Em caso de irregularidade dectada, anotar a informação correta abaixo da respectiva informação com

erro.
Matrícula
Nome Completo Nome Social Data de Nascimento
Atual

Atenção: para o campo "Nome", preencher exatamente como consta no Cartão do CPF

Informações Gerais
Data NIS
CPF Sexo Aposentado (S/N)
Admissão (PIS/PASEP)

Código
Raça/Cor Estado Civil Grau de Instrução Local Nascimento UF
Município

* Grupo Sanguíneo
(Assinale com um X) Nome da Mãe Nome do Pai

[ ]A [ ]B [ ]C [ ]D
Fator RH: [ ]+ [ ]-

Informações sobre necessidades especiais exigidas pelo eSocial

Indique a necessidade especial apenas se puder comprovar mediante Laudo em sua posse. Neste caso,
enviar o respectivo laudo ao RH!
Indicador de Deficiência/Reabilitador/Readaptador

Reabilitado / Preenche Cota PCD?

Física Visual Auditiva Mental Intelectual Readaptado

[ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim

Observação: (Informe o que julgar necessário!)

Declaração de Filiação Sindical

É associado/filiado a algum Nome do Sindicato (Informar apenas se
CNPJ do Sindicato
Sindicado? associado/filiado a Sindicato)
[ ] Sim [ ] Não

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 Notas, Informações Complementares e Codificações para utilização pelo RH
Raça/Cor Grau de Instrução
1 - Branca; 01 - Analfabeto, inclusive o que embora tenha recebido
2 - Negra; instrução, não se alfabetizou;
3 - Parda (parda ou declarada como mulata, 02 - Até o 5º ano incompleto do Ensino Fundamental
cabocla, cafuza, mameluca ou mestiça de negro (antiga 4ª série) ou alfabetizado sem ter frequentado
com pessoa de outra cor ou raça); escola regular;

4 - Amarela (de origem japonesa, chinesa, 03 - 5º ano completo do Ensino Fundamental

coreana etc); 04 - Do 6º ao 9º ano do Ensino Fundamental incompleto
5 - Indígena (antiga 5ª a 8ª série)
05 - Ensino Fundamental Completo;
Estado Civil 06 - Ensino Médio incompleto;
1 - Solteiro; 07 - Ensino Médio completo;
2 - Casado; 08 - Educação Superior incompleta;
3 - Divorciado; 09 - Educação Superior completa;
4 - Separado; 10 - Pós-Graduação completa;
5 - Viúvo; 11 - Mestrado completo;
12 - Doutorado completo.
Reabilitado (empregado) ou Readaptado (servidor público/militar)
Reabilitado: estando incapacitado parcial ou totalmente para o trabalho, cumpriu Programa de
Reabilitação Profissional no INSS, recebendo certificado, sendo proporcionado os meios indicados para
participar do mercado de trabalho.
Readaptado: o servidor está investido em cargo de atribuições e atribuições e responsabilidades
compatíveis com a limitação que tenha sofrido em sua capacidade física ou mental verificada em inspeção
médica.
Filiação Sindical
Informação de iniciativa e responsabilidade do trabalhador e não mantém necessariamente relação com a
categoria da empresa atual.
Grupo Sanguíneo
Informação não obrigatória em razão de não mais constar entre as informações solicitadas pelo eSocial.
Entretanto importante informação para a empresa.

Confirmo as informações e, para as quais julgo irregular, anotei a informação correta no respectivo espaço
indicado.

Local e Data Assinatura do Colaborador

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 Em caso de irregularidade dectada, anotar a informação correta abaixo da respectiva informação com
erro.
Matrícula Atual Nome

Outros Documentos
Número da CTPS Série CTPS UF CTPS

Número do RIC Órgão Emissor RIC Data Expedição RIC

Número do RG Órgão Emissor RG Data Expedição RG

Número de Registro Ordem/Conselho

Data Expedição Data Validade
de Classe Órgão Emissor (sigla)

Data Data Primeira

Número Registro CNH Expedição Data Validade Habilitação Categoria

Número do Título de Eleitor (não Zona Eleitorial (não obrigatório Seção Eleitorial (não obrigatório
obrigatório eSocial) eSocial) eSocial)

Número do Certificado de Reservista (não obrigatório eSocial) Categoria do Certificado de Reservista

Notas, Informações Complementares e Codificações para utilização pelo RH

Título de Eleitor e Certificado de Reservista
Informação não obrigatória em razão de não mais constar entre as informações solicitadas pelo eSocial.
Entretanto importante informação para a empresa.

