvido em uma ( )Sim > Explique:
conspiração para violar qualquer lei relativa às
substâncias controladas ? ( x ) Não
Você vem para os Estados Unidos para exercer a ( )Sim > Explique:
prostituição ou comercialização ilegal ou ainda foi
envolvido em prostituição ou a busca de prostitutas nos ( x ) Não
últimos 10 anos?
Alguma vez você já esteve envolvido ou procurou se ( )Sim > Explique:
envolver em lavagem de dinheiro? ( x ) Não
Alguma vez você já cometeu ou conspirou para ( )Sim > Explique:
cometer uma infração de tráfico humano nos Estados
Unidos ou fora dos Estados Unidos? ( x ) Não
Alguma vez você já conscientemente ajudou, auxiliou,
assistiu ou foi conivente com um indivíduo que ( )Sim > Explique:
cometeu ou conspirou para cometer uma infração de
tráfico humano grave nos Estados Unidos ou fora dos ( x ) Não
Estados Unidos?
Você é o cônjuge, filho, ou filha de um indivíduo que
tenha cometido ou conspirou para cometer uma
( )Sim > Explique:
infração de tráfico humano nos Estados Unidos ou fora
dos Estados Unidos e nos últimos cinco anos,
( x ) Não
conscientemente beneficiaram das atividades do
tráfico?
Você procurará o envolvimento em espionagem,
sabotagem, violações de controle de exportação, ou ( )Sim > Explique:
qualquer outra atividade ilegal enquanto nos Estados
Unidos? ( x) Não
Você procurará o envolvimento em atividades ( )Sim > Explique:
terroristas, enquanto nos Estados Unidos ou já está
envolvido em atividades terroristas? ( x ) Não
Alguma vez você já prestou ou teve a intenção de ( )Sim > Explique:
prestar assistência financeira ou outro apoio a
terroristas ou organizações terroristas? ( x ) Não
Você é um membro ou representante de uma ( )Sim > Explique:
organização terrorista? ( x ) Não
Alguma vez você já ordenou, incitou, esteve ( )Sim > Explique:
comprometido, assistido ou participado no genocídio? ( x ) Não
Alguma vez você já cometeu, ordenou, incitou, ( )Sim > Explique:
assistido, ou participado de atos de tortura?
( x) Não
Você já cometeu, ordenou, incitou, ou participou de ( )Sim > Explique:
execuções extrajudiciais, assassinatos políticos, ou
outros atos de violência? ( x ) Não
Alguma vez você já se envolveu ao recrutamento ou o ( )Sim > Explique:
uso de crianças-soldados? ( x ) Não
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Alguma vez foi responsável diretamente ou ( )Sim > Explique:

indiretamente de graves violações da liberdade
religiosa? ( x ) Não
Você já esteve envolvido diretamente no
estabelecimento ou a execução de controles ( )Sim > Explique:
populacionais forçando uma mulher se submeter a um
aborto contra sua vontade ou um homem ou uma ( x ) Não
mulher a serem esterilizados contra a sua vontade?
Você já esteve envolvido no transplante de órgãos ( )Sim > Explique:
humanos ou tecidos corporais? ( x) Não
Alguma vez você já foi objeto de uma audiência de ( )Sim > Explique:
deportação ou remoção? ( x) Não
Alguma vez procurou obter ou ajudar outros a obter
um visto de entrada nos Estados Unidos, ou qualquer ( )Sim > Explique:
outro benefício de imigração dos Estados Unidos por
fraude ou deturpação deliberada ou outros meios (x) Não
ilícitos?
Você ultrapassou ilegalmente o período de tempo ( )Sim > Explique:
concedido por um funcionário da imigração violando
os termos de um visto E.U.? ( x ) Não
Alguma vez manteve a custódia de uma criança cidadã ( )Sim > Explique:
E.U. fora dos Estados Unidos a partir de uma pessoa
que tiver a guarda legal de um tribunal E.U.? ( x ) Não
Você já votou nos Estados Unidos em violação de ( )Sim > Explique:
qualquer lei ou regulamento? ( x ) Não
Alguma vez você já renunciou à cidadania norte- ( )Sim > Explique:
americana com a finalidade de evitar o imposto? ( x ) Não
Você já assistiu a uma escola pública de estudante (F) ( )Sim > Explique:
ou de uma escola secundária pública depois de 30 de
novembro 1996, sem reembolso da escola? ( x ) Não

