Recommendation Forms

Recomendação Missionária
João A. Conduanhe
Av. 24 de Julho
S 19º49.114' E034º51.564'
Munhava, Beira
Sofala
Mozambique
Dados Pessoais
Nome (nome do meio) Sobrenome (sufixo) Data em que estará
Albino Bernardo Lacuna Esperado disponível para servir
Endereço residencial
Cidade Estado ou província Código de

Endereçamento Postal
País Distrito (se houver) Aeroporto
Periodicamente, pode ser que o Departamento Missionário precise entrar em contato com você. Inclua
as seguintes informações de contato:
Telefone residencial (incluir Telefone celular (incluir código Você pode receber mensagens de
código de área) de área) texto (SMS) neste número de celular?
Sim Não
Endereço de e-mail
Todos os estados, províncias ou países em que residiu recentemente (ou por períodos prolongados)
Endereço para onde a correspondência deve ser enviada, se for diferente do endereço residencial
Código de
Cidade Estado ou província
Endereçamento Postal
País Distrito (se houver)
Telefone (incluir código de área)
Data da Confirmação Data de Nascimento

23 out 2022 16 mar 2004
Sexo Estado civil atual Você já
Masculino Feminino Solteir Casad Viúvo Divorciado
Você já foi preso? Você tem antecedentes criminais? Já foi condenado por algum crime?
Sim Não Sim Não Sim Não
(Se a resposta for sim a qualquer desses, explique, incluindo data da prisão, acusação e resolução.)
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Nome (nome do meio) Sobrenome (sufixo) Número do registro Data de Nascimento Sexo
Albino Bernardo Lacuna Esperado 0030066049791 (Idade) Masculino
16 mar 2004 (20)
Dados de cidadania
Cidadania ao nascer Local de nascimento País de País de cidadania atual Se houver cidadania dupla,
(cidade, estado/província) nascimento: indique o segundo país de
cidadania.
Você tem uma certidão de nascimento? É atualmente um cidadão com documentação do país em que reside? Se a resposta for não, indique sua
Sim Não situação atual em seu país de origem.
Sim Não
Você já morou em um país sem estar devidamente Se a resposta for sim, forneça as datas, os locais e as circunstâncias de quando você permaneceu em um país
documentado para estar naquele país? sem estar devidamente documentado para ali estar.
Sim Não
Você já permaneceu em um país além do tempo Se a resposta for sim, forneça as datas, os locais e as circunstâncias de quando você permaneceu em um país
permitido pelo seu visto? além do tempo permitido pelo seu visto.
Sim Não
Sua situação de cidadania impõe restrições para Quais são as nacionalidades de seus antepassados?
viagens para fora do país em que você reside?
Sim Não
Você tem um passaporte atualizado? Qual é a data de validade de seu passaporte?
Sim Não
Seu nome como aparece no seu (nome do meio) Sobrenome (sufixo)
passaporte (primeiro)
Número do Passaporte País de Emissão
Informações de Identificação
Você tem uma carteira de motorista atualmente? Forma Alternativa de Identidade Tipo de Identidade
Sim Não Sim Não
O seu nome como aparece no (nome do meio) Sobrenome (sufixo) Número da Identidade
seu documento de identidade
(primeiro)
País Estado ou província Data de Expiração:
A sua carteira de motorista já foi suspensa?

Sim Não

16 mar 2004 (20)
Dados do Pai
Nome Nome do meio Sobrenome O pai é membro O pai é falecido
Sim Não Sim Não
Local de nascimento do pai (cidade, estado ou província) Profissão do pai
Endereço do pai, se for diferente do seu endereço residencial
Cidade Estado ou província Código de Endereçamento Postal
Telefone residencial (incluir código de área) Endereço de e-mail
Telefone celular (incluir código do país e de área)

Assinale aqui se NÃO quiser que seu pai seja contatado.
Dados da Mãe
Nome Nome do meio Sobrenome A mãe é membro A mãe é falecida
Sim Não Sim Não
Local de nascimento da mãe (cidade, estado ou província) Profissão da mãe
Endereço da mãe, se for diferente do seu endereço residencial
Telefone celular (incluir código do país e de área) Assinale aqui se NÃO quiser que sua mãe seja contatada.
Dados de Residência e Responsável

Você mora com: Responsável (outro) Relacionamento
Ambos os Apenas a Apenas o Outro
pais mãe pai (nome)
Se não morar com ambos os pais, explique o motivo.
Endereço do responsável, se não forem os pais e se o endereço for diferente do endereço residencial
Telefone celular (incluir código do país e de área) Assinale aqui se NÃO quiser que essa pessoa seja contatada.
Outros Membros da Família que Serviram ou Estão Servindo em uma Missão

O pai serviu em uma missão Mãe serviu em uma missão Avós que serviram em uma missão
Sim Não Sim Não Sim Não
Se a resposta for sim, indique o nome da missão. Se a resposta for sim, indique o nome da missão. Se a resposta for sim, forneça o nome das missões.
Você tem seus pais ou algum irmão, irmã, avós, namorado ou namorada servindo missão atualmente?
Se sim, coloque o nome, o relacionamento e a missão de cada pessoa.

Educação e Serviço do Candidato a Missionário
João A. Conduanhe
Av. 24 de Julho
S 19º49.114' E034º51.564'
Munhava, Beira
Sofala
Mozambique
16 mar 2004 (20)
Dados de Idioma
Qual é seu idioma nativo? Média de notas
Indique todos os outros idiomas que Qual a sua fluência no idioma? Número de anos de estudo nos últimos Média de notas
você fala. 5 anos.
(Preencha essa coluna para idiomas
que NÃO forem seu idioma nativo.)
Em qual idioma gostaria que seu chamado fosse impresso?
Indique seu interesse em aprender um idioma.

Muito interessado Interessado Pouco interessado Não interessado
Classifique com que eficácia você acha que aprenderia um idioma para sua missão.
Muito bem-sucedido Bem-sucedido Pouco sucesso Sem sucesso
Educação e Experiência de Trabalho
Nível mais elevado de instrução Você se formou ou vai se formar em:
Data da formatura ou equivalente
alcançado Diploma do Ensino Médio ou Colegial Equivalente Nenhum
Quantos anos
Classifique seu desempenho na escola frequentou o Seminário Formou-se no Seminário?
Excelente Muito bom Bom Médio Não muito bom Fraco e/ou Instituto? Sim Não
Número de Anos Gravidade
Especialidade Escola
Número de Anos Gravidade
Especialidade Escola
Atividades extracurriculares, aptidões especiais, hobbies e realizações especiais
Chamados na Igreja e experiência de liderança anteriores
Experiência de trabalho fora de casa (incluir número de anos em cada emprego).
Escritório:
Contabilidade geral Processamento de Texto Computadores
Palavras por minuto
Detalhes

Educação e Serviço do Candidato a Missionário
João A. Conduanhe
Av. 24 de Julho
S 19º49.114' E034º51.564'
Munhava, Beira
Sofala
Mozambique
Informações Militares
Você tem experiência militar atual ou anterior? Nome de organizações militares ou junta do serviço militar
Sim Não
Em seu país o serviço militar é obrigatório? Se a resposta for sim, você cumpriu suas obrigações militares?
Sim Não Sim Não
Se a resposta for não, você foi dispensado do serviço militar obrigatório ou será Se a resposta for não, quando prevê que será chamado para o serviço militar?
dispensado? 6 meses 12 meses 18 meses 24 meses ou mais
Sim Não
Comentários do Candidato Explique todas as condições ou situações especiais que as Autoridades Gerais devam levar em contato ao fazerem seu
chamado para a missão.
Explique todas as condições ou situações especiais que as Autoridades Gerais devam levar em conta ao fazerem seu chamado para a missão.

