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É doador de Sangue? Sim Não Tipo Sanguíneo: Fator RH: Peso: Altura:
2) Endereço Atualizado
Rua/Av/Trav: Nº
Complemento: Bairro: Cep:
Cidade: UF: Telefone Residencial (com DDD):
E-mail Pessoal: Telefone Celular (com DDD):
E-mail Holerite: Telefone Recado (com DDD): Nome:
3) É vinculado a algum órgão de classe? Exemplo: CREA, CRA, CRM, CRO... Sim Não
Em caso de resposta "Sim", preencher campos abaixo
Nº do órgão de Classe: Data de Validade: Data de Emissão:
5) Estado Civil? Casado(a) Cônjuge Brasileiro? Sim Não anexar cópia da certidão
Divorciado(a) anexar cópia da averbação
União Estável: mais de 5 anos? menos de 5 anos? anexar cópia da Declaração Pública de União Estável
Outros
Separado(a)
Solteiro(a) anexar cópia da certidão
Viúvo(a) anexar cópia do documento
Informações de Dependentes
Você possui dependentes?
Sim Em caso de resposta "Sim", preencher os campos abaixo com nome completo do dependente, data de nascimento, CPF e numeração correspondente à
Não um dos códigos de 01 à 04.
* Obs: Preencher os quadrados acima dos nomes com a numeração correspondente ao grau de parentesco/situação familiar.
01 01 - Cônjuge ou companheiro(a) com o(a) qual tenha filho ou viva há mais de 5(cinco) anos;
02 02 - Filho(a) ou enteado(a) até 21 (vinte e um) anos;
03 03 - Filho(a) ou enteado(a) universitário(a) ou cursando escola técnica de 2ºgrau até 24 (vinte e quatro) anos;
04 04 - Filho(a) ou enteado(a) em qualquer idade, quando incapacitado fisica e/ou mentalmente para o trabalho;
** Indique com um "X", quais são dependentes para fins de Imposto de Renda
Nome: Parentesco* Dep IR** Data Nascimento: Municipio Nascto CPF:
Data de Nascimento:
*CPF: (Apenas p/ maiores de 16 anos)*
Vínculos Empregatícios
Você possui outro emprego? Sim, preencher os campos abaixo Não