Atenção: após o preenchimento, o aplicante deverá conferir todas as respostas anotadas

e verificar se o questionário está completo. Nenhum campo poderá ficar em branco/sem
resposta: neste caso o processo ficará pendente e a responsabilidade será do requerente.
Ressaltamos que não podemos dar continuidade em processos incompletos; uma vez
que o sistema americano não permite campos em brancos ou incompletos.

TERMO DE CIÊNCIA E RESPONSABILIDADE

Eu, Laura Moreno Lima Capellanes
, portador do documento de identidade RG 47743679-1 e passaporte de nº GE189030
declaro estar ciente que:

1. É de minha exclusiva responsabilidade os documentos apresentados e a

exatidão das informações prestadas.
2. Qualquer declaração falsa, enganosa e/ou a não apresentação dos documentos
solicitados poderão resultar na recusa do visto.
3. Qualquer outra informação ou documento adicional poderá ser solicitado pela
Embaixada/Consulado ao qual foi dirigida a documentação, caso este julgue
necessário após a análise da mesma. Sendo assim, a SR Vistos Consulares não se
responsabiliza por atrasos em processos decorrentes de solicitação de
documentação extra/ adicional, sendo exigência exclusiva do consulado ou
embaixada.
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4. Solicitantes brasileiros menores de 14 anos ou maiores de 80 anos que solicitam um

visto americano para turismo (B2) ou para negócios/turismo (B1/B2) e/ou Renovação
de vistos a vencer ou vencidos há menos de 12 meses, não precisam comparecer à
Embaixada ou ao Consulado Americano para deixar impressões digitais; no
entanto, o Setor Consular tem o direito de entrevistar qualquer solicitante se julgar
necessário. Caso isso aconteça, o Consulado emitirá um documento denominado
“Recall” solicitando o comparecimento pessoal do solicitante ou de seu procurador
mediante agendamento de entrevista.
5. A concessão ou não do visto é prerrogativa exclusiva da Autoridade Consular e
independe do trabalho de prestação de serviços do despachante. Por esta razão,
sugerimos que os pacotes de viagens e passagens aéreas só sejam emitidos após a
concessão dos vistos. A SR Vistos Consulares não se responsabiliza pela demora e
atrasos de processos de vistos nos consulados e embaixadas, nem por eventuais multas
de remarcação de bilhete aéreo, alteração de data de embarque, pacotes de viagens,
etc. Custos extras e prejuízos nas viagens ocasionados pela não chegada do visto
consular são de inteira responsabilidade do contratante.
6. Taxas consulares e honorários não são reembolsados em caso de recusa do visto e
outros.
7. Custos extras com devolução de passaportes e documentações de urgência serão
por conta do solicitante.
8. Livre de qualquer ônus, a SR Vistos Consulares poderá utilizar-se de imagens para
fins exclusivos de divulgação da mesma e suas atividades podendo, para tanto,
reproduzi-las ou divulga-las junto a internet, jornais e todos demais meios de
comunicação público ou privado. Em nenhuma hipótese as imagens poderão ser
utilizadas de maneira contrária à moral ou aos bons costumes ou à ordem pública.
9. Declaro que foi aberto espaço para o esclarecimento de dúvidas e que todas as
perguntas foram respondidas satisfatoriamente.

Declaro, ter conferido todos os dados por mim apresentados, autorizando, desta
forma, a SR Vistos Consulares, contratada diretamente por mim ou por minha
agência de viagens para prestar assessoria em meu processo de solicitação de visto.
Não tendo a contratada nenhuma responsabilidade sobre os prazos demandados pela
Embaixada/Consulado, nem pelo deferimento ou indeferimento do mesmo.

Assis, 12 de outubro de 2022___

____________________________________
Assinatura do requerente