Informações da Unidade do Candidato a Missionário
João A. Conduanhe
Av. 24 de Julho
S 19º49.114' E034º51.564'
Munhava, Beira
Sofala
Mozambique
16 mar 2004 (20)
Informações da Unidade de Origem
Ala ou ramo de origem Número da Unidade Estaca ou missão de origem Número da Unidade
Maraza 1st Ward 2024748 Beira Mozambique Munhava Stake 2227452
Nome do bispo ou presidente de ramo da unidade de origem Nome do presidente da missão ou da estaca de origem
João A. Conduanhe Joaquim C. Zeca
Endereço de correspondência (inclusive o país) Endereço de correspondência (inclusive o país)
Av. 24 de Julho Manga Aerporto- Beira
S 19º49.114' E034º51.564' Beira
Munhava, Beira Sofala
Sofala Mozambique
Mozambique
Telefone residencial Telefone comercial (código Celular (código de área) Telefone residencial WorkPhoneLabel Celular (código de área)
(código de área) de área) (código de área)
84-734-2407 84-260-2298
84-215-8748
Endereço de e-mail Fax Endereço de e-mail Fax
conduanhejoao@yahoo.com.br joaquimconde20@gmail.com
Enviar Informações da Unidade (Se não for a unidade de origem)
Ala ou ramo Número da Unidade Estaca ou missão Número da Unidade
Nome do bispo ou presidente de ramo da unidade de origem Nome do presidente de estaca ou missão
S 19º49.114' E034º51.564' Beira
Sofala Mozambique
Mozambique
Telefone residencial Telefone comercial (código Celular (código de área) Telefone residencial Telefone comercial (código Celular (código de área)
(código de área) de área) (código de área) de área)
84-734-2407 84-260-2298
84-215-8748
Informações da Unidade Que Fornecerá os Recursos Financeiros (Se não for a unidade de origem)
S 19º49.114' E034º51.564' Beira
Sofala Mozambique
Mozambique
84-734-2407 84-260-2298
84-215-8748
Informações da Unidade Registradora (Se não for a unidade de origem)

S 19º49.114' E034º51.564' Beira
Sofala Mozambique
Mozambique
84-734-2407 84-260-2298
84-215-8748

Comentários e Sugestões dos Líderes do Sacerdócio
João A. Conduanhe
Av. 24 de Julho
S 19º49.114' E034º51.564'
Munhava, Beira
Sofala
Mozambique
16 mar 2004 (20)
Avaliação Final (itens a serem examinados pelo bispo ou presidente do ramo)
Assinale o seguinte quando concluído:
O fundo missionário da ala será capaz de atender às obrigações financeiras desse missionário.
Examinei todos os formulários preenchidos pelo candidato. Concordo que, de acordo com meu conhecimento, o histórico médico do missionário é verdadeiro e
completo e não há questões médicas ou emocionais que tenham sido minimizadas ou não reveladas pelo candidato.
O candidato recebeu uma bênção patriarcal ou nós conversamos sobre ele a receber antes de iniciar o serviço missionário.
Realizei uma entrevista detalhada e considerei o candidato digno de possuir uma recomendação para o templo e disposto a servir aonde for chamado.
Se a resposta for sim, digite a data em que você conversou com o bispo anterior do
O candidato morou fora de sua ala/ramo nos últimos 12 meses? candidato.
Digite o nome do bispo ou presidente de ramo anterior do candidato.
Recomendação do Bispo ou Presidente do Ramo Forneça informações sobre as qualificações e capacidades do candidato a missionário. Comente a experiência,
capacidade de liderança, potencial, interesses, talentos ou limitações do candidato que devam ser levadas em consideração ao se determinar a designação missionária.
Os comentários confidenciais devem ser abordados em carta separada.
Avalie a capacidade de liderança do candidato a missionário.

Avalie a capacidade de liderança do candidato a missionário.
1 2 3 4 5
Pouca Muita
Comentários confidenciais do bispo ou do presidente do ramo
Ao assinar este formulário, você está declarando que, em sua opinião, esta pessoa tem um testemunho do evangelho e está digna e disposta a servir missão,
em qualquer lugar para o qual seja chamada. Também está confirmando que examinou as informações médicas e odontológicas e realizou uma entrevista
pessoal minuciosa, que o convenceu de que a pessoa está física e emocionalmente apta para servir missão.
Assinatura do bispo ou presidente do ramo Telefone (inclua código de área) Data do envio
Imprimir nome Nome da unidade Número da Unidade

Histórico Pessoal de Saúde do Candidato a Missionário
João A. Conduanhe
Av. 24 de Julho
S 19º49.114' E034º51.564'
Munhava, Beira
Sofala
Mozambique
16 mar 2004 (20)
Responda todas as perguntas abaixo. Seja honesto consigo mesmo, com seu médico e com o Senhor. Poderão ocorrer problemas
graves, caso estas informações não estejam completas ou não sejam precisas. Não omita nem distorça nenhuma informação
médica.
Legenda: Atual = está ocorrendo atualmente; Prévio = ocorreu anteriormente, mas está resolvido agora; Nunca = nunca ocorreu
Atual Anterior Nunca 1. Dificuldades persistentes causadas por lesão ou deformidade grave na cabeça ou concussões repetidas
Atual Anterior Nunca Déficit visual, glaucoma ou catarata (necessidade de óculos ou lentes de contato; infecção ocular
2.
crônica)
Atual Anterior Nunca 3. Problemas para ouvir uma conversa normal (exige aparelho auditivo)
Atual Anterior Nunca 4. Sinusite recorrente, dor de garganta, infecções de ouvido ou obstrução nasal
Atual Anterior Nunca Doença pulmonar, enfisema, tuberculose, dispnéia, tosse produtiva com escarro sanguinolento ou
5.
escuro, pulmão colapsado
Atual Anterior Nunca 6. Alergias
Atual Anterior Nunca 7. Fibrose cística
Atual Anterior Nunca 8. Asma
Atual Anterior Nunca 9. Pressão alta, arritmia, doença cardíaca congênita, doença arterial coronariana, cardiomiopatia
Atual Anterior Nunca 10. Varizes ou tromboflebite
Atual Anterior Nunca Doença de Crohn, colite ulcerativa, azia, refluxo, úlcera, intestino irritável, diarreia crônica, sangramento
11.
retal, doença celíaca, intolerância ao glúten ou outros distúrbios gastrointestinais
Atual Anterior Nunca 12. Cálculos ou doenças biliares, hepatite, cirrose ou outros problemas no fígado
Atual Anterior Nunca 13. Hérnia rota ou varicocele
Atual Anterior Nunca 14. Diabetes tipo 1 (deficiência de insulina)
Atual Anterior Nunca 15. Diabetes tipo 2 (resistência à insulina)
Atual Anterior Nunca 16. Transplante de órgão
Atual Anterior Nunca 17. Ataques de hipoglicemia
Atual Anterior Nunca 18. Problemas de tireóide, outros problemas hormonais ou perda de peso inexplicável
19. Problemas renais ou urológicos
Atual Anterior Nunca 19.1 Insuficiência ou doença renal
Atual Anterior Nunca 19.2 Cálculo renal
Atual Anterior Nunca 19.3 Enurese noturna
Atual Anterior Nunca 20. Doenças sexualmente transmissíveis
Atual Anterior Nunca 21. Problemas de pele, tais como, eczema ou psoríase
Atual Anterior Nunca 22. Acne que exige tratamento
Atual Anterior Nunca 23. Sensibilidade à luz do sol
Atual Anterior Nunca 24. Tatuagens
Atual Anterior Nunca Lesão na coluna ou no pescoço, artrite da coluna lombar, dorsal ou cervical, dores crônicas nas costas
25.
ou no pescoço, ou dificuldade para erguer pesos.
Atual Anterior Nunca Amputação, deformidade, paralisia, dores nas articulações, artrite ou outro problema no ombro,
26.
cotovelo, mão, punho ou outro problema em algum membro superior.
Atual Anterior Nunca Amputação, deformidade, paralisia, dores nas articulações, artrite ou outro problema no pé, tornozelo,
27.
joelho, quadril ou outro problema em algum membro inferior.
28. Dores de cabeça severas ou freqüentes:
Atual Anterior Nunca 28.1 Enxaqueca
Atual Anterior Nunca 28.2Dor de cabeça de origem tensional ou de outras origens
Atual Anterior Nunca Você foi diagnosticado com algum problema no sistema nervoso que resulte em fraqueza ou perda
29.
sensorial, como esclerose múltipla, doença de Parkinson ou derrame?

Atual Anterior Nunca 30. Convulsões ou epilepsia
Atual Anterior Nunca 31. Sensação freqüente de cansaço ou debilidade, anemia ou tendência a sangramento
Atual Anterior Nunca 32. Síndrome da fadiga crônica ou fibromialgia
Atual Anterior Nunca 33. Insônia, distúrbios do sono ou sonambulismo
Atual Anterior Nunca 34. Tumores, câncer, leucemia, quimioterapia, radioterapia ou transplante de órgãos
Atual Anterior Nunca 35. Distúrbio hematológico (anemia falciforme, anemia, etc.)
Atual Anterior Nunca 36. Endometriose, cólicas menstruais, corrimentos anormais, tumores ou cistos uterinos ou ovarianos
Atual Anterior Nunca Outras doenças ou problemas de saúde que não foram anotados, inclusive histórico familiar de HIV,
37.
AIDS ou outras doenças
Atual Anterior Nunca 38. Cirurgia, hospitalização ou lesões não alistadas acima
39. Dificuldades de aprendizado:
Atual Anterior Nunca 39.1 Distúrbio de Déficit de Atenção ou Hiperatividade
Atual Anterior Nunca 39.2 Dislexia
Atual Anterior Nunca 39.3 Diagnóstico de distúrbio de algum espectro de autismo (de Asperger, autismo) ou outros
problemas de desenvolvimento
Atual Anterior Nunca 39.4 Distúrbio de leitura
Atual Anterior Nunca 39.5 Outros distúrbios de aprendizado (inclusive distúrbios de linguagem)
40. Dificuldades emocionais:
Atual Anterior Nunca 40.1 Ansiedade
Atual Anterior Nunca 40.2 Transtorno bipolar
Atual Anterior Nunca 40.3 Depressão (inclusive planos ou tentativa de suicídio)
Atual Anterior Nunca 40.4 Distúrbio obsessivo-compulsivo
Atual Anterior Nunca 40.5 Ataques de pânico, inclusive hiperventilação
Atual Anterior Nunca 40.6 Ansiedade de separação (saudade de casa)
Atual Anterior Nunca 40.7 Automutilação devido a cortes, queimaduras, arranhões, etc.
Atual Anterior Nunca Dificuldade de relacionamento devido à irritabilidade, mau humor, hábitos (contendas ou
41.
comportamento agressivo)
Atual Anterior Nunca 42. Esquizofrenia ou psicose
Atual Anterior Nunca 43. Anorexia (pular refeições deliberadamente ou comer pouco), bulimia e compulsão alimentar
Atual Anterior Nunca 44. Abuso ou dependência de medicamentos vendidos com ou sem receita médica, drogas ou álcool
Atual Anterior Nunca 45. Foi vítima de abuso físico, sexual ou emocional de que ainda sofra os efeitos
Atual Anterior Nunca 46. Dores não diagnosticadas
Atual Anterior Nunca 47. Aconselhamento profissional, tratamento ou hospitalização por problemas emocionais
Atual Anterior Nunca 48. Outros problemas emocionais
Sim Não Pode trabalhar de 12 a 15 horas por dia, caminhar de 10 a 13 quilômetros por dia, andar de 16 a 24
50.
quilômetros de bicicleta por dia e subir escadas diariamente
Sim Não 51. Você está disposto a receber vacinas (se necessário no país onde você foi designado)

