A CARGO DO INSS CDIGO DA UNIDADE: E/NB:

PROCURAO

____________________________________________ RUBRICA E CARIMBO DO CHEFE DA UNIDADE:

Nome completo do Segurado/Pensionista Nacionalidade: Estado Civil: Identidade: CPF: Profisso: Residente na(Rua/Av./Praa) N: Complemento: Bairro: Cidade/Estado: nomeia e constitui seu bastante procurador o(a) Sr(a): (Preencher com o nome completo do Procurador) Nacionalidade: Estado Civil: Identidade: CPF: Profisso: Residente na(Rua/Av./Praa) N: Complemento: Bairro: Cidade/Estado: a quem confere poderes especiais para represent-lo perante o INSS, bem como usar de todos os meios legais para o fiel cumprimento do presente mandato, por encontrar-se: INDICAR UMA DAS OPES ABAIXO: Incapacitado de locomover-se, Ausente, Indicar o prazo da ausncia (ms/ano) e em caso de viagem ao exterior indicar o pas de destino com fins especficos de:INDICAR UMA DAS OPES ABAIXO: Receber mensalidades de benefcios, receber quantias atrasadas e firmar os respectivos recibos. Requerer benefcios, reviso e interpor recursos. Local e Data _____________________ Assinatura do Segurado/Pensionista

TERMO DE RESPONSABILIDADE Pelo presente Termo de Responsabilidade, comprometo-me a comunicar ao INSS qualquer evento que possa anular a presente procurao, no prazo de trinta dias, a contar da data que o mesmo ocorra, principalmente o bito do segurado/pensionista, mediante apresentao da respectiva certido. Estou ciente que o descumprimento do compromisso ora assumido, alm de obrigar a devoluo de importncias recebidas indevidamente, quando for o caso, sujeitar-me- s penalidade previstas nos artigos 171 e 299, ambos do Cdigo Penal. Local e Data

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Assinatura do Procurador

CDIGO PENAL Art. 171 Obter, para si ou para outrem, vantagem ilcita, em prejuzo alheio, induzindo ou manter algum em erro, mediante artifcio, ardil ou qualquer outro meio fraudulento. Art. 299 Omitir, em documento pblico ou particular, declarao que devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declarao falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar, obrigao ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante. DIRBEN-8067