Confirmo as informações e, para as quais julgo irregular, anotei a informação correta no respectivo espaço
indicado.

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Matrícula Atual Nome

Classificação da Condição
País de Nascimento País de Nascionalidade
Data Chegada ao Brasil (conforme códigos abaixo)

Data
Casado Com Tem filho(s)
Número RNE Órgão Emissor RNE Expedição
Brasileiro(a); Brasileiro(s)
RNE
[ ] Sim [ ] Não [ ] Sim [ ] Não
[ ] Sim [ ] Não [ ] Sim [ ] Não

Endereço no Exterior ( Preencher apenas se Residente no Exterior )

Logradouro (Nome da rua,
País de Residência avenida etc.) Número Complemento

Bairro/Distrito Cidade Código Postal

Confirmo as informações e, para as quais julgo irregular, anotei a informação correta no respectivo espaço
indicado.

Local e Data Assinatura do Colaborador

Notas, Informações Complementares e Codificações para utilização pelo RH

Classificação da Condição do Trabalhador estrangeiro no Brasil:
1 - Visto Permanete; 9 - Permanência no Brasil em razão de filhos ou conjuge
brasileiros;
2 - Visto temporário;
3 - Asilado; 10 - Beneficiadopelo acordo entre países do Mercosul;
4 - Refugiado; 11 - Dependente de agente diplomático e/ou consular de
5 - Solicitante de Refúgio; países que mantém convênio de reciprocidade para o
6 - Residente fora do Brasil; exercício de atividade remunerado no Brasil;
7 - Deficiente físico e com mais de 51 anos; 12 - Beneficiado pelo Tratado de Amizade, Cooperação e
Consulta entre a República Federativa do Brasil e a
8 - Com residência provisória e anistiado, em República Portuguesa.
situação irregular;

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Matrícula Atual Nome

Informações Exclusivas para Trabalhador que Recebe sua Remuneração no Estrangeiro

NIF - Número de Identificação Fiscal
Indicativo do NIF - Número de Identificação Fiscal
(assinale com um X o indicador correspondente)
[ ] 1 - Beneficiário com NIF
[ ] 2 - Beneficiário dispensado do NIF
[ ] 3 - País não exige NIF
Endereço no Exterior ( Preencher apenas se Residente no Exterior )
Logradouro (Nome da rua,
País Número Complemento
avenida etc.)

Bairro Cidade Código Postal

Confirmo as informações e, para as quais julgo irregular, anotei a informação correta no respectivo espaço
indicado.

Local e Data Assinatura do Colaborador

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Matrícula Atual Nome

DEPENDENSTES/BENEFICIÁRIOS
CPF Relação de Dependência
Obrigat Assistência Incapacid
Beneficiário
Data ório se ade Física
Tipo Nome de Pensão Salário-
Nascimento 12 anos Odontológic ou mental
IRRF Família Médica
ou a para
mais* Trabalho

[ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim

[ ] Não [ ] Não [ ] Não [ ] Não [ ] Não [ ] Não
[ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim
[ ] Não [ ] Não [ ] Não [ ] Não [ ] Não [ ] Não
[ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim
[ ] Não [ ] Não [ ] Não [ ] Não [ ] Não [ ] Não
[ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim
[ ] Não [ ] Não [ ] Não [ ] Não [ ] Não [ ] Não
[ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim
[ ] Não [ ] Não [ ] Não [ ] Não [ ] Não [ ] Não
[ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim
[ ] Não [ ] Não [ ] Não [ ] Não [ ] Não [ ] Não
[ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim
[ ] Não [ ] Não [ ] Não [ ] Não [ ] Não [ ] Não
[ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim
[ ] Não [ ] Não [ ] Não [ ] Não [ ] Não [ ] Não
[ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim
[ ] Não [ ] Não [ ] Não [ ] Não [ ] Não [ ] Não
[ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim
[ ] Não [ ] Não [ ] Não [ ] Não [ ] Não [ ] Não
[ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim
[ ] Não [ ] Não [ ] Não [ ] Não [ ] Não [ ] Não
[ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim
[ ] Não [ ] Não [ ] Não [ ] Não [ ] Não [ ] Não
[ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim
[ ] Não [ ] Não [ ] Não [ ] Não [ ] Não [ ] Não
[ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim
[ ] Não [ ] Não [ ] Não [ ] Não [ ] Não [ ] Não
[ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim
[ ] Não [ ] Não [ ] Não [ ] Não [ ] Não [ ] Não
[ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim
[ ] Não [ ] Não [ ] Não [ ] Não [ ] Não [ ] Não
[ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim
[ ] Não [ ] Não [ ] Não [ ] Não [ ] Não [ ] Não
[ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim
[ ] Não [ ] Não [ ] Não [ ] Não [ ] Não [ ] Não
[ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim

Odair Rocha Fantoni, e-mail: odair.fantoni@gmail.com

eSocial fácil: implantação consciente. 4. ed. São Paulo: LTr.
 [ ] Não [ ] Não [ ] Não [ ] Não [ ] Não [ ] Não
[ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim
[ ] Não [ ] Não [ ] Não [ ] Não [ ] Não [ ] Não
[ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim
[ ] Não [ ] Não [ ] Não [ ] Não [ ] Não [ ] Não
[ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim
[ ] Não [ ] Não [ ] Não [ ] Não [ ] Não [ ] Não
[ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim
[ ] Não [ ] Não [ ] Não [ ] Não [ ] Não [ ] Não

Notas, Informações complementares e Condificação

Tipos de Dependentes:
1 - Cônjuge
2 - Companheiro(a) com o(a) qual tenha filho ou viva há mais de 5 (cinco) anos ou possua Declaração de união
Estável
3 - Filho(a) ou enteado(a)
4 - Filho(a) ou enteado(a) universitário(a) ou cursando escola técnica de 2º grau
6 - Irmão(ã), neto(a) ou bisneto(a) sem arrimo dos pais, do(a) qual detenha a guarda judicial
7 - Irmão(ã), neto(a) ou bisneto(a) sem arrimo dos pais, universitário(a) ou cursando escola técnica de 2º grau,
do(a) qual detenha a guarda judicial
9 - Pais, avós e bisavós
10 - Menor pobre do qual detenha guarda judicial
11 - Ex-cônjuge
99 - Agregado/Outros

Atenção: Podem ser dependentes, para efeito do Imposto de Renda

Cônjuge;
Companheiro(a), inclusive de união homoafetiva, desde que haja vida em comum por mais de 5 (cinco) anos, ou
por período menor se da união resulto filho;
Filho(a) ou enteado(a) até 21 (vinte e um) anos de idade, universitário(a) ou cursando escola técnica de 2º
(segundo) grau;
Irmão(ã), neto(a) ou o bisneto(a), sem arrimo dos pais, até 21 (vinte e um) anos, ou de qualquer idade quando
incapacitado física ou mentalmente para o trabalho, desde que o contribuinte detenha a guarda judicial;
Irmão(ã), neto(a) ou o bisneto(a), sem arrimo dos pais, até 24 (vinte e quatro) anos de idade, universitário(a) ou
cursando escola técnica de 2º (segundo) grau;
Pais, avós ou bisavós, desde que não aufiram rendimentos, tributáveis ou não, superiores ao limite de isenção
mensal;
Menor pobre, até 21 (vinte e um) anos, que o contribuinte crie e eduque e do qual detenha guarda judicial;
Pessoa absolutamente incapaz, do qual o contribuinte seja tutor ou curador.

Confirmo as informações e, para as quais julgo irregular, anotei a informação correta no respectivo espaço
indicado.

Local e Data Assinatura do Colaborador

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 Listas Suspensas

Raça/Cor Estado Civil Grau de Instrução

1 1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
5 5 5
6
7
8
9
10
11
12
Condição do Trabalhador Estrangeiro no Brasil
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12