Declaração e Autorização do Candidato a Missionário
Afirmo que as declarações feitas no Histórico Pessoal de Saúde do Candidato a Missionário estão completas
e descrevem honestamente meu histórico de saúde. Nenhuma informação pessoal de saúde foi suprimida ou
erroneamente retratada.
Autorizo, por meio deste, A Igreja de Jesus Cristo dos Santos dos Últimos Dias a coletar, processar e
transferir para outros países para propósitos da Igreja os meus dados pessoais, inclusive dados sigilosos, de
acordo com Norma de Privacidade de Dados da Igreja.
Assinatura do candidato a missionário Data
Assinatura do pai ou responsável Data

João A. Conduanhe
Av. 24 de Julho
S 19º49.114' E034º51.564'
Munhava, Beira
Sofala
Mozambique
16 mar 2004 (20)

João A. Conduanhe
Av. 24 de Julho
S 19º49.114' E034º51.564'
Munhava, Beira
Sofala
Mozambique
16 mar 2004 (20)

Ficha de Avaliação Médica do Missionário em Perspectiva
João A. Conduanhe
Av. 24 de Julho
S 19º49.114' E034º51.564'
Munhava, Beira
Sofala
Mozambique
16 mar 2004 (20)
Instruções para o Médico que Examinar o Candidato a Missionário
Os missionários d'A Igreja de Jesus Cristo dos Santos dos Últimos Dias 4. Estabilize problemas crônicos e procure conhecer bem o tratamento desses
servem em vários ambientes e culturas em todo o mundo. Geralmente se problemas, tais como asma, diabetes, convulsões, distúrbios emocionais,
espera que participem de atividades missionários durante muitas horas por dia, colite, endometriose, etc. Instrua cuidadosamente o candidato a respeito do
inclusive caminhando muitos quilômetros por dia, seis dias por semana. Os tratamento desses problemas e explique os cuidados pessoais necessários
rigores da missão geralmente exacerbam dificuldades prévias. Use as sob diversas circunstâncias. Explique também a importância de continuar a
seguintes diretrizes ao examinar o candidato a missionário: tomar todos medicamentos receitados.
1. O formulário de exame médico do candidato a missionário precisa ser 5. Não assine o formulário de Exame Médico do Candidato a Missionário sem
assinado por um médico, doutor de osteopatia, assistente médico ou examinar o formulário de Histórico Pessoal de Saúde do Candidato a
enfermeiro clínico. Um exame realizado por qualquer outro profissional não Missionário juntamente com o candidato. Comente cada anormalidade
será aceitável. alistada pelo candidato.
2. Realize um exame médico minucioso para garantir que o missionário 6. Se uma doença grave, cirurgia, lesão, hospitalização ou tratamento
receba designações nas quais possa ser bem sucedido. É muito triste prolongado for mencionado, obtenha um laudo médico resumido com o
quando um missionário precisa voltar mais cedo para casa devido a profissional que tratou do caso, assim que possível. O laudo médico deve
problemas que poderiam ter sido evitados ou estabilizados antes da acompanhar a recomendação do candidato.
missão.
7. Obtenha todas as avaliações necessárias para esclarecer a capacidade do
3. Corrija todos os problemas como verrugas plantares, pés chatos, dores de candidato de exercer suas atividades no campo missionário, bem como sua
cabeça crônicas ou hérnias inguinais antes da partida do candidato a atual condição física e emocional, quando aconselhável.
missionário para a sua missão. Explique ao candidato todos os problemas
8. Faça todos os exames laboratoriais específicos, incluindo o teste de
que não precisam ser corrigidos, como desvio de septo nasal, varicocele,
tuberculose (TB), (item nº 22), conforme solicitado no formulário Avaliação
cisto pilonidal, etc., para o caso de o médico da missão insistir na
médica do candidato a missionário.
necessidade de correção cirúrgica desses problemas.
9. Assinale o campo apropriado, indicando a capacidade geral do candidato
de exercer suas funções no campo missionário em “Avaliação de aptidão
física e necessidade de medicamentos ou assistência médica”.

16 mar 2004 (20)
Para o médico: Datilografe ou escreva em letra de forma legível com tinta preta ao preencher este formulário. Anexe informações
adicionais, se necessário. Quando tiver terminado de preencher o formulário, envie-o pelo correio juntamente com uma cópia do
formulário de Histórico Pessoal de Saúde do Candidato a Missionário diretamente para o bispo ou presidente de ramo do
candidato, usando o envelope fornecido pelo candidato. Agradecemos imensamente a sua avaliação minuciosa e o preenchimento
de todos os formulários, informações e recomendações solicitadas. Se o serviço postal não for confiável, entregue os formulários
em um envelope fechado ao candidato a missionário.
Altura (em polegadas ou Peso (em libras ou
centímetros) Pressão arterial Freqüência cardíaca Visão (com lentes corretivas, se necessárias)
quilogramas)
in. cm. lbs. kg. / Esquerda Direita
[polegada]
Estado geral Atenção: Se o resultado do teste for anormal, consulte o número do item, dê os
Normal Anormal detalhes para repetir ou fazer testes adicionais, descreva o tratamento ou se há
necessidade de outra consulta.
Pele
Normal Anormal
Olhos
Normal Anormal
Ouvidos/equilíbrio (se necessário, fazer um audiograma)
Normal Anormal
Nariz, garganta, pescoço e tiróide
Normal Anormal
Tórax e pulmões
Normal Anormal
Coração e vasos sangüíneos (sopros)
Normal Anormal
Abdômen (massas palpáveis, fígado e baço)
Normal Anormal
Genitália, varicocele, hérnia e área pilonidal
Normal Anormal
Coluna (histórico de dor, incapacidade, tratamento; também cisto pilonidal)
Normal Anormal
Extremidades dos membros superiores
Normal Anormal
Extremidades inferiores
Normal Anormal
Sistema neurológico
Normal Anormal
Exame pélvico e da mama, se indicado.
Normal Anormal Sem indicação

16 mar 2004 (20)
17. Exame de urina (não é obrigatório para jovens missionários; insira os Atenção: Se o resultado do teste for anormal, consulte o número do item, dê os
resultados reais ou informe “não realizado”) detalhes para repetir ou fazer testes adicionais, descreva o tratamento ou se há
necessidade de outra consulta.
• Exame com fitas diagnósticas — sangue (obrigatório)
• Fitas diagnósticas- proteínas (obrigatório)
• Fitas diagnósticas - glicose (obrigatório)

• Microscópico (se as fitas diagnósticas estiverem
anormais)
18. Hemoglobina ou hematócrito (assinale o tipo e digite o resultado do exame)
Hematócrito (%) Hemoglobina (g/dl)
19. Teste de tuberculose (TB):

Riscos de exposição a TB: O candidato a missionário foi exposto a qualquer
pessoa com tuberculose ativa, viveu ou trabalhou em circunstância de alta
incidência de tuberculose como em um país, uma instituição de saúde, um
abrigo, uma prisão ou reserva?
Sim Não
O teste de Tuberculose (Teste PPD de pele ou Interferon ou radiografia) é
obrigatório para todos os candidatos a missionário, mesmo os que tomaram a
vacina BCG e aqueles cujos testes de pele foram positivos.Onde o teste PPD
ou interferon não estão disponíveis, o raio-X de tórax é obrigatório.
O raio-X é obrigatório também nas circunstâncias a seguir:

1. Se o candidato a missionário tem um risco baixo de TB (respondeu NÃO para
a exposição ao risco de TB acima) e o PPD foi maior ou igual a 15 mm.
2. Se o candidato a missionário tem um risco alto de TB (respondeu SIM para a
exposição ao risco de TB acima) e o PPD foi maior ou igual a 10mm.
3. Se o teste interferon for positivo.
Rastreando Resultados:
PPD milímetros de endurecimento
mm PPD não realizado
Resultados do interferon
Negativo Positivo Não Fez
Resultados da radiografia do tórax
Normal Anormal Não Fez
TB comentários / plano de acompanhamento (obrigatório quando o resultado da
radiografia é anormal)
O missionário em perspectiva está atualmente tomando algum medicamento ou há algum outro fator que possa prejudicar sua aptidão para dirigir? (Se a resposta for
sim, explique.)
Sim Não

16 mar 2004 (20)
20. Datas de Imunização: Informe uma data completa de cada vacina que o missionário recebeu. Se a data exata não foi registrada, forneça uma aproximada. Todos os
missionários, inclusive os que servem em seu próprio país, devem ser imunizados contra tétano/difteria e hepatite A e B, sarampo/caxumba/rubéola (MMR 1 e 2) e
poliomielite. As vacinas que faltam devem ser tomadas o mais rápido possível, antes do missionário entrar no CTM.
Tétano/difteria/coqueluche nº 1 Tétano/difteria/coqueluche
nº 2
MMR1 MMR2
Poliomielite
Hepatite A nº 1 nº 2
E hepatite B n.º 1 nº 2 n.º 3
OU hepatite A e B combinadas n.º 1 nº 2 n.º 3
Gripe
COVID-19 Pfizer & BioNTech 1ª 2ª
COVID-19 Moderna 1ª 2ª
COVID-19 CureVac 1ª 2ª
COVID-19 Sputnik V 1ª 2ª
COVID-19 Oxford-Astrozeneca 1ª 2ª
COVID-19 Covaxin #1 - pt #2 - pt
COVID-19 Sinovac #1 - pt #2 - pt
COVID-19 BBIBP #1 - pt #2 - pt
COVID-19 CanSinoBIO
COVID-19 Johnson & Johnson

16 mar 2004 (20)
Avaliação da Capacidade Funcional e Necessidade de Medicamentos ou de Cuidados Médicos Com base na avaliação do histórico do missionário em
perspectiva, sua entrevista pessoal, o exame médico e uma análise dos exames laboratoriais, indique abaixo a capacidade do missionário em perspectiva de atuar em
vários níveis de atividade como missionário.
Nível A: Sem Nível B: Limitação leve Nível C: Limitação moderada Nível D: Limitação Nível E: Não apropriado
limitações (Sem (Pequena restrição de (Restrição moderada de acentuada (Restrição (Existem condições que
restrições para atividade; déficit leve de atividade; déficit moderado de severa de atividade ou fazem impossivel o
levantar e carregar capacidade ou capacidade ou resistência; exigências especiais, serviço missionário de
pesos, caminhar 9,5 resistência, tal como requer limitação de tais como restrições tempo integral.)
quilômetros ou mais dificuldade para caminhadas (0-5 km por dia) específicas em relação
por dia ou realizar caminhadas (limitadas a ou trabalho sedentário.) às condições climáticas,
de 12 a 16 horas de 5-10 km por dia) ou para uso de cadeira de rodas,
atividade ficar muito tempo em necessidade de períodos
missionária por dia.) pé.) freqüentes de descanso,
necessidade de
cuidados médicos
especiais ou consultas
médicas.)
Com base em sua avaliação do histórico, exame físico, testes de laboratório e consultas ao candidato, por favor, responda às seguintes perguntas:
O missionário tem algum problema físico ou mental que necessitará de acompanhamento ou medicação contínua durante a missão?
Sim Não
Se a resposta for sim, qual é o problema? Por qual médico ou com que frequência o missionário deve ser examinado? Quais medicações são obrigatórias?
Anote suas respostas no espaço fornecido abaixo.
Comentários
Assinatura do Médico Nome do médico Data do exame

Médico Médico NP
osteopático
Endereço do consultório médico Cidade Estado ou província
País Código de Endereçamento Postal Distrito (se houver)
Telefone comercial (com código de área) Endereço de e-mail (se disponível)
Autorização para Divulgação de Informações

Autorizo o médico examinador a divulgar as informações contidas no Histórico Pessoal de Saúde do Candidato a Missionário e no
Exame Médico de Saúde do Candidato a Missionário para meu bispo ou presidente de ramo e para o Departamento Missionário de
A Igreja de Jesus Cristo dos Santos dos Últimos Dias. Estou ciente de que as informações serão examinadas por médicos. Estou
ciente de que as informações podem ser usadas na avaliação das designações que farão parte de meu chamado missionário.
Desobrigo por meio deste documento o médico que me examinou de todas as responsabilidades legais que possam resultar da
divulgação e utilização das informações pela A Igreja de Jesus Cristo dos Santos dos Últimos Dias ou seus agentes.
Assinatura da testemunha Data

Avaliação Odontológica do Candidato a Missionário
João A. Conduanhe
Av. 24 de Julho
S 19º49.114' E034º51.564'
Munhava, Beira
Sofala
Mozambique
16 mar 2004 (20)
Para o candidato a missionário:
Faça logo seu exame odontológico para que haja tempo suficiente para terminar TODOS os tratamentos dentários, inclusive o tratamento ortodôntico em andamento e a
remoção dos dentes do siso. Antes da consulta odontológica, responda às perguntas do histórico dentário e leia e assine a declaração de autorização. Informe ao
presidente da estaca ou ao presidente do distrito se você não puder agendar um exame odontológico. Os missionários e os seus familiares são os responsáveis pelos
custos de qualquer serviço odontológico necessário antes e durante sua missão. Como você pode não ter acesso a serviços odontológicos durante sua missão, por
favor, seja honesto consigo mesmo e com seu dentista sobre quaisquer problemas (ou possíveis problemas) com seus dentes ou com sua mandíbula, incluindo
distúrbios articulares ou ranger de dentes.
Histórico Dentário (a ser preenchida pelo candidato a missionário)

Todo o tratamento ortodôntico foi concluído? Em caso positivo, traga para o campo missionário um conjunto extra de
Sim Não Não se aplica
aparelhos móveis.
Seus dentes do siso foram removidos? (Em caso negativo, converse sobre isso com seu dentista e remova seus
Sim Não
dentes do siso caso haja possíveis preocupações. Esse serviço não é disponibilizado no campo missionário.)
Com que frequência você escova seus dentes? Com que frequência você usa o fio dental?
Você sente alguma dor ou tem sangramento na boca, dentes, gengivas ou articulações das mandíbulas?
Sim Não
Autorização para Divulgação de Informações

Autorizo o dentista que me examinou a divulgar as informações contidas neste exame odontológico a meu bispo ou presidente do
ramo e ao Departamento Missionário de A Igreja de Jesus Cristo dos Santos dos Últimos Dias. Estou ciente de que as informações
serão examinadas por outros dentistas. Estou ciente de que as informações podem ser usadas na avaliação das designações que
farão parte de meu chamado missionário. Desobrigo por meio deste documento o dentista que me examinou de todas as
responsabilidades legais que possam resultar da divulgação e utilização das informações pela Igreja de Jesus Cristo dos Santos
dos Últimos Dias ou seus agentes.
Assinatura da testemunha Data
Ao dentista que realizar a avaliação: Por favor, esteja ciente de que essa pessoa pode servir em uma área do mundo (por 18 a 24 meses) onde há pouco ou nenhum
atendimento odontológico profissional disponível, e qualquer serviço odontológico precisará ser pago com seus próprios recursos. A falta de cuidado necessário neste
momento pode resultar em problemas significativos de saúde durante a missão e até mesmo no retorno antecipado do missionário para casa.
Avaliação Dentária (a ser preenchida pelo dentista)

O candidato a missionário realizou um exame bucal completo com radiografia interproximal nos últimos seis meses?
Sim Não
Se os terceiros molares não foram removidos ou não nasceram no alinhamento apropriado, uma radiografia
panorâmica ou equivalente desses dentes foi feita nos últimos seis a doze meses?
Todos os terceiros molares que tenham possibilidade de causar problemas nos próximos dois anos foram extraídos?
Qualquer molar não irrompido deve mostrar alinhamento e espaço adequados para irromper livre de impacto distal ou
provavelmente não irromperá.
Foram resolvidos todos os problemas de deterioração dentária ou infecção gengival?
Sim Não
Todo o tratamento ortodôntico foi concluído?
Essa pessoa está praticando hábitos apropriados de higiene bucal, incluindo escovar os dentes e usar o fio dental?
Sim Não
Uma vez que essa pessoa pode não ter acesso a serviços odontológicos profissionais (incluindo exames e limpezas)
Sim Não
por 18 a 24 meses, você acredita que ele ou ela estará livre de problemas dentários por este período se a higiene
bucal adequada for praticada?
Comentários:
Assinatura do dentista (Preencha todos os serviços odontológicos antes de Nome do dentista Data de preenchimento ou da avaliação
assinar este formulário)

