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Agência: __________________________
Obs.: para Serviço Através de Agência o passaporte vai ser devolvido diretamente para a Agência.
Serviço direto com o requerente favor informar para onde devolver o seu passaporte:
( ) Endereço Residencial
( ) Endereço Comercial
( ) Outro - Informar:
INFORMAÇÕES PESSOAIS
Se moram juntos – mas não são casados de fato - para fins de visto ( ) Viúvo
EUA qualifica-se como união estável:
( ) Divorciado
( ) União de Facto (moram juntos com contrato de união
estável / Common Law Marriage ) ou ( ) Separado Legalmente
( ) União estável (moram juntos / sem contrato / Civil Union / ( ) Outro (explicar):
Domestic PartnerShip).
Estado
CEP
Fones e email
Fone principal com DDD
Fone Secundário, NÃO o do trabalho ( se tiver ) Com DDD
Fone do trabalho / empresa com DDD
Se já usou outros números de telefone nos últimos 05 anos favor
informar com DDD:
Se tiver atualmente ou se teve nos últimos 5 anos Mídias sociais informar o endereço:
Facebook:
Instagram:
Linked In:
Twitter:
Youtube:
Outros: informar a plataforma + endereço:
INFORMAÇÕES SOBRE PASSAPORTE
Enviar a cópia da página de identificação
Caso não responda será considerado que irá viajar sozinho/ sozinha.
Caso não responda será informado que nunca viajou aos Estados Unidos.
Ou Se você já esteve nos E.U.A
informar suas 05 ÚLTIMAS visitas (dia / mês/ ano) e tempo de permanência em cada uma delas.
Caso tenha viajado aos EUA e não tem o registro / ou o respectivo passaporte informa a datar aproximada e quanto tempo
ficou.
Data completa de entrada nos EUA para a visita (dia / mês / ano) Tempo de permanência (n° de dias) em cada entrada
( esta informação não consta no passaporte )
Se você já teve negada uma autorização de viagem pelo Departamento de Segurança Interna, através do Sistema
Eletrônico para Autorização de Viagem (ESTA) – informar:
Caso não responda será considerado que nunca teve pedido de visto EUA recusado.
Data:
Motivo da Recusa:
Informar vez lhe foi recusado um pedido de visto dos EUA, ou lhe foi recusada a admissão nos EUA ou lhe foi
retirado um cartão de admissão no ponto de entrada?
( ) Não
Caso não responda será considera que nunca teve nenhum pedido de visto EUA recusado.
Data / Local do pedido:
Detalhes / Classificação do Visto recusado:
Se você já entrou com uma petição de imigrante em seu nome para cidadania nos Estados Unidos e Serviços de Imigração
– informar de detalhes, quem solicitou, quando, por qual motivo:
Este poderá ser seu contato nos EUA conforme solicitado acima
Caso não responda será considerado que irá não tem nenhum familiar nos EUA.
Sobrenome completo do parente imediato
Nome completo do parente imediato
Parentesco:
( ) U.S Citizen / Cidadão Americano
Situação / status de imigração nos EUA: ( ) U.S Legal Permanent Resident / Estrangeiro
residente Legal
( ) NONIMMIGRANT; qual visto que tem :
Caso atualmente você seja separado (a), divorciado (a) ou viúvo (a), sem união estável com outra pessoa, forneça os
dados de todos os (as) ex-cônjuges:
Sobrenome completo:
Nome:
Data de Nascimento:
Nacionalidade:
Cidade de Nascimento:
Data do casamento:
Data de separação/ divórcio:
Como seu casamento terminou?: ( ) Consensual ( ) Litigioso
Quantas (os) ex- esposas (os) você tem:
( ) Não sei o endereço
Rua / Avenida
Número / Apto /
Caso seja separado (a), informar o endereço residencial completo Casa
do ex ( se souber ): Bairro
Cidade, Estado
CEP
INFORMAÇÕES SOBRE OCUPAÇÃO PRINCIPAL ATUAL: informar somente o que considerar PRINCIPAL =
O sistema aceita somente informar UMA OCUPAÇÃO
INFORMAÇÕES SOBRE: informações adicionais deve ser informando por > Todos os solicitantes de visto com
idade entre 14 anos completos e 61 anos. Fora desta faixa etária preencher salvo se for aposentado ou do lar e
trabalhou nos últimos 5 anos.
