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(16) 3234-6850 – 3024 1468
DADOS DO EMPREGADOR
Razão Social:
CNPJ/CPF:
DADOS DO TRABALHADOR
Nome do trabalhador:
Nacionalidade:
Nome da mãe:
Nome do pai:
Endereço:
Cep:
Data de nascimento:
Local de nascimento: UF:
Sexo: Raça e Cor: Grau de instrução:
Masculino Indígena Analfabeto
Feminino Branca Ensino Fundamental até o 5º ano incompleto
Negra Ensino Fundamental até o 5º ano completo
Amarela Ensino Fundamental incompleto do 6º ao 9º ano
Parda Ensino fundamental completo
Não informado Ensino médio incompleto
Estado civil: Recebe aposentadoria: Ensino médio completo
Solteiro Por idade Educação Superior incompleta
Casado Por tempo de contribuição Educação Superior completa
Divorciado Possui outro vínculo Pós Graduação
Viúvo empregatício: Mestrado
União estável Sim Doutorado
Outros Não PhD
DEPENDENTES
Dependente 1
Nome completo: CPF: Data nasc.:
É dependente para IRRF: ( ) Sim ( ) Não Tipo:
É dependente para Salário Família: ( ) Sim ( ) Não ( ) Cônjuge ( ) Menor pobre
Tem incapacidade física ou mental para o trabalho: ( ) Companheiro ( ) Pessoa incapaz
( ) Sim ( ) Não ( ) Filho ou enteado ( ) Filho até 24 anos
( ) Irmão c/ guarda judicial ( ) Ex-cônjuge
( ) Pais, avós e bisavós ( ) Agregado/Outros
Dependente 2
Nome completo: CPF: Data nasc.:
É dependente para IRRF: ( ) Sim ( ) Não Tipo:
É dependente para Salário Família: ( ) Sim ( ) Não ( ) Cônjuge ( ) Menor pobre
Tem incapacidade física ou mental para o trabalho: ( ) Companheiro ( ) Pessoa incapaz
( ) Sim ( ) Não ( ) Filho ou enteado ( ) Filho até 24 anos
( ) Irmão c/ guarda judicial ( ) Ex-cônjuge
( ) Pais, avós e bisavós ( ) Agregado/Outros
Dependente 3
Nome completo: CPF: Data nasc.:
É dependente para IRRF: ( ) Sim ( ) Não Tipo:
É dependente para Salário Família: ( ) Sim ( ) Não ( ) Cônjuge ( ) Menor pobre
Tem incapacidade física ou mental para o trabalho: ( ) Companheiro ( ) Pessoa incapaz
( ) Sim ( ) Não ( ) Filho ou enteado ( ) Filho até 24 anos
( ) Irmão c/ guarda judicial ( ) Ex-cônjuge
( ) Pais, avós e bisavós ( ) Agregado/Outros
Dependente 4
Nome completo: CPF: Data nasc.:
É dependente para IRRF: ( ) Sim ( ) Não Tipo:
É dependente para Salário Família: ( ) Sim ( ) Não ( ) Cônjuge ( ) Menor pobre
Tem incapacidade física ou mental para o trabalho: ( ) Companheiro ( ) Pessoa incapaz
( ) Sim ( ) Não ( ) Filho ou enteado ( ) Filho até 24 anos
( ) Irmão c/ guarda judicial ( ) Ex-cônjuge
( ) Pais, avós e bisavós ( ) Agregado/Outros
Dependente 5
Nome completo: CPF: Data nasc.:
É dependente para IRRF: ( ) Sim ( ) Não Tipo:
É dependente para Salário Família: ( ) Sim ( ) Não ( ) Cônjuge ( ) Menor pobre
Tem incapacidade física ou mental para o trabalho: ( ) Companheiro ( ) Pessoa incapaz
( ) Sim ( ) Não ( ) Filho ou enteado ( ) Filho até 24 anos
( ) Irmão c/ guarda judicial ( ) Ex-cônjuge
( ) Pais, avós e bisavós ( ) Agregado/Outros
Local de trabalho
Cargo: __________________________________________________________________________________________
Função: _________________________________________________________________________________________
Descrição sobre a função desempenhada:
_________________________________________________________________________________________________
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Jornada de Trabalho
Tipo de jornada: ( ) F – Jornada de semana fixa ( ) V – Jornada de semana variável
Dias da semana a qual trabalha/horário/intervalo
( ) segunda-feira ____:____ às ____: _____ e das ____:____ às _____: _____ Intervalo: ____:____ às _____: _____
( ) terça-feira ____:____ às ____: _____ e das ____:____ às _____: _____ Intervalo: ____:____ às _____: _____
( ) quarta-feira ____:____ às ____: _____ e das ____:____ às _____: _____ Intervalo: ____:____ às _____: _____
( ) quinta-feira ____:____ às ____: _____ e das ____:____ às _____: _____ Intervalo: ____:____ às _____: _____
( ) sexta-feira ____:____ às ____: _____ e das ____:____ às _____: _____ Intervalo: ____:____ às _____: _____
( ) sábado ____:____ às ____: _____ e das ____:____ às _____: _____ Intervalo: ____:____ às _____: _____
( ) sábado - compensado
( ) domingo ____:____ às ____: _____ e das ____:____ às _____: _____ Intervalo: ____:____ às _____: _____
( ) domingo - folga
Informações da jornada especial:
( ) 01 – 12 X 36
( ) 02 – 24 X 72
( ) 03 - Outros __________________________________________________________________________________
Empregado receberá vale transporte: ( ) Sim Empresa efetuará desconto legal de 6% do VT: ( ) Sim
( ) Não ( ) Não
Empregado exercerá atividade perigosa: ( ) Sim Empregado exercerá atividade insalubre: ( ) Sim ( ) Não
( ) Não Se sim, grau: _______ Base para pagamento:______________