Endereço do consultório dentário Cidade Estado ou província
País Código de Endereçamento Postal Distrito (se houver)
Telefone comercial (com código de área) Endereço de e-mail (se disponível)

Informações Pessoais sobre Seguro do Candidato a Missionário
João A. Conduanhe
Av. 24 de Julho
S 19º49.114' E034º51.564'
Munhava, Beira
Sofala
Mozambique
16 mar 2004 (20)
Como será pago o seu plano de saúde? (Escolha uma opção.)
Plano de saúde particular
Plano de saúde do governo ou plano de saúde nacional
Pagamento direto individual
Autorização para Divulgação de Informações- Missionário Jovem
Autorizo qualquer médico, profissional da área de saúde, hospital, clínica, outro provedor de saúde ou seguradora a divulgar para A Igreja de Jesus Cristo dos Santos
dos Últimos Dias ou seus representantes e entidades afiliadas todas as informações e registros relativos a qualquer alegação, condição física ou mental, tratamento ou
histórico médico e a avaliação dos mesmos.
Entendo que se eu ficar doente ou me ferir durante minha missão, a Igreja fornecerá o pagamento inicial para minhas despesas médicas, exceto para condições
pré-existentes, mas o pagamento pela Igreja não se destina a substituir meu seguro pessoal.
Autorizo, por meio deste, A Igreja de Jesus Cristo dos Santos dos Últimos Dias a coletar, processar e transferir para outros países para propósitos da Igreja os meus
dados pessoais, inclusive dados sigilosos, de acordo com a Norma de Privacidade de Dados da Igreja.
Autorização para Recebimento de Reembolso dos Provedores - Pais de Missionário Jovem
Eu, abaixo assinado, autorizo e solicito que A Igreja de Jesus Cristo dos Santos dos Últimos Dias receba o reembolso dos valores pagos a provedores de atendimento
médico, sendo que esses valores são obrigação primária das companhias de planos de saúde acima citadas, e autorizo a Igreja a tomar todas as medidas necessárias
para receber os valores mencionados.
Assinatura do pai ou responsável Data

Solicitação de Ajuda Financeira Suplementar para Missionário de Tempo
Integral
João A. Conduanhe
Av. 24 de Julho
S 19º49.114' E034º51.564'
Munhava, Beira
Sofala
Mozambique
16 mar 2004 (20)
Instruções: Para países em que o auxílio financeiro complementar do Fundo Missionário Geral for autorizado (somente para
missionários solteiros de tempo integral)
Um princípio importante do trabalho missionário é o sacrifício. Para solicitar fundos adicionais, o bispo ou presidente do ramo
O missionário e sua família devem pagar todas as despesas deve:
da missão. Se houver necessidade de ajuda, os quóruns
locais, alas, ramos ou estacas devem providenciá-la. 1. Preencha este formulário com ajuda da família do
missionário em perspectiva. O formulário deve ser assinado
Somente pode ser solicitado auxílio financeiro ao Fundo pelo missionário em perspectiva, um dos pais, o bispo ou
Missionário Geral depois que a família e as organizações presidente do ramo e o presidente da estaca ou missão.
locais da Igreja tiverem provido tudo o que puderem.
2. Envie o formulário ao bispo ou presidente do ramo.
Todo missionário que solicitar ajuda do Fundo
Missionário Geral deve ter alguns fundos comprometidos
de recursos locais.
Candidato
Nome (nome do meio) Sobrenome (sufixo)
Albino Bernardo Lacuna Esperado
Estou ciente de que farei o pagamento do valor Estou ciente de que farei o pagamento do valor Estou ciente de que farei o pagamento do valor Estou ciente de
do compromisso no início de meu serviço do compromisso no início de meu serviço do compromisso no início de meu serviço que farei o
missionário conforme solicitado pela Presidência missionário conforme solicitado pela Presidência missionário conforme solicitado pela Presidênciapagamento do
da Área. da Área. da Área. valor do
compromisso no
início de meu
serviço
missionário
conforme
solicitado pela
Presidência da
Área.
Endereço residencial Cidade Estado ou província Código de Endereçamento
Postal
Sustento Financeiro Disponível Aliste os fundos disponíveis por mês de cada uma das seguintes fontes
Valor mensal (use moeda corrente)
Recursos próprios (por mês)
Família (por mês)
Outros (por mês)
Total a ser pago por mês
Depois que os compromissos acima tiverem sido assumidos, os fundos devem ser enviados para o escritório administrativo a cada
mês.
Explicação

Acordo de Privacidade
João A. Conduanhe
Av. 24 de Julho
S 19º49.114' E034º51.564'
Munhava, Beira
Sofala
Mozambique
16 mar 2004 (20)
Autorizações, Notificações e Liberação de Informações

Autorizo, por meio deste, A Igreja de Jesus Cristo dos Santos dos Últimos Dias, seus oficiais, líderes, funcionários, entidades
afiliadas e seus departamentos, inclusive (quando aplicável) meu casal de líderes de missão, meus líderes locais do sacerdócio,
tais como: o bispo e o presidente de estaca, junto com os secretários e os líderes ou coordenadores da missão de serviço que
possam auxiliar meus líderes locais do sacerdócio (coletivamente a “Igreja”), a processar meus dados pessoais e confidenciais para
propósitos relacionados ao serviço missionário na Igreja, de acordo com a Norma de Privacidade de Dados da Igrejae esses
Acordos de Privacidade. (Meu casal de líderes de missão refere-se ao presidente da missão e esposa, presidente do local histórico
e esposa, presidente do templo e esposa e/ou diretor do centro de visitantes e esposa que me supervisionam, dependendo de
minha designação de missão.).
Esta autorização inclui os seguintes entendimentos e consentimentos:
1. A Igreja terá acesso às minhas informações pessoais e confidenciais, incluindo dados confidenciais relacionados à minha
origem étnica, crenças religiosas, saúde física e mental, qualquer histórico criminal com o propósito de avaliar minha
recomendação para missionário, determinar minha designação missionária, se minha solicitação for aceita, supervisionar
minha missão e agir em casos de emergência ou outras circunstâncias que possam afetar meu serviço missionário. Estou
ciente de que a Igreja pode processar minhas informações pessoais e delicadas a meu respeito para esses propósitos.
2. Informei meus pais e/ou responsáveis que incluirei alguns dados pessoais deles para me candidatar a missionário.
3. Meu Bispo e meu Presidente de Estaca (ou Presidente de Ramo, Presidente de Distrito e Presidente de Missão, conforme o
caso) farão avaliações de minhas qualificações para servir como missionário. Concordo que essas avaliações estão
relacionadas com a determinação de minha dignidade e capacidade para servir como missionário. Entendo que essas
avaliações são estritamente confidenciais, e abro mão de qualquer direito de acesso a essas avaliações.
4. O fornecimento de meus dados pessoais é necessário para a Igreja processar minha recomendação missionária.
5. Autorizo a transferência de meus dados pessoais, incluindo minhas informações confidenciais a respeito de minha origem
étnica, crenças religiosas, saúde física e emocional e antecedentes criminais para a sede da Igreja no Estado de Utah,
Estados Unidos da América, e para outros países com leis de proteção de dados menos rigorosas do que as do país em
que resido. Entendo e reconheço que a transferência dessas informações é necessária para a Igreja avaliar minha
recomendação para servir à Igreja como missionário.
6. Com exceção das avaliações dos líderes eclesiásticos, posso acessar, por meio de solicitação por escrito, os dados
pessoais que forneci relacionados à candidatura deste missionário e posso corrigir quaisquer dados incorretos.
7. Entendo que a Igreja pode me filmar ou gravar no contexto do meu serviço missionário. A Igreja também pode ter acesso a
minhas imagens e meus vídeos que publico nas redes sociais ou em outros sites ou aplicativos públicos enquanto eu servir
como missionário. Autorizo a Igreja a gravar ou copiar meu nome, voz, imagem, semelhança e desempenho no contexto do
meu serviço missionário, e a usar tais gravações e cópias de qualquer maneira e para qualquer propósito relacionado às
atividades missionárias da Igreja (inclusive reproduzir, distribuir, publicar, adaptar, editar, exibir, traduzir, resumir, criar
trabalhos derivados e sublicenciar). Renuncio a qualquer direito de inspecionar, aprovar ou ser pago por tal gravação e uso.
8. Se eu dirigir ou for um passageiro em um veículo da Igreja, autorizo a Igreja a registrar dados telemáticos, como: quem está
viajando, localização, movimentos, velocidade, tempo ocioso, duração das paradas, quilometragem dirigida, uso de
combustível, manutenção, uso do cinto de segurança, aceleração, desaceleração, partidas rápidas, curvas fechadas e
acidentes. Alguns veículos também podem gravar vídeos. Esses dados podem ser usados como parte do Programa de
Responsabilidade do Motorista da Igreja para promover a segurança, responder a incidentes e proteger os veículos, os
ocupantes e outros. Política de rastreamento de telemática para veículos pertencentes à igreja
9. Autorizo a Igreja a compartilhar informações sobre meu serviço missionário a seu critério, com organizações
governamentais ou similares, para fins de estatísticas limitadas ou para a realização de relatórios. Autorizo também a Igreja
a atestar minhas designações de missão e datas de serviço quando contatado por terceiros para confirmação de emprego
pós-missão, como quando o governo ou um empregador privado pede para comprovar quando/onde servi como parte de
uma verificação de antecedentes.
10. Se eu for chamado para missão de serviço, autorizo a Igreja a compartilhar meus dados pessoais e confidenciais (inclusive