Se você já trabalhou nos últimos 5 anos (como empregado / como proprietário) informar os 2 últimos locais de
trabalho, como empregado ou empregador, sem contar o atual (somente dos últimos 5 anos se aplicável)
Nome completo da empresa:
Endereço completo ( Rua /Av. Nº / Bairro / Cidade / Estado /
Cep / País
Todos os solicitantes de visto com idade entre 14 anos completos e 60 anos. Fora desta faixa etária não é necessário.
Se você tiver formação escolar a partir do Segundo Grau / Ensino Médio (Inclusive): neste caso informar os dados
do 2º Grau / Ensino médio (inclusive ) / faculdade / Pós graduação / Mestrado / Especialização/ Etc.
>>>para cursos que iniciou e não terminou informar a data que “parou” e anotar ao lado não concluído <<<
Nome da Instituição:
Endereço completo ( Rua /Av. Nº / Bairro / Cidade / Estado /
Cep / País
Curso de Estudo
Data do Início ( mm-aaaa)
Data do Término ( mm-aaaa )
Nome da Instituição:
Endereço completo ( Rua /Av. Nº / Bairro / Cidade / Estado /
Cep / País
Curso de Estudo
Data do Início ( mm-aaaa)
Data do Término ( mm-aaaa )
Informar quais idiomas você sabe falar com fluência: ( ) Português ( ) Inglês
*Caso não responda esta questão iremos considerar somente ( ) Espanhol ( ) Italiano
português ( ) Alemão ( ) Francês
( ) Outros – informar:
*Caso não responda esta questão iremos considerar a resposta como não.
Você já serviu , foi um membro, ou esteve envolvido com uma unidade ( )Sim > Explique:
paramilitar, unidade de vigilante, grupo rebelde, o grupo de guerrilha, ou
a organização insurgente? ( ) Não
Questões abaixo: deve ser respondido por todos os requerentes de visto estudos J/M/F/Q ( Não preencher para visto B1B2
)
Informar pelo menos dois contatos no Brasil ( não pode ser parente /familiar )
Nome completo:
Endereço completo com Cep e Bairro
Fone com DDD:
Email:
Nome completo:
Endereço completo com Cep e Bairro
Fone com DDD:
Email:
**************************************** ******************************************
********
Número da Sevis:
Número do programa ( somente para visto J ):
Nome da Escola onde irá estudar nos EUA:
Nome do curso:
Endereço completo da Escola com CEP ( Zip Code ):
Questões abaixo: deve ser respondido por todos os requerentes de visto de trabalho (H, L, P, O, R)
Nome da Pessoa e Empresa que Solicitou a Petição:
Nome da Empresa onde Pretende Trabalhar:
Endereço completo da empresa:
Fone:
Salário Mensal US$:
Questões abaixo: deve ser respondido por todos os requerentes de visto de Tripulação Aérea / Marítima(C1/D)
Qual será seu cargo a bordo da aeronave ou Navio:
NOTA: Forneça com segurança e as informações a seguir. Fornecer informações completas e precisas a todas as
perguntas que exigem uma explicação. O visto não pode ser concedido a pessoas que estão dentro das categorias
específicas definidas por lei como inadmissíveis para os Estados Unidos (exceto quando a renúncia é obtida com
antecedência). São aplicáveis a qualquer um dos seguintes para você? Quando uma resposta é SIM não significa
automaticamente inelegibilidade para um visto, se você responder SIM você pode ser obrigado a comparecer
pessoalmente perante um oficial consular.
Você tem uma doença transmissível de importância para a saúde ( )Sim > Explique:
pública? (As doenças transmissíveis de importância pública ( ) Não
incluem cancróide, gonorréia, granuloma inguinal, lepra
infecciosa, linfogranuloma venéreo, sífilis em estágio infeccioso,
tuberculose ativa e outras doenças, conforme determinado pelo
Departamento de Saúde e Serviços Humanos.)
Você tem um distúrbio mental ou físico que representa ou é ( )Sim > Explique:
provável que represente uma ameaça à segurança ou ao bem-estar
de si mesmo ou de outras pessoas ? ( ) Não
Você é ou já foi drogado ou viciado em drogas? ( )Sim > Explique:
( ) Não
Você já foi preso ou condenado por qualquer ofensa ou crime, mesmo ( )Sim > Explique:
que sujeito a perdão, anistia ou outra ação semelhante?
( ) Não
Alguma vez você violou , ou foi envolvido em uma conspiração para ( )Sim > Explique:
violar qualquer lei relativa às substâncias controladas?
( ) Não
Você vem para os Estados Unidos para se envolver em prostituição ou ( )Sim > Explique:
vício comercializado ilegal ou se envolveu em prostituição ou procura de
prostitutas nos últimos 10 anos? ( ) Não
Alguma vez você já esteve envolvido ou procurou / procura se envolver ( )Sim > Explique:
em lavagem de dinheiro? ( ) Não
Alguma vez você já cometeu ou conspirou para cometer uma infracção ( )Sim > Explique:
de tráfico humano nos Estados Unidos ou fora dos Estados Unidos?
( ) Não
Você é o cônjuge, filho, ou filha de um indivíduo que tenha cometido ou ( )Sim > Explique:
conspirou para cometer uma infracção de tráfico humano nos Estados
Unidos ou fora dos Estados Unidos e nos últimos cinco anos, ( ) Não
conscientemente se beneficiaram das atividades do tráfico?
Alguma vez você já conscientemente ajudou, auxiliou, assistiu ou ( )Sim > Explique:
conspirou com um indivíduo que tenha cometido, ou conspirou para
cometer uma infração grave de tráfico humano nos Estados Unidos ou ( ) Não
fora dos Estados Unidos?
Você procura se engajar em atividades de espionagem, sabotagem, ( )Sim > Explique:
( ) Não
Você é o cônjuge, filho ou filha de uma pessoa que se envolveu em ( )Sim > Explique:
atividades terroristas, inclusive fornecendo assistência financeira ou
outro apoio a terroristas ou organizações terroristas nos últimos cinco ( ) Não
anos?
Alguma vez você já ordenou, incitou, esteve comprometido, assistido ou ( )Sim > Explique:
participado no genocídio?
( ) Não
Alguma vez você já cometeu, ordenou, incitou, assistido, ou participado ( )Sim > Explique:
de atos de tortura? ( ) Não
Você já cometeu, ordenou, incitou, ou participou de execuções ( )Sim > Explique:
extrajudiciais, assassinatos políticos, ou outros atos de violência?
( ) Não
Você já se envolveu no recrutamento ou o uso de crianças-soldados? ( )Sim > Explique:
( ) Não
Alguma vez foi responsável diretamente ou indiretamente de graves ( )Sim > Explique:
violações da liberdade religiosa?
( ) Não
Você é membro ou afiliado ao partido comunista ou outro partido ( )Sim > Explique:
totalitário?
( ) Não
Você já divulgou ou traficou informações comerciais confidenciais dos ( )Sim > Explique:
EUA obtidas em conexão com a participação dos EUA na Convenção
sobre Armas Químicas? ( ) Não
Você já foi objeto de uma audiência de remoção ou deportação? ( )Sim > Explique:
( ) Não
Você já procurou obter ou ajudar outras pessoas a obter um visto, entrada ( )Sim > Explique:
nos Estados Unidos ou qualquer outro benefício de imigração dos
Estados Unidos por fraude, falsas declarações ou outros meios ilegais? ( ) Não
Você deixou de participar de uma audiência na facilidade de remoção ou ( )Sim > Explique:
de inadmissibilidade nos últimos cinco anos?
( ) Não
Você já esteve ilegalmente, permaneceram o tempo concedido por um ( )Sim > Explique:
funcionário de imigração ou de outro modo violado os termos de um
visto dos EUA? ( ) Não
Você já foi removido ou deportado de algum país? ( )Sim > Explique:
( ) Não
Alguma vez manteve a custódia de uma criança cidadã E.U.A fora dos ( )Sim > Explique:
Estados Unidos a partir de uma pessoa que tiver a guarda legal de um
tribunal E.U.? ( ) Não
Você já votou nos Estados Unidos em violação de qualquer lei ou ( )Sim > Explique:
regulamento? ( ) Não
Alguma vez você já renunciou à cidadania norte-americana com a ( )Sim > Explique:
finalidade de evitar o imposto? ( ) Não
Você é um ex-visitante de intercâmbio (J) que ainda não cumpriu o ( )Sim > Explique:
requisito de residência estrangeira de dois anos? ( ) Não
Você já assistiu a uma escola pública de estudante (F) ou de uma escola ( )Sim > Explique: ( ) Não