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Nome Completo
Sexo do Solicitante
MASCULINO ( ) FEMININO ( )
Já serviu ao Exército? Sim ( ) Não ( )
Se sim informar qual patente, período (datas de entrada e saída) e país que serviu.
Estado Civil
(Obs: União estável somente mediante documento feito em cartório)
Mora União
Solteiro ( ) junto ( ) Casado ( ) estável ( ) Divorciado ( ) Separado
E-MAIL atual:
REDE SOCIAL
(Facebook, Instagram, Snapchat, Site ou qualquer outra rede social que possua.
Informar qual é a rede social e como está o seu nome. Ex.: Instagram: @...):
Rede social:
Viagem
Motivo da Viagem Data que pretende Quanto tempo pretende ficar?
(turismo, estudos...)? chegar? (Estimada) (Estimado)
Tem ou já teve licença para dirigir nos EUA (EMITIDA NOS EUA)? Sim ( ) Não ( )
Se sim citar número e Estado Americano que emitiu:
Brasília ( ) Recife ( )
Em qual cidade o visto anterior foi
emitido? Porto Alegre ( )
Alguma vez que solicitou o Visto Americano teve que colher as impressões digitais
dos 10 dedos no CASV?
( )SIM ( )NÃO
Já teve visto perdido ou roubado?
( )SIM ( )NÃO
Já teve visto Americano Negado?
( )SIM ( )NÃO
Já teve visto Americano Cancelado?
( )SIM ( )NÃO
Já teve sua entrada nos EUA negada (lá na Imigração dos EUA, ao desembarcar)?
( )SIM ( )NÃO
Você ou alguém já deu entrada em uma petição de Imigrante em seu nome (junto ao
Serviço de Cidadania dos EUA)?
( )SIM ( )NÃO
Endereço
Telefone e e-mail (no caso de parentes que
moram nos EUA)
Dados dos pais do solicitante
Data
Pai Nasc.
Seu Pai se encontra nos EUA? Sim ( ) Não ( )
Informar situação (Cidadão, Turista, Residente
permanente)
Data
Mãe Nasc.
Sua Mãe se encontra nos EUA? Sim ( ) Não ( )
Informar situação (Cidadão, Turista, Residente
permanente)
Possui parente direto nos EUA? Sim ( ) Não ( )
Se sim, informar Nome completo, situação nos EUA e grau de parentesco:
Trabalho do Solicitante
Nome da Empresa ou Escola
Endereço completo
com CEP
Telefone
Cargo/Funç Renda
ão Mensal
Faz
declaração
de imposto
de renda?
SIM ( )
NÃO ( )
Descreva Data de
brevemente admissão no
as suas emprego
funções atual
Informar dados do trabalho anterior (se houver)
Nome da Empresa
Endereço completo
com CEP
Telefone
Cargo/Funç Nome completo do
ão Superior
Data de entrada Data de Saída
Nome da Escola/Faculdade
Endereço completo
com CEP
Data de início
do curso (mês e
ano)
Data do fim do
Curso curso (mês e ano)
Nome da Escola/Faculdade
Endereço completo
com CEP
Data de início
do curso
(mês e ano)
Data do fim do
curso (mês e
Curso ano)
Nome da Escola/Faculdade
Endereço completo
com CEP
Data de início
do curso
(mês e ano)
Data do fim do
curso (mês e
Curso ano)
Informar Idiomas que fala além do Português (se fluente):
Fez alguma viagem internacional dentro dos últimos 5 anos, fora os EUA? ( ) SIM
NÃO ( )
Se sim, quais países?
Tem alguma doença contagiosa que ofereça risco á saúde pública como
Tuberculose?
( ) SIM ( ) NÃO
É ou já foi viciado em Drogas?
( ) SIM ( ) NÃO
Já foi preso ou condenado por qualquer crime,
Ainda que posteriormente tenha sido anistiado ou perdoado?
( ) SIM ( ) NÃO
Já violou ou participou de conspiração para violar qualquer lei relativa a substancias
controladas?
( ) SIM ( ) NÃO
Está viajando aos EUA para se envolver com prostituição ou já se envolveu nos
últimos 10 anos?
( ) SIM ( ) NÃO
Já se envolveu ou pretende se envolver com lavagem de dinheiro?
( ) SIM ( ) NÃO
Pretende se envolver com espionagem, sabotagem ou qualquer atividade ilegal nos
EUA?
( ) SIM ( ) NÃO
Pretende se envolver com terrorismo nos EUA? Já se envolveu com Terrorismo?
( ) SIM ( ) NÃO
Já concedeu ou pretende conceder apoio financeiro para algum grupo Terrorista?
( ) SIM ( ) NÃO
Você é membro e alguma organização Terrorista?
( ) SIM ( ) NÃO
Já ordenou, incitou, ajudou ou participou de genocídio?
( ) SIM ( ) NÃO
Já ordenou, incitou, ajudou ou participou de tortura?
( ) SIM ( ) NÃO
Já cometeu homicídio ou outro ato de violência?
( ) SIM ( ) NÃO
Já contribuiu para repressão á liberdade religiosa, de qualquer forma?
( ) SIM ( ) NÃO
Já ajudou a terceiros á obter visto americano ou qualquer outro
outro beneficio de imigração por meios fraudulentos?
( ) SIM ( ) NÃO
Alguma vez já manteve uma criança americana fora dos EUA separada da pessoa que
possui custódia?
( ) SIM ( ) NÃO
Já votou nos EUA, em violação a qualquer lei ou regulamento?
( ) SIM ( ) NÃO
Alguma vez já renunciou a cidadania americana para evitar pagamento de impostos?
( ) SIM ( ) NÃO