10.
minhas informações para contato, informações relativas à minha saúde e capacidades física e emocional, e informações
sobre o desempenho do meu serviço missionário) com instituições de caridade ou organizações cívicas para onde eu for
designado como voluntário, quando razoavelmente necessários, com o propósito de coordenar e administrar meu serviço
missionário.
11. Após o término de minha missão, minhas informações gerais de contato podem ser incluídas em um diretório de
missionários retornados acessível a meu(s) casal(is) de ex-líderes de missão com o propósito de nos manter conectados.
Entendo que posso desativar ou limitar a maneira como minhas informações de contato são compartilhadas, modificando
minhas preferências de perfil conforme descrito na Norma de Privacidade de Dados da Igreja.
12. Entendo que, embora a Igreja se esforce para proteger a confidencialidade de meus dados, quando autorizo que meus
dados sejam compartilhados de acordo com estes Acordos de Privacidade, os dados podem ser compartilhados por
telefone, e-mail, mensagem de texto ou outros meios que eventualmente podem ser interceptados ou lidos por terceiros.
13. A Igreja reterá meus dados pessoais durante minha missão. Apesar de alguns dados serem destruídos após a conclusão de
minha missão, outros dados podem ser retidos por tempo indefinido como parte dos registros históricos e de outros registros
da Igreja. Alguns dados (como informações telemáticas do veículo) serão tornados anônimos depois que meus dados
pessoais não forem mais necessários. Autorizo a Igreja a usar e proteger meus dados com discrição.
14. Caso eu tenha perguntas concernentes à proteção e segurança de meus dados pessoais processados pela Igreja, fui
avisado de que posso transmitir minhas perguntas ao representante da Igreja para privacidade de dados pelo e-mail
dataprivacyofficer@churchofjesuschrist.org..
Fundos Missionários
Estou ciente de que todas as doações para os fundos missionários da Igreja se tornam propriedade da Igreja para serem usados a
critério próprio da Igreja em seu programa missionário, e não serão devolvidas.
Aparelhos Eletrônicos
A Igreja permite o uso de tecnologia para me ajudar a cumprir meu propósito missionário. A Igreja pode me fornecer um dispositivo
móvel ou solicitar que eu compre um aprovado pela Igreja. Mas, independentemente da propriedade, reconheço que o uso da
tecnologia é um privilégio que pode ser cancelado. Afirmo que usarei a tecnologia apenas de maneira que seja coerente com meu
chamado missionário e em nada que seja obsceno, difamatório, ilegal ou discriminatório ou que desrespeite os direitos dos outros.
Entendo que como missionário talvez eu tenha acesso a informações pessoais e confidenciais de outras pessoas, incluindo não
membros e membros da Igreja. Concordo em manter sigilo sobre todas as informações pessoais contidas em sistemas e
dispositivos que eu tenha acesso e me comprometo a não as compartilhar com quem não seja autorizado.
Para assegurar que estou usando o dispositivo apropriadamente, permito que a Igreja inspecione e monitore o uso que estou
fazendo a qualquer momento. Isso pode incluir: (1) controlar o movimento e a localização do dispositivo que me foi fornecido; (2)
monitorar minhas comunicações, pesquisas na internet ou downloads; (3) apagar remotamente todos os dados do dispositivo; ou
(4) bloquear o dispositivo para impedir o acesso de quaisquer pessoas não autorizadas. Entendo que, quando um dispositivo é
formatado, todos os dados que não tiverem um backup serão excluídos permanentemente. Não tenho qualquer expectativa de
privacidade ao usar computadores e dispositivos como missionário. Vou obedecer a todas as normas e instruções sobre o uso da
tecnologia, incluindo o uso de precauções de segurança, tais como senhas e criptografia. Concordo em relatar imediatamente à
Igreja o roubo ou a perda de algum dispositivo, instalar e usar somente aplicativos e softwares autorizados e cumprir os termos de
qualquer acordo de licença sob os quais a Igreja esteja sujeita.
Declaração de plano de saúde, acidentes e despesas médicas

O Manual de Instruções da Igreja para presidentes de estaca e bispos explica que todos os missionários são enfaticamente
incentivados a manter um plano de saúde vigente durante a missão. Para os missionários de proselitismo, a manutenção da
cobertura de seguro existente preserva os fundos da Igreja e evita que os missionários tenham o trabalho de comprovar seu direito
à cobertura do seguro ou plano de saúde depois da missão. A manutenção da cobertura garante a proteção para problemas
crônicos ou congênitos preexistentes e às necessidades médicas depois da missão. Para os missionários de serviço, a
manutenção de coberturas médicas, automotivas e de acidentes em geral ajuda o missionário a se planejar para o inesperado, já
que os missionários chamados para missão de serviço são os únicos responsáveis por todas as suas despesas médicas e com
acidentes durante a missão.
Declaração de reconhecimento:
Entendo que, se eu for chamado para uma missão de serviço, sou o único responsável por todas as minhas despesas médicas,
odontológicas e com acidentes.
Para missionários de proselitismo, entendo que, se eu ficar doente ou me acidentar durante a missão, a Igreja pode fazer
pagamentos iniciais das despesas médicas, exceto para condições preexistentes. Os pagamentos nos Estados Unidos serão
realizados pelo Departamento Médico Missionário, da Deseret Mutual Benefit Administrators (DMBA), uma entidade sem fins
lucrativos filiada à Igreja. Os pagamentos fora dos Estados Unidos serão realizados pela Aetna International e sua rede de
parceiros.
Esses pagamentos serão realizados utilizando-se os fundos gerais da Igreja e serão de natureza espontânea e voluntária. Os
pagamentos não são feitos por uma apólice de seguro da Igreja e não visam substituir meu seguro saúde.

Da mesma maneira, se eu me envolver em um acidente enquanto estiver dirigindo um veículo da Igreja, para o qual a Igreja tem
seguro, mas os danos atribuídos a mim excederem os limites de cobertura, a Igreja pode buscar contribuição de qualquer apólice
de seguro de acidente pessoal ou familiar disponível para mim, incluindo, mas não se limitando às apólices de automóvel, de
proprietário residencial ou de acidentes em geral.
Em qualquer caso, entendo que os pedidos de ressarcimento serão feitos à minha seguradora. Concordo em apoiar todo
tratamento de saúde (inclusive auxiliando nos procedimentos de ressarcimento e reembolso) caso a Igreja faça o pagamento inicial
das despesas médicas. Concordo em apoiar os esforços do Departamento Médico Missionário na coordenação do tratamento
diretamente com meus pais (quando autorizados para divulgação), provedores de atendimento médico e meu plano de saúde.
Estou ciente de que, caso venha a me envolver em um acidente, a Igreja nem incentiva nem desencoraja uma ação legal de
possíveis responsáveis ou terceiros. Concordo em reembolsar para a Igreja as despesas pagas em meu benefício, caso um acordo
seja estabelecido ou quando a parte responsável fizer os pagamentos.
Estou ciente de que os Estados Unidos e outros governos promulgaram leis e regulamentações de saúde que exigem que a Igreja
colete meu Seguro Social ou outro(s) número(s) de identificação nacional e que esses números podem ser compartilhados antes
que a cobertura de saúde seja fornecida em algumas jurisdições e/ou para cumprir com as exigências legais dos relatórios.
Autorizo a Igreja a coletar essas informações e compartilhá-las apenas conforme o necessário para satisfazer os propósitos acima
e entendo que a Igreja vai, caso contrário, manter tais informações privadas e seguras.
Aceito Não aceito

16 mar 2004 (20)
Notificação de Privacidade Médica

Os missionários de serviço são responsáveis pelos cuidados com sua própria saúde e por todas as despesas do plano de saúde e
odontológico. Esta “Notificação de privacidade médica” será aplicável somente se eu for chamado para servir missão de
proselitismo. Para obter mais informações sobre como a Igreja protege as informações de saúde dos missionários de serviço,
consulte a Política global de privacidade de dados da Igreja.
O Deseret Mutual Benefit Administrators (DMBA), por meio de seu Departamento Médico Missionário, ajuda a coordenar e
administrar os cuidados de saúde dos missionários de proselitismo. O DMBA é uma entidade filiada à Igreja, que foi designada pelo
Departamento Missionário da Igreja. O governo dos Estados Unidos adotou leis e regulamentações referentes à privacidade que o
DMBA deve cumprir. Uma das exigências é a de fornecer-lhe uma Notificação de práticas de privacidade explicando como seus
dados de saúde serão usados e divulgados.
1. Compreender Seu Registro/Dados de Saúde

Toda vez que você for atendido em um hospital, consultar um médico ou outro serviço de assistência médica, será feito um registro.
Geralmente, esse registro contém seus sintomas, avaliações e resultados de exames, diagnósticos, tratamento e um plano para
futuros cuidados ou tratamentos. Também pode conter correspondências e outros documentos administrativos.
Dados sigilosos de saúde (ou “DSS”) são quaisquer informações pessoais identificadoras que ao serem vinculadas a certos dados
de saúde possam ser utilizadas para identificar um indivíduo. Essa informação pode ser armazenada ou transmitida de alguma
forma (por exemplo: papel, eletrônico, verbal, etc.). Todas essas informações são geralmente encaminhadas para seus registros de
saúde ou médicos e servem como:
Base para planejamento de seu tratamento

Meio de comunicação entre diversos profissionais de saúde envolvidos no seu tratamento
Documento legal que descreve o tratamento que você recebeu
Meio pelo qual você ou um responsável financeiro possa verificar se os serviços cobrados foram realmente efetuados
Instrumento para educação de profissionais de saúde
Fonte de dados para pesquisas médicas
Fonte de informações para funcionários da saúde pública encarregados de melhorar a saúde do país
Instrumento para acessar e monitorar o tratamento de saúde oferecido e os resultados alcançados
2. Seus Direitos à Informação de Saúde

Com relação a essa parte de seu prontuário médico mantido pela Deseret Mutual, você tem o direito de:
Inspecionar e obter uma cópia de seu prontuário médico

Corrigir seu registro médico
Solicitar restrição de determinados usos e divulgação de seus DSS
Obter um relatório da divulgação de seus dados de saúde (para outros propósitos além de tratamento, pagamento e transações referentes a cuidados
médicos).
Solicitar notificação de seus DSS por meios alternativos ou em locais alternativos
Revogar sua autorização para utilizar ou divulgar dados de saúde, exceto àquelas ações já realizadas
3. Nossas Responsabilidades
A Deseret Mutual fica obrigada a:
Manter a privacidade de seus DSS

Notificar sobre nossos deveres legais e práticas de privacidade referentes às informações que coletamos e mantemos a seu
respeito
Cumprir os termos dessa notificação
Notificar quando não pudermos concordar com uma restrição solicitada
Atender pedidos razoáveis que você possa ter de comunicar informações de saúde por meios alternativos ou em locais
alternativos
Não usar e nem divulgar seus DSS sem sua autorização, exceto para tratamento, pagamento ou transações de atendimento
médico, ou quando exigido por lei.
Reservamo-nos o direito de mudar nossas práticas e fazer novas disposições eficazes para todos os DSS que mantemos. Neste
caso você será notificado por escrito sobre as mudanças.
4. Para Mais Informações ou para Relatar um Problema

Dúvidas ou informações adicionais: favor contatar o Escritório do Deseret Mutual's Compliance pelo telefone (1-801-578-5600 ou
1-800-777-3622), por carta (PO Box 45730, Salt Lake City, UT 84145) ou por fax (1-801-578-5906).
Se achar que seus direitos de privacidade foram violados, você pode registrar uma reclamação junto ao Escritório do Deseret

Mutual Compliance ou ao Departamento de Saúde e Serviços Humanitários dos Estados Unidos, Escritório de Direitos Civis (OCR).
As reclamações devem ser por escrito e podem ser apresentadas por correspondência ou correio eletrônico. O OCR proverá outras
informações em seu site sobre como apresentar uma reclamação (www.hhs.gov/ocr/hipaa/). Saiba que não haverá qualquer tipo de
retaliação por apresentar uma reclamação.
5. Usos ou Divulgações para Tratamento, Pagamento e Operações de Assistência Médica
Tratamento, Pagamento e Operações de Saúde: podemos usar seus DSS para tratamento, pagamento e operações de assistência médica. Por exemplo:
informações sobre o tratamento realizado por uma enfermeira, médico ou outro profissional da equipe de saúde serão registradas em seu prontuário e usadas
para determinar o curso do tratamento que deve funcionar melhor para você. Para pagamento, uma conta pode ser enviada a você ou a um responsável
financeiro. Para as operações de assistência médica, podemos usar suas informações para pesquisar meios de melhorar a utilização ou reduzir os custos de
assistência médica.
6. Usos ou Divulgações Permitidos ou Exigidos pela Lei
Administração de Alimentos e Medicamentos dos Estados Unidos (FDA): podemos divulgar a FDA dados sigilosos de saúde sobre efeitos adversos
relacionados a alimentos, suplementos, produtos e produtos com defeito, ou supervisão de pós-venda para permitir o recall (retirada) de produtos, reparos ou
substituições.
Saúde Pública: conforme exigido por lei, podemos divulgar seus DSS a autoridades oficiais de saúde encarregadas de prevenir ou controlar doenças, lesões
ou deficiências.
Instituições Correcionais: se for detento de uma instituição correcional, podemos divulgar para a instituição ou seus agentes seus DSS necessários para a sua
saúde e a saúde e segurança dos outros.
Aplicação da Lei ou Ações Judiciais: podemos divulgar certos DSS para fins de aplicação da lei ou como resposta a intimação judicial.

16 mar 2004 (20)
Autorização para usar ou divulgar informações sigilosas de saúde
Independentemente de ser chamado para uma missão de serviço ou de proselitismo, autorizo o uso e a
divulgação de minhas informações sigilosas de saúde. No entanto, as categorias de pessoas que podem receber
minhas informações variam dependendo da minha designação, conforme indicado abaixo. Os missionários de
serviço são responsáveis pelos cuidados com sua própria saúde e por todos os seguros e despesas de saúde e
tratamentos odontológicos.
Nome da pessoa cujas informações serão liberadas:

Nome: Albino Bernardo Lacuna
Data de Nascimento: 16 mar 2004
Quem pode liberar as informações:
1. A Igreja e suas entidades afiliadas, inclusive os Serviços Familiares de A Igreja de Jesus Cristo dos Santos dos
Últimos Dias (Serviços Familiares) e, se eu for chamado para servir uma missão de proselitismo, Deseret Mutual
Benefit Administrators (DMBA) e associados de negócios do DMBA.
2. Todo e qualquer outro provedor e/ou estabelecimento de saúde (inclusive profissionais de saúde mental) que me
tratou antes ou depois desta autorização.
Quem pode receber os dados:
1. Representantes e funcionários do Departamento Missionário ou da Divisão de Gerenciamento de Risco de A Igreja

de Jesus Cristo dos Santos dos Últimos Dias.
2. Autoridades gerais de A Igreja de Jesus Cristo dos Santos dos Últimos Dias
3. Os líderes do sacerdócio da minha ala de origem (tais como o bispo e o presidente da estaca) e os secretários que
possam auxiliar meus líderes locais do sacerdócio (tais como secretários da ala e da estaca).
4. Meu presidente de missão e sua esposa (para missionários de proselitismo). Isso inclui meu presidente de missão,
presidente do local histórico, presidente do templo ou diretor do centro de visitantes e cônjuge, dependendo de
minha designação
5. Pessoas que servem no conselho de saúde da missão (para missionários de proselitismo)
6. DMBA, inclusive o Departamento Médico Missionário (para missionários de proselitismo)
7. Funcionários do centro de treinamento missionário (para missionários de proselitismo)
8. Provedores de saúde que me oferecem tratamento em conexão com meu serviço missionário, inclusive os
Serviços Familiares ou os funcionários do centro de saúde dos estudantes da BYU
9. Representantes e funcionários do Departamento de Recursos Humanos de A Igreja de Jesus Cristo dos Santos
dos Últimos Dias (para missionários de serviço)
10. Líderes e coordenadores da missão de serviço (para missionários de serviço)
11. Na medida do que for razoavelmente necessário para administrar meu serviço missionário, instituições de
caridade ou organizações cívicas para as quais eu for designado (para missionários de serviço)
As pessoas relacionadas abaixo terão acesso a suas informações

Informações Pessoais de Informações sobre
Nome Relacionamento Data de Nascimento
Saúde Psicoterapia
A Informação a Ser Liberada:

Informações protegidas sobre minha saúde pessoal (ISS). As ISS são informações identificáveis individualmente sobre o passado, presente ou futuro da saúde física ou
mental de uma pessoa, que são mantidas ou transmitidas por um prestador de serviços médicos ou plano de saúde. As ISS incluem, mas não são limitadas a: registros
médicos, sintomas, diagnósticos, tratamentos, prognósticos, resultados de exames laboratoriais, medicamentos e informações sobre seguros, reclamações e

pagamentos.
O Propósito de Liberar a Informação:

Para a avaliação geral da minha saúde e aptidão física para servir como missionário, para coordenar e administrar minhas designações missionárias, e se eu for
chamado para missão de proselitismo, para a administração dos meus cuidados de saúde enquanto servir como missionário de A Igreja de Jesus Cristo dos Santos dos
Últimos Dias.
Data do Vencimento:
Essa autorização é válida a partir da data de assinatura até um ano depois que eu for desobrigado da missão, a menos que seja cancelada por escrito antes dessa data.
Posso cancelar essa autorização escrevendo ao DMBA, aos cuidados do: Missionary Medical Department, P.O. Box 45730, Salt Lake City, Utah 84145 (para
missionários de proselitismo) ou para o Encarregado da Confidencialidade dos Dados da Igreja no e-mail dataprivacyofficer@ChurchofJesusChrist.org (para missionários
de serviço). O cancelamento se torna efetivo apenas depois do recebimento pelo DMBA ou pelo Encarregado da Confidencialidade dos Dados da Igreja e não se aplica
ao uso e/ou divulgação de ISS que ocorram antes que o cancelamento por escrito seja recebido.
Assinatura:
Declaro que as informações acima são verdadeiras e completas. Tenho o direito de receber uma cópia desta autorização. Posso cancelar essa autorização por escrito
ao Deseret Mutual Benefit Administrators, aos cuidados do: Missionary Medical Division, PO Box 45730, Salt Lake City, UT 84145-0730. O cancelamento será válido
somente para atos futuros e não será válido para qualquer ação anterior ao recebimento do meu cancelamento. Qualquer informação usada ou divulgada de acordo com
esta autorização pode estar sujeita a outra divulgação e pode, portanto, não mais ser protegida pelos regulamentos referentes à privacidade.
Se eu for chamado para servir missão de proselitismo, meus tratamentos, pagamentos, inscrições ou aprovações para cuidados médicos aplicáveis não serão
condicionados ao fornecimento desta autorização, a não ser que seja permitido pela lei aplicável. Entretanto, compreendo e concordo que minha recusa em assinar esta
autorização ou se eu a cancelar pode afetar minha aprovação para servir ou continuar servindo como missionário de A Igreja de Jesus Cristo dos Santos dos Últimos
Dias.
Aceito Não aceito

Assinatura do candidato Data

16 mar 2004 (20)
Autorização para Uso e Liberação das Observações sobre Psicoterapia

Nome da pessoa cujas informações serão liberadas:
Nome: Albino Bernardo Lacuna
Data de Nascimento: 16 mar 2004
Quem pode liberar as informações:
1. A Igreja e suas entidades afiliadas, inclusive os Serviços Familiares de A Igreja de Jesus Cristo dos Santos dos
Últimos Dias (Serviços Familiares) e, se eu for chamado para servir uma missão de proselitismo, Deseret Mutual
Benefit Administrators (DMBA) e associados de negócios do DMBA.
2. Todo e qualquer outro provedor e/ou estabelecimento de saúde (inclusive profissionais de saúde mental) que me
tratou antes ou depois desta autorização.
Quem pode receber os dados:
1. Representantes e funcionários do Departamento Missionário ou da Divisão de Gerenciamento de Risco de A Igreja

de Jesus Cristo dos Santos dos Últimos Dias.
2. Autoridades gerais de A Igreja de Jesus Cristo dos Santos dos Últimos Dias
3. Os líderes do sacerdócio da minha ala de origem (tais como o bispo e o presidente da estaca) e os secretários que
possam auxiliar meus líderes locais do sacerdócio (tais como secretários da ala e da estaca).
4. Meu presidente de missão e sua esposa (para missionários de proselitismo). Isso inclui meu presidente de missão,
presidente do local histórico, presidente do templo ou diretor do centro de visitantes e cônjuge, dependendo de
minha designação
5. Pessoas que servem no conselho de saúde da missão (para missionários de proselitismo)
6. DMBA, inclusive o Departamento Médico Missionário (para missionários de proselitismo)
7. Funcionários do centro de treinamento missionário (para missionários de proselitismo)
8. Provedores de saúde que me oferecem tratamento em conexão com meu serviço missionário, inclusive os
Serviços Familiares ou os funcionários do centro de saúde dos estudantes da BYU
9. Representantes e funcionários do Departamento de Recursos Humanos de A Igreja de Jesus Cristo dos Santos
dos Últimos Dias (para missionários de serviço)
10. Líderes e coordenadores da missão de serviço (para missionários de serviço)
11. Na medida do que for razoavelmente necessário para administrar meu serviço missionário, instituições de
caridade ou organizações cívicas para as quais eu for designado (para missionários de serviço)
As pessoas relacionadas abaixo também terão acesso a suas observações sobre psicoterapia
Informações Pessoais de Informações sobre
Nome Relacionamento Data de Nascimento
Saúde Psicoterapia
A Informação a Ser Liberada:

Minhas anotações de psicoterapia, inclusive observações registradas em qualquer meio por um profissional da área de saúde mental que tenha documentado ou
analisado o conteúdo das conversas durante uma sessão de aconselhamento particular, de um grupo, junta ou sessão de aconselhamento familiar e que estejam
separadas do restante do meu registro médico.
O Propósito de Liberar a Informação:

Para a avaliação geral da minha saúde e aptidão física para servir como missionário, para coordenar e administrar minhas designações missionárias, e se eu for
chamado para missão de proselitismo, para a administração dos meus cuidados de saúde enquanto servir como missionário de A Igreja de Jesus Cristo dos Santos dos
Últimos Dias.
Data do Vencimento:
Essa autorização é válida a partir da data de assinatura até um ano depois que eu for desobrigado da missão, a menos que seja cancelada por escrito antes dessa data.
Posso cancelar essa autorização escrevendo ao DMBA, aos cuidados do: Missionary Medical Department, P.O. Box 45730, Salt Lake City, Utah 84145 (para
missionários de proselitismo) ou para o Encarregado da Confidencialidade dos Dados da Igreja no e-mail dataprivacyofficer@ChurchofJesusChrist.org (para missionários

de serviço). O cancelamento se torna efetivo apenas depois do recebimento pelo DMBA ou pelo Encarregado da Confidencialidade dos Dados da Igreja e não se aplica
ao uso e/ou divulgação de ISS que ocorram antes que o cancelamento por escrito seja recebido.
Assinatura:
Declaro que as informações acima são verdadeiras e completas. Tenho o direito de receber uma cópia desta autorização. Posso cancelar essa autorização por escrito
ao Deseret Mutual Benefit Administrators, aos cuidados do: Missionary Medical Division, PO Box 45730, Salt Lake City, UT 84145-0730. O cancelamento será válido
somente para atos futuros e não será válido para qualquer ação anterior ao recebimento do meu cancelamento. Qualquer informação usada ou divulgada de acordo com
esta autorização pode estar sujeita a outra divulgação e pode, portanto, não mais ser protegida pelos regulamentos referentes à privacidade.
Se eu for chamado para servir missão de proselitismo, meus tratamentos, pagamentos, inscrições ou aprovações para cuidados médicos aplicáveis não serão
condicionados ao fornecimento desta autorização, a não ser que seja permitido pela lei aplicável. Entretanto, compreendo e concordo que minha recusa em assinar esta
autorização ou se eu a cancelar pode afetar minha aprovação para servir ou continuar servindo como missionário de A Igreja de Jesus Cristo dos Santos dos Últimos
Dias.
Aceito Não aceito

Assinatura do candidato Data

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16 mar 2004 (20)

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Digite o nome do bispo ou presidente de ramo anterior do candidato.

Avalie a capacidade de liderança do candidato a missionário.

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Imprimir nome Nome da unidade Número da Unidade

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Atual Anterior Nunca 7. Fibrose cística

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Atual Anterior Nunca 10. Varizes ou tromboflebite

Atual Anterior Nunca 13. Hérnia rota ou varicocele

Atual Anterior Nunca 14. Diabetes tipo 1 (deficiência de insulina)

Atual Anterior Nunca 15. Diabetes tipo 2 (resistência à insulina)

Atual Anterior Nunca 16. Transplante de órgão

Atual Anterior Nunca 17. Ataques de hipoglicemia

19. Problemas renais ou urológicos

Atual Anterior Nunca 19.1 Insuficiência ou doença renal

Atual Anterior Nunca 19.2 Cálculo renal

Atual Anterior Nunca 19.3 Enurese noturna

Atual Anterior Nunca 20. Doenças sexualmente transmissíveis

Atual Anterior Nunca 22. Acne que exige tratamento

Atual Anterior Nunca 23. Sensibilidade à luz do sol

Atual Anterior Nunca 24. Tatuagens

Atual Anterior Nunca 28.1 Enxaqueca

Atual Anterior Nunca 28.2Dor de cabeça de origem tensional ou de outras origens

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Atual Anterior Nunca 32. Síndrome da fadiga crônica ou fibromialgia

Atual Anterior Nunca 33. Insônia, distúrbios do sono ou